【正文】 ，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。（二）護理要點：每小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三、二級護理（一）病情依據(jù)：病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。（二）護理要點：每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。四、三級護理（一）病情依據(jù)：生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。（二）護理要點：每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。四、疑難危重病例討論制度一、病人住院3天內(nèi)未能明確診斷或病情未能得到有效控制，收治科室應(yīng)及時由科主任或副主任以上職稱醫(yī)師組織討論；經(jīng)過科內(nèi)討論對診斷不明或治療無效及病情加重的患者7天內(nèi)，應(yīng)由科主任組織院內(nèi)有關(guān)專家進行討論。二、若經(jīng)院內(nèi)專家會診后仍未能明確診斷的，須上報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科邀請并組織院外專家進行會診。三、討論前，管床的醫(yī)生及主治醫(yī)師應(yīng)積極準(zhǔn)備有關(guān)病歷資料，明確提出討論目的；討論時，應(yīng)詳細(xì)做好討論記錄，并于討論完成后，將相關(guān)內(nèi)容記入病歷中。五、會診制度科內(nèi)會診對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的病例，由主治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，進行會診討論，進一步明確診斷和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準(zhǔn)確、完整地做好會診記錄?？崎g會診根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)專科門診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片或門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細(xì)記錄在診療卡或門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科診療范圍的病人應(yīng)轉(zhuǎn)到邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診。門診所診視病人不能確認(rèn)的應(yīng)及時報告上級醫(yī)師。院內(nèi)科間會診申請必須經(jīng)本科總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批同意，并堅持同級對同級的會診原則。會診醫(yī)師要求總住院醫(yī)師以上的醫(yī)師擔(dān)任，會診醫(yī)師接到會診通知單后應(yīng)簽收并注明時間，并于48小時內(nèi)前往會診（急會診10分鐘內(nèi)到位）。如有困難不能解決，應(yīng)匯報本科上級醫(yī)師幫助處理。申請會診科室必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會診目的及要求，并將上述情況認(rèn)真填寫在會診單上，并由主治醫(yī)師簽字，送往會診科室。被邀請科室會診醫(yī)師會診時，會診病人的經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)全程陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對會診醫(yī)師的尊重。會診醫(yī)師應(yīng)以對病人完全負(fù)責(zé)的精神和實事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細(xì)記錄于病歷會診單上。如遇疑難問題或病情復(fù)雜時，應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快作出診療方案并提出具體意見。對待會診病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮、延誤治療。申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急癥例外）。急診科值班醫(yī)師對于本科難以處理、急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并及時報告上級醫(yī)師，在申請單上注明“急”字?；蛘咧苯与娫捦ㄖ脱垺\醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達申請科室進行會診。會診時，申請醫(yī)師必須全程陪同，配合會診及搶救工作。疑難病例需多個科室會診時，由科主任提出經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，邀請有關(guān)醫(yī)師參加。一般應(yīng)提前將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科確定會診時間，并通知有關(guān)科室及人員。會診由申請科室的科主任或醫(yī)務(wù)科主持，必要時分管醫(yī)療或科室的業(yè)務(wù)副院長參加，由主治醫(yī)師報告病歷，經(jīng)治醫(yī)師作詳細(xì)會診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會診確定的診療方案。本院不能解決的疑難病例，可邀請外院專家來院會診。由科主任提出申請，由主管病人的主治醫(yī)師填寫書面申請，包括簡要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會診目的及要求等情況，科主任簽字送醫(yī)務(wù)科，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后由醫(yī)務(wù)科與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。會診由科主任、醫(yī)務(wù)科主任或分管副院長主持。主治醫(yī)師報告病情，經(jīng)治醫(yī)師作詳細(xì)會診記錄。遠(yuǎn)程會診直接與科教科聯(lián)系，由科教科直接辦理。外院指定邀請我院醫(yī)師會診時，必須提供外院會診邀請函與我院醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，經(jīng)我院醫(yī)務(wù)科同意，辦理外出會診手續(xù)后方可外出會診，否則由此發(fā)生的醫(yī)療糾紛或交通事故，由外出應(yīng)診醫(yī)師本人承擔(dān)一切責(zé)任。外院邀請本院會診時，同樣必須提供單位（醫(yī)務(wù)科）介紹信，經(jīng)我院醫(yī)務(wù)科同意，醫(yī)務(wù)科根據(jù)申請會診醫(yī)院的要求，將選派學(xué)有專長、臨床經(jīng)驗豐富的專家前往會診，專家會診時要耐心聽取病情匯報，認(rèn)真細(xì)致地檢查病人，科學(xué)地、實事求是地提出診療意見，圓滿完成會診任務(wù)并報醫(yī)務(wù)科。