【正文】 中填寫(xiě)相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。1附表54 管理人員指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級(jí)管理人員，財(cái)會(huì)人員除外。1附表54 康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。1附表55 普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫(xiě)。1附表56 凡是在94年9月1日以前開(kāi)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要填寫(xiě)此項(xiàng)，在94年9月1日以后申請(qǐng)新開(kāi)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可不填寫(xiě)。1附表56 出院者平均住院日計(jì)算公式：出院者占用總床數(shù)日數(shù) 出院人數(shù)1附表56平均每一門(mén)診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年門(mén)診診療人次總數(shù) 門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門(mén)診收入。1附表56平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù) 住院醫(yī)療費(fèi)用包括：住院費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查治療費(fèi)等住院收入。1附表56 出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）2附表52醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況出院者平均住院日醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng) 開(kāi)業(yè)日期年月 登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處（）主管單位名稱(chēng)服務(wù)對(duì)象（1）社會(huì)（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會(huì)+境外人員（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址 電話 傳真 郵政編碼□□□□□□ 法定代表人 姓名 出生年月 性別 □男 □女 主 要 負(fù) 職務(wù) 最高學(xué)歷 責(zé) 人 專(zhuān)業(yè) 職稱(chēng)占地 建筑 建筑面積中 222面積 M 面積 M 業(yè)務(wù)用房面積 M 資金總計(jì) 萬(wàn)元 固定資金 萬(wàn)元 流動(dòng)資金 萬(wàn)元 服務(wù)方式 □門(mén)診 □急診 □住院 □家庭病床 □巡診 □其他 床位數(shù) 牙科診椅數(shù) 備注 3 屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他 附表531 醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表 請(qǐng)?jiān)凇踔袆潯啊拧?代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 □ □ 小兒心臟病專(zhuān)業(yè) □□小兒腎病專(zhuān)業(yè) □ 小兒血液病專(zhuān)業(yè) □ □ 小兒神經(jīng)病學(xué)專(zhuān)業(yè) □ □ 小兒內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè) □ □ 小兒遺傳病專(zhuān)業(yè) □ □小兒免疫專(zhuān)業(yè) □ □ 其他 □ □ □ □ □小兒普通外科專(zhuān)業(yè) □□小兒骨科專(zhuān)業(yè) □ □小兒泌尿外科專(zhuān)業(yè) □ □ 小兒胸心外科專(zhuān)業(yè) □ □小兒神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè)□ 其他 □ □ □ □ □ 兒童生長(zhǎng)發(fā)育專(zhuān)業(yè) □ □兒童營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè) □ □兒童心理衛(wèi)生專(zhuān)業(yè) □ □兒童五官保健專(zhuān)業(yè) □ □ 兒童康復(fù)專(zhuān)業(yè) □ □ 其他 □ □ □ □ □□ □ 耳科專(zhuān)業(yè) □ □ 鼻科專(zhuān)業(yè) □ □ 咽喉科專(zhuān)業(yè) □□ □ □ 口腔內(nèi)科專(zhuān)業(yè) □ □口腔頜面外科專(zhuān)業(yè) □ □ 正畸專(zhuān)業(yè) □ □口腔科修復(fù)專(zhuān)業(yè) □ □ 口腔預(yù)防保健專(zhuān)業(yè) □ □ 其他 □ □ □ □ 皮膚病專(zhuān)業(yè) □ □ 性傳播疾病專(zhuān)業(yè) □ □其他 □ □ □ □ 4附表532 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 □ □ □ □ □ □ □X線診斷專(zhuān)業(yè) □ □CT診斷專(zhuān)業(yè) □ 業(yè) □其他 □ □磁共振成像診斷專(zhuān)業(yè) □ □核醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè) □ □ □腦電及腦血流圖診斷專(zhuān)業(yè) □ □神經(jīng)肌肉電圖專(zhuān)業(yè) □ □介入放射學(xué)專(zhuān)業(yè) □ □ 放射治療專(zhuān)業(yè) □ □ 其他 □□ □ □ □ 內(nèi)科專(zhuān)業(yè) □ □ 外科專(zhuān)業(yè) □ 婦產(chǎn)科專(zhuān)業(yè) □ □ 兒科專(zhuān)業(yè) □ □皮膚科專(zhuān)業(yè) □ □ 眼科專(zhuān)業(yè) □ □耳鼻咽喉科專(zhuān)業(yè) □ □口腔科專(zhuān)業(yè) □ □腫瘤科專(zhuān)業(yè)□骨傷科專(zhuān)業(yè) □ 肛腸科專(zhuān)業(yè) □ □ 老年病科專(zhuān)業(yè) □ □針炙科專(zhuān)業(yè) □ □ 推拿科專(zhuān)業(yè) □ □ 康復(fù)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè) □ □急診科專(zhuān)業(yè) □ □ 預(yù)防保健科專(zhuān)業(yè) □ □ 其他 □ □ □ 超聲診斷專(zhuān)業(yè) □ □心電診斷專(zhuān)業(yè) 維吾爾醫(yī)學(xué) □ □ 藏醫(yī)學(xué) □ 蒙醫(yī)學(xué) □ □ 彝醫(yī)學(xué) □ 傣醫(yī)學(xué) □ □ 其他 □、血液專(zhuān)業(yè) □ □ □□、血清學(xué)專(zhuān)業(yè)□ 5附表54 人員情況 職工總數(shù) 衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) 行政后勤人員數(shù) 