【正文】 道結(jié)石。3)膽道內(nèi)、外腫瘤阻塞或壓迫。4)多次膽道手術(shù)后綜合癥或有膽管損傷、狹窄引起肝內(nèi)膽管的擴(kuò)張。5)原因不明的膽絞痛。6)排泄性膽道造影或逆行胰管造影失敗或影像模糊不能確診者。7)對(duì)一些病史上有過黃疸，而現(xiàn)在已基本或完全消退，但仍懷疑其膽道有不完全梗阻者。禁忌癥：1)有出血傾向者，或凝血酶元時(shí)間低于12%者。2)對(duì)碘及造影劑過敏者。3)高熱或持續(xù)發(fā)熱38℃左右，(因膽道感染而發(fā)熱的病人則并非絕對(duì)禁 忌，但在作PTC或OTC時(shí)需考慮置管引流)。4)一般情況太差或嚴(yán)重貧血。5)心、肝、腎功能有嚴(yán)重?fù)p害者。6)極度黃疸，合并有腹水者(有少量腹水并非絕對(duì)禁忌)。7)嚴(yán)重的絞痛發(fā)作，剛停止者。8)不準(zhǔn)備和不能耐受手術(shù)者。術(shù)前準(zhǔn)備1)測(cè)定凝血時(shí)間和凝血酶元時(shí)間。2)碘過敏試驗(yàn)。3)普魯卡因過敏試驗(yàn)。4)術(shù)前兩天肌注止血?jiǎng)?，維生素K１及安絡(luò)血各10mg，一日2次。5)術(shù)前兩天使用抗菌素，(青霉素80萬U鏈霉素05g或慶大霉素8萬U)，一日兩次。6)訓(xùn)練病人暫停呼吸。7)檢查當(dāng)天禁食。8)檢查當(dāng)天灌腸。9)術(shù)前半小時(shí)肌注巴比妥鈉01g或安定10mg。造影方法：經(jīng)皮肝穿刺膽道造影的途徑可分三類，即前徑路、后徑路及側(cè)徑路，目前從側(cè)徑路使用者較多，成功率較前兩者為高?；颊咂脚P于X線診斷臺(tái)上，右側(cè)胸部常規(guī)消毒及鋪巾，取右腋中線與第8肋間交界處為穿刺點(diǎn)，取何肋間視肝臟的位置高低而定，用1%普魯卡因局部麻醉，囑病人暫停呼吸片刻，以PTC針7號(hào)腰穿針(長(zhǎng)8cm)代替，針向劍突方向水平刺入肝組織，其深度視病人的胸圍寬度而定，一般8—10cm已足夠，接上5ml注射器，邊吸邊向后退，如進(jìn)入膽管即可抽出膽液，膽液的顏色可分為深綠色、黃色、無色或稍帶血性，取少許作細(xì)菌培養(yǎng)，然后可緩慢地注入造影劑20—40ml，(25%膽影葡胺或30—38%泛影葡胺)拔除穿刺針后，在X線平臺(tái)上將病人向左移動(dòng)一周攝正位和左前斜位X線相。如未穿刺到膽管可變換穿刺點(diǎn)再穿刺，經(jīng)多次改變方向及穿刺后仍未能刺入膽管，則宜中止操作，必要時(shí)可待3—5天后再穿刺。術(shù)后處理1)術(shù)后臥床休息一天。2)術(shù)后禁食一天，可給靜脈輸液。3)繼續(xù)使用抗菌素和止血?jiǎng)?—5天。4)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏和體溫的變化。5)注意腹部情況，有無內(nèi)出血或膽汁性腹膜炎的發(fā)生。6)如內(nèi)出血或膽汁性腹膜炎發(fā)生后應(yīng)立即施行手術(shù)。2經(jīng)腹小切口開放性肝穿刺膽道造影術(shù)(OTC)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后處理及適應(yīng)癥同PTC。造影方法：患者平臥于X線檢查臺(tái)上，上腹部皮膚常規(guī)消毒、鋪巾，1%普魯卡因局部麻醉于上腹劍突下正中線作一長(zhǎng)約3cm的縱切口，切開腹白線及腹膜，顯露肝右外葉之下部，選用長(zhǎng)度為25cm，外徑15mm，內(nèi)徑1mm配有鋼絲連接針芯，(長(zhǎng)15cm)的聚氟乙烯導(dǎo)管，以30176。—45176。角度刺入肝左外葉，針刺方向應(yīng)指右肝中央?yún)^(qū)域，刺入深度10—12cm，拔出針芯接上5ml注射器，邊吸邊退，如抽得血液可退出少許，當(dāng)進(jìn)入膽管即可抽出膽液，或聚 乙烯管內(nèi)為血性膽液(色澤較血性液稍淡)，混有血液的膽汁帶有粘絲特性，滴于紗布上可見血跡周圍呈黃色，用生理鹽水沖洗后再抽吸，可吸出為黃色膽汁，此時(shí)退管時(shí)血液進(jìn)入膽道所致，此時(shí)注入造影劑(25%—50%，膽影葡胺20—40ml)，即取正位，左前或右前斜位攝片，閱片后認(rèn)為造影滿意，盡量抽出造影劑以減低膽道內(nèi)壓避免術(shù)后藥物刺激反應(yīng)，最后拔出導(dǎo)管，肝表面穿刺孔處用4號(hào)絲線縫合一針，可防止出血及膽汁外漏，如果需要肝臟組織學(xué)診斷，可在直視下采取活檢，創(chuàng)面應(yīng)予縫合，如造影確診為膽道或胰頭部惡性腫瘤，則可考慮同時(shí)進(jìn)行經(jīng)胃右網(wǎng)膜靜脈插管作門靜脈造影，借以了解門靜脈系統(tǒng)有無累及。造影完畢切口逐層縫合。（19）血管造影術(shù) 血管造影是項(xiàng)復(fù)雜、對(duì)病人有一定痛苦及危險(xiǎn)性的檢查方法，因此要求術(shù)前充分準(zhǔn)備，以求得造影的成功。術(shù)前準(zhǔn)備1)對(duì)造影的用具作仔細(xì)檢查，以防臨時(shí)失誤。2)對(duì)病人的準(zhǔn)備：①對(duì)病人解釋造影過程，解除病人顧慮，取得合作。②術(shù)前3—4小時(shí)禁食。③造影穿刺或切開區(qū)的皮膚準(zhǔn)備。④。⑤如果作腹部血管造影應(yīng)先服瀉藥或清潔灌腸。⑥造影前應(yīng)作造影劑之過敏試驗(yàn)，常用1ml的造影劑靜脈注入，如有面色蒼白、盜汗、惡心、嘔吐、皮疹、心動(dòng)過速等癥狀出現(xiàn)應(yīng)視為過敏反應(yīng)，不可作造影。適應(yīng)癥：1)血管病變，如狹窄、血栓形成、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、血管瘤等。2)血管發(fā)育上的改變：如畸形、缺如、異常分枝等。3)血管外傷。4)軟組織病變或器官病變：如軟組織腫塊的診斷和鑒別診斷，某些器官的病變?nèi)绶胃綦x癥、腎動(dòng)脈狹窄、腫瘤、肝內(nèi)腫瘤等的診斷。5)手術(shù)前對(duì)病變血管近端和遠(yuǎn)端、側(cè)枝循環(huán)情況的了解，以作血管結(jié)扎切除，或移植的準(zhǔn)備。手術(shù)后隨防觀察血管的通暢度等。禁忌癥：1)對(duì)造影劑有過敏反應(yīng)者。2)嚴(yán)重的腎功能衰竭，血尿素氮過高，中等度蛋白尿或尿少、尿閉等。3)嚴(yán)重的肝臟功能衰竭。4)毒性甲狀腺腫。5)心臟功能代償不全，有心力衰竭而臨床表現(xiàn)嚴(yán)重者。6)出血素質(zhì)(血友病)或在抗凝血治療中。7)其它禁忌癥，如穿刺部位有炎癥等。8)嚴(yán)重的高血壓病。造影劑的選擇造影劑種類很多，目前應(yīng)用的有76%、60%泛影葡胺。大動(dòng)脈造影時(shí)一般用50—70%濃度的造影劑40—60ml(1ml/kg)四肢血管造影時(shí)為了減輕局部疼痛和防止動(dòng)脈痙攣，因此采用30—50%的濃度，上肢用2030ml，下肢用30—40ml。