主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師 醫(yī)士 醫(yī) 生 藥劑士主任藥劑師 副主任藥劑師 主管藥劑師 藥劑師 藥劑 人員 檢驗(yàn)士 主任檢驗(yàn)師 副主任檢驗(yàn)師 主管檢驗(yàn)師 檢驗(yàn)師 檢驗(yàn) 人員 護(hù)士 護(hù)理員 主任護(hù)師 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 護(hù)師 護(hù)理 人員 放射 技士 副主任技師 主管技師 技師 主任技師 技術(shù) 人員 工程 工程師 高級(jí)工程師 助理工程師 技術(shù)員 技術(shù) 人員 副研究員 研究員 助理研究員 實(shí)習(xí)研究員 研究 人員 教授 副教授 講師 助教 教學(xué) 人員 高級(jí)會(huì)計(jì)師 會(huì)計(jì)師 助理會(huì)計(jì)師 會(huì)計(jì)員 財(cái)務(wù) 人員 工人 管理人員 營(yíng)養(yǎng)士 營(yíng)養(yǎng)師 助產(chǎn)士 康復(fù)治療人員 村衛(wèi)生員 鄉(xiāng)村醫(yī)生 其他人員 6附表55 儀器設(shè)備情況 名 稱(chēng) 數(shù)量 名 稱(chēng) 數(shù)量（1）伽瑪?shù)叮?0）γ—照相機(jī)（2）核磁共振成像儀（11）體外循環(huán)機(jī)（MRI）（3）全身CT（12）腹腔鏡（手術(shù)用）大（4）頭部CT（13）碎石機(jī) 型 儀（5）鈷—60治療機(jī)（14）彩色多普勒成像儀 器 設(shè)（15）自動(dòng)生化分析儀（10（6）加速器 備 萬(wàn)元以上）（7）500mA X光機(jī)（16）血液透析機(jī)（8）800mA X光機(jī)（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備（9）1000mA以上X光機(jī) 普 通 設(shè) 備 注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。7附表56 上一業(yè)務(wù)工作概況出院者床位使門(mén)診診急診診入院病床位周家庭病出診人平均住用率療人次 療人次 人人次 轉(zhuǎn)次數(shù) 床（張）次 院日（%）服務(wù)量 國(guó)家撥款 業(yè)務(wù) 集資 捐款 貸款 其它 經(jīng)常性收入來(lái)專(zhuān)款 收入 撥款 源（萬(wàn)元）住院 藥品費(fèi) 檢查費(fèi) 手術(shù)費(fèi) 掛號(hào)費(fèi) 診查費(fèi) 其他 業(yè)務(wù)收入床位費(fèi) 分類(lèi)（萬(wàn)元）人員開(kāi)支 消耗品支出 維 修 其 它 藥品購(gòu)置 設(shè)備購(gòu)置 購(gòu)置 基本 獎(jiǎng)金（萬(wàn)元）工資 補(bǔ)貼平均每一門(mén)診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）□門(mén)診病人管理 □住院病人管理 □病案首頁(yè)管理 □醫(yī)療統(tǒng)計(jì) 計(jì)算機(jī) □病房醫(yī)囑管理 □藥品管理 □營(yíng)養(yǎng)膳食管理 □科研項(xiàng)目管理 應(yīng) 用 □后勤管理 □財(cái)務(wù)管理 □人事管理 □其他 8附表57 提交文件、證件和上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記提交的文件、證件 上級(jí)主管 部門(mén)簽署 意 見(jiàn) 年 月 日（公章）9 附表58 審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)、局長(zhǎng)核批 審 查 人 員 意 見(jiàn) 簽字： 年 月 日 主管領(lǐng) 導(dǎo)意見(jiàn) 簽字： 年 月 日 局 長(zhǎng) 核 批 簽字： 年 月 日 10附表59 核準(zhǔn)登記事項(xiàng) 執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)別： 名稱(chēng)： 地址： 郵編：□□□□□□ 法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式： 注冊(cè)資金（資本）： 職工人數(shù)： 服務(wù)對(duì)象： 服務(wù)方式： 22 占地面積： M建筑面積： M診療科目 床位數(shù)： 牙椅數(shù)： 其他項(xiàng)目： 核準(zhǔn)藥品種類(lèi)： 11附表510 核發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況批準(zhǔn)文號(hào)核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字：領(lǐng)證日期： 發(fā)證人簽字：發(fā)證日期： 登記文件、證件、資料歸檔情況 檔案管理人員簽字： 年 月 日 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 登記公告 刊登情況 記 錄 記錄人簽字： 年 月 日 備 注 12第五篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)需提交的材料醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)需提交的材料設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書(shū)或備案回執(zhí)；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書(shū)》；醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人任職證明；授權(quán)委托書(shū)及法定代表人、主要負(fù)責(zé)人、被委托人身份證復(fù)印件；醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房產(chǎn)權(quán)證明或者使用證明；醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑設(shè)計(jì)平面圖；醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室設(shè)置名稱(chēng)、床位開(kāi)設(shè)情況報(bào)告；驗(yàn)資報(bào)告、資產(chǎn)評(píng)估報(bào)告及出具單位、會(huì)計(jì)師事務(wù)所資質(zhì)證件復(fù)印件；醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人以及各科室負(fù)責(zé)人名錄和有關(guān)資格證書(shū)、執(zhí)業(yè)證書(shū)復(fù)印件；擬聘用醫(yī)護(hù)人員、衛(wèi)生技術(shù)人員名單及相應(yīng)的資格證書(shū)、上崗證復(fù)印件；1衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類(lèi)代碼證復(fù)印件；1醫(yī)療廢物集中處置協(xié)議；1醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度；1醫(yī)療機(jī)構(gòu)通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施、電梯等工程驗(yàn)收合格證、專(zhuān)用設(shè)施的使用許可證；1其他材料。