造影方法1動(dòng)脈造影：1)經(jīng)皮穿刺(或切開)股動(dòng)脈造影：股動(dòng)脈在腹股溝韌帶下方的最淺部位，且易固定。2)仰臥、肢體稍外展、外旋，將膠片置于拍攝部位下面，病變部位為X線照射中心。3)局麻后，手指壓于動(dòng)脈搏動(dòng)的兩側(cè)以固定血管，用動(dòng)脈穿刺針與肋下角成60176。角，沿股動(dòng)脈走向，推進(jìn)針頭至觸及動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)，快速刺入動(dòng)脈(必要時(shí)可貫穿動(dòng)脈)，如果穿刺針已在動(dòng)脈腔內(nèi)，則有搏動(dòng)性鮮血涌出，(如無血出來，可能已貫穿動(dòng)脈，則可將針套緩慢退出到有鮮血涌出為止)，然后將已在動(dòng)脈內(nèi)的套針裝上針芯，使接頭放低，接近皮膚，向前推進(jìn)1—2毫米固定。4)先注射1%普魯卡因5—10ml然后在2—4秒內(nèi)將造影劑全部注入，在注入容量的2/3后立即攝片一張，快速換片攝第二張。5)注射完畢后，再用1%普魯卡因溶液10ml左右緩慢注入，等待洗片，如顯影不佳，可重復(fù)造影一次(重復(fù)造影的間隔時(shí)間至少在30分鐘以上)。如造影滿意，即可拔出套針，在穿刺部位加壓5—10分鐘以免形成血腫。經(jīng)皮穿刺肱動(dòng)脈造影：除以下幾點(diǎn)外，基本上和經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈造影相同。1)上肢外旋，掌心向上。2)在肘以上10—15cm處上臂內(nèi)側(cè)肱二頭肌與肱三頭肌之間，以捫診法定出肱動(dòng)脈位置。3)針頭方向可向近心端或遠(yuǎn)心端，注射造影劑時(shí)，壓迫穿刺點(diǎn)近端動(dòng)脈。4)由于肱動(dòng)脈較難固定，附近又有重要神經(jīng)因而不易成功，有時(shí)造成神經(jīng)損傷，為避免上述情況發(fā)生，可采用切開皮膚、顯露肱動(dòng)脈直觀穿刺造影法。經(jīng)皮穿刺或肱動(dòng)脈插管作選擇性動(dòng)脈造影：1)經(jīng)股動(dòng)脈插管作選擇性動(dòng)脈造影的適應(yīng)癥：主動(dòng)脈弓病變、鎖骨下動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、椎動(dòng)脈病變等；對(duì)側(cè)髂股動(dòng)脈及其分枝病變，肝腫瘤、上消化道出血、下消化道出血、腎腫瘤、多囊腎、腎結(jié)核、腎動(dòng)脈狹窄等。2)經(jīng)肱動(dòng)脈插管選擇性動(dòng)脈造影的適應(yīng)癥：主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈縮窄等癥。3)經(jīng)皮穿刺把造影針頭插入血管后，拔出針芯，將與所用導(dǎo)管配合之導(dǎo)引鋼絲插入，推送到血管腔內(nèi)，把穿刺針拔掉，自鋼絲尾端套入一塑料之?dāng)U張器，把皮膚、皮下組織及血管壁部擴(kuò)成一通道。拔除擴(kuò)張器。4)插入導(dǎo)管后持續(xù)緩慢注射肝素溶液，(每100ml5%G—S或生理鹽水加肝素10mg)可有效地防止導(dǎo)管和血管內(nèi)血栓形成。(%肝素溶液30ml混合液)。5)快速進(jìn)行插管及造影，盡量縮短導(dǎo)管在血管內(nèi)的時(shí)間。插管時(shí)動(dòng)作輕柔，防止損傷血管膜。6)將導(dǎo)管接上加壓注射器，快速注入造影劑，同時(shí)以2—3張/秒的速度連續(xù)攝片，共3—4秒，在有動(dòng)脈狹窄時(shí)，應(yīng)停2秒后再攝片一張。攝片完畢后拔出導(dǎo)管，局部加壓5—10分鐘。7)在作內(nèi)臟血管造影時(shí)，為了證實(shí)導(dǎo)管是否進(jìn)入所需要的動(dòng)脈時(shí)，可注入少量造影劑于電視屏幕上或透視下觀察。如證實(shí)為所選擇的動(dòng)脈時(shí)，再接加壓注射器。2靜脈造影：意義：明確診斷，了解病變部位及程度。適應(yīng)癥：靜脈阻塞性病變。方法：1)上肢靜脈造影：仰臥，造影側(cè)上肢外展，用30—50%的造影劑20—30ml，自肘正中靜脈注入，于注入25ml時(shí)攝片1張，當(dāng)造影劑即將注射完畢時(shí)，再攝片一張，攝片范圍包括肩部、胸腔、入口，以了解臂、腋、鎖骨下各靜脈的顯影情況。2)下肢靜脈造影：仰臥，下肢抬高15度，稍外旋，檢查大隱靜脈，穿刺內(nèi)踝內(nèi)側(cè)靜脈，檢查深靜脈時(shí)需縛止血帶，以僅能阻斷下肢淺靜脈回流為宜，在止血帶遠(yuǎn)端注入30—50%造影劑20—30ml在15秒內(nèi)注射完畢，注射15—20ml時(shí)攝踝——膝X線片一張，注射完畢時(shí)攝腹膝X線片一張。3)骨髓穿刺靜脈造影，可顯示深靜脈。患者平臥，局麻下作05cm長(zhǎng)的切口，用骨髓穿刺針穿過骨皮質(zhì)進(jìn)入骨髓腔，抽吸有骨髓血后注入1%普魯卡因溶液5—10ml，然后注入30—50%造影劑20—30ml，注入20ml時(shí)攝片，注射完畢時(shí)攝片13張。骨髓穿刺的部位：根據(jù)造影部位而定。小腿深靜脈：脛骨下端內(nèi)踝。大腿部深靜脈：脛骨結(jié)節(jié)。盆腔髂靜脈：髂前上棘、股骨大粗隆。髂總靜脈：股骨大粗隆。3下腔靜脈造影： 自單側(cè)或雙側(cè)股靜脈直接穿刺注入造影劑，單側(cè)者注入造影劑30—40ml，雙側(cè)者注入造影劑40—50ml，3—4秒鐘內(nèi)注畢。亦可用導(dǎo)管法。4)造影后的處理：①注意造影側(cè)肢體動(dòng)脈搏動(dòng)情況。②預(yù)防感染：青霉素80萬Ｕ每日二次，肌注，一般用3天。③應(yīng)用血管擴(kuò)張劑：妥拉蘇林25—50mg每日三次口服。④應(yīng)用低分子右旋糖酐(2—4萬分子)500ml每日一次共3日。四、五官科系統(tǒng)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程（1）裂隙燈活體顯微鏡檢查法檢查前先告知患者注意事項(xiàng)，如頭位、眼位與指示燈、扶手以及遵醫(yī)囑注視目標(biāo)等。根據(jù)患者頭型，事先調(diào)整頦架高低使之適中，并囑患者將頭部緊貼固定器上。根據(jù)檢查需要調(diào)整光源，或彌散、或裂隙、或水平、或垂直光帶、或針孔、或無赤光線、或藍(lán)色濾光片。同時(shí)根據(jù)需要調(diào)整光亮度。使裂隙燈與顯微鏡成30—60度角，分別檢查角膜緣、角膜、前房、虹膜、晶狀體及前房玻璃體，注意各個(gè)部位之非生理性改變并詳細(xì)記錄之。檢查時(shí)常使用直接照射、間接照射、鏡面反光照射、角膜緣分光照射、后面返照法及移動(dòng)光線檢查法六種，檢查時(shí)視需要分別采用之。檢查前結(jié)膜囊內(nèi)不能有眼膏殘留。檢查后需將儀器放落、復(fù)原位。遇有典型病材或檢查不夠確切者，應(yīng)立即照片，使用幻燈詳細(xì)觀察和討論。示教筒觀察人員，不得移動(dòng)機(jī)身，以免影響檢查。（2）前置鏡檢查在玻璃體后份及視網(wǎng)膜部位的病變，須用前置鏡檢查。檢查前必須充分散瞳。患者體位姿勢(shì)與裂隙燈顯微鏡檢查法相同。光源必須直射在前置鏡內(nèi)，裂隙燈與光源角度在10176。以內(nèi)。沿直線推動(dòng)顯微鏡操縱柄，使焦點(diǎn)逐步前移，在移動(dòng)過程中，嚴(yán)密觀察玻璃體內(nèi)改變，待眼底像出現(xiàn)時(shí)，輕移焦點(diǎn)至影像清晰為止。檢查眼底病變時(shí)與眼底檢查法之順序和重點(diǎn)相同。黃斑囊腫、裂孔、出血、血腫等疾病，應(yīng)使用裂隙光帶，使之造成光學(xué)切面，便于辨認(rèn)。必要時(shí)眼底攝像檢查。（3）前房角鏡及三面鏡檢查檢查前務(wù)使患者明了檢查目的及注意事項(xiàng)，以便密切配合。清潔結(jié)合膜囊，并作結(jié)膜囊表面粘膜麻醉。前房角鏡及三面鏡在使用前后，均應(yīng)用肥皂水洗凈并用生理鹽水沖洗干凈。三面鏡檢查，必須充分散瞳。在接觸鏡凹面上滴滿生理鹽水或無色消炎藥水后，讓被檢者低頭、上視，檢查者分開下瞼，并將接觸鏡置下穹隆，反之再將接觸鏡上半部置入結(jié)膜囊內(nèi)。檢查者用手固定接觸鏡，囑患者緩慢將頭固定在頦架上，平視正前方，依上、下、左、右次序，逐個(gè)檢查其相對(duì)部位之房角或周邊部視網(wǎng)膜。前房角病變之記錄，按虹膜根部、睫狀體帶、鞏膜突、小梁、鞏膜靜脈竇、Schwalber氏線次序記錄之。并繪圖說明，重點(diǎn)記錄小梁寬窄及色素堆積或粘連狀況。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，得出寬窄房角結(jié)論。如因角膜水腫不能檢查時(shí)，可滴入甘油脫水后再查。在眼部有急性炎癥、外傷裂口、角膜白斑時(shí)不宜作前房角鏡或三面鏡檢查。檢查時(shí)注意切勿粗暴，在移動(dòng)時(shí)不能用力后壓，以免損傷角膜。1當(dāng)接觸面有氣泡時(shí)，應(yīng)輕壓排除，或取出接觸鏡，加水后重新放置。（4）上頜竇穿刺沖洗法目的：明確診斷并給以治療。適應(yīng)癥：慢性上頜竇炎。操作步驟：1)先以2%麻黃素收縮穿刺側(cè)之鼻腔。2)用1%的卡因棉簽置于同側(cè)下鼻道前端稍后處，作表面麻醉5—10分鐘。3)用上頜竇穿刺針，插于鼻道內(nèi)，距游離下甲前端1—15厘米處，使針尖方向向著同側(cè)耳廓上緣，用力穿入上頜竇4)拔去通針，接沖洗器，先排出沖洗管及針內(nèi)空氣，再用溫鹽水注入上頜竇內(nèi)沖洗。5)此時(shí)囑病人前傾、低頭、張口使沖洗物流入腎形盤內(nèi)，沖洗至水清無膿。6)記錄分泌物的性質(zhì)、顏色、量以及有無臭味，必要時(shí)作培養(yǎng)。7)拔除穿刺針，以棉球壓迫止血。注意事項(xiàng)：1)兒童頭部需由護(hù)士固定。2)穿過一層骨壁后應(yīng)停止前進(jìn)。3)灌洗時(shí)壓力不宜過大，如病人感到腫脹，應(yīng)改變穿刺位置，如仍不能沖洗，不要勉強(qiáng)沖洗，且忌注入空氣。4)不可用同一針穿雙側(cè)上頜竇，避免感染。5)未肯定穿入上頜竇前，禁止注入空氣。6)分泌物多而臭時(shí)