如遇疑難問題或病情復(fù)雜時，應(yīng)立即報告醫(yī)務(wù)科并進一步選派專家協(xié)助會診，以便盡快作出診療方案并提出具體意見。，必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核同意。，做好會診前的各項準(zhǔn)備工作。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病歷，會診人員要仔細(xì)檢查，認(rèn)真討論，充分發(fā)揚學(xué)術(shù)民主。主持人要綜合分析會診意見，進行小結(jié)，提出具體診療方案。六、危重病人搶救制度危重病人的搶救工作應(yīng)由總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師和護士長組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時間。醫(yī)護人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護士復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對。搶救物品使用后及時歸還原處，及時清理補充，并保持整齊清潔。新入院或病情突變的危重病重病人，應(yīng)及時電話通知醫(yī)務(wù)科或總值班，并填寫病危病重通知單一式二份，一份交病人家屬另外一份貼在病歷上。危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報告醫(yī)務(wù)科和科主任。七、手術(shù)分級制度為了確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，加強我院各級醫(yī)師的手術(shù)管理，結(jié)合醫(yī)院分級管理的要求，參照同級醫(yī)院的做法，制定手術(shù)分級制度如下:一、手術(shù)分類：根據(jù)國家新版教材，參照國際、國內(nèi)專業(yè)會議建議，按照手術(shù)的難易程度、大小、是否已經(jīng)開展情況將手術(shù)分為四級：一級手術(shù)：簡單小型手術(shù)；二級手術(shù)：小型手術(shù)及簡單中型手術(shù)；三級手術(shù)：中型手術(shù)及一般大手術(shù)；四級手術(shù)：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。二、各級醫(yī)師手術(shù)范圍：根據(jù)醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平、從事專業(yè)工作時間與職稱限定：住院醫(yī)師：可擔(dān)當(dāng)一級手術(shù)的術(shù)者，二、三級手術(shù)的助手；高年資住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二級手術(shù)的術(shù)者。主治醫(yī)師：可擔(dān)當(dāng)二級手術(shù)的術(shù)者，或在副主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)三級手術(shù)的術(shù)者，四級手術(shù)的助手，高年資主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三級手術(shù)的術(shù)者。副主任醫(yī)師：可擔(dān)當(dāng)三級手術(shù)的術(shù)者，或在主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)四級手術(shù)的術(shù)者。主任醫(yī)師：可擔(dān)當(dāng)三、四級手術(shù)的術(shù)者。上級醫(yī)師均有義務(wù)和權(quán)力指導(dǎo)下級醫(yī)師進行手術(shù)，要求科主任和主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）檢查監(jiān)督全科室手術(shù)情況，以確保手術(shù)質(zhì)量和安全。三、手術(shù)審批權(quán)限：包括決定手術(shù)時間、指征、術(shù)式、手術(shù)組成人員的分工等。一級手術(shù)：由科主任或高年資以上醫(yī)師審批。二級手術(shù)：由科主任或主治醫(yī)師以上人員審批。三級手術(shù)：由科主任或副主任以上醫(yī)師審批。四級手術(shù)：疑難重癥大手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)由主任醫(yī)師或科主任審批并報醫(yī)務(wù)科備案；科研手術(shù)、新開展手術(shù)由科主任報告醫(yī)務(wù)科，再由分管的業(yè)務(wù)副院長審批后進行。八、術(shù)前討論制度一、所有住院患者所行的三類手術(shù)、四類手術(shù)病例（急診入院手術(shù)除外）均應(yīng)進行術(shù)前討論，特殊病例應(yīng)報醫(yī)務(wù)科備案或醫(yī)務(wù)科派人參加討論。二、術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員組織（主持），手術(shù)醫(yī)師、護士及有關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員參加。三、討論內(nèi)容：診斷和診斷依據(jù)；手術(shù)指征和手術(shù)禁忌癥；術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)應(yīng)制定手術(shù)方案；術(shù)中可能發(fā)生的困難與意外，以及防范措施；麻醉選擇；術(shù)后護理，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理；手術(shù)人員、麻醉人員及有關(guān)人員的組織和安排。四、術(shù)前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。九、死亡病例討論制度一、凡住院死亡病例，要求在死亡后1周內(nèi)進行討論；如為特殊病例，科室則應(yīng)及時組織討論；尸檢病例待病理報告后討論，但不得超過2周。二、討論由科主任主持，醫(yī)、護及有關(guān)人員參加，如遇疑難問題，可請醫(yī)務(wù)科派人參加。三、主要討論內(nèi)容：診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診；檢查及治療是否及時和適當(dāng)；死亡原因或性質(zhì)；從中應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)和今后工作中應(yīng)注意的問題。四、死亡討論應(yīng)記入病歷，留檔備案。十、查對制度醫(yī)囑查對制度1．1開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號。1．2醫(yī)囑做到班班查對；建立醫(yī)囑查對登記本，每日查對登記，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與參加查對者都必須簽名。，對有疑問的醫(yī)囑必須問清楚方可執(zhí)行。，醫(yī)師的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍后才執(zhí)行。保留用過的空安瓿，必須經(jīng)過二人核對無誤后方可棄去。，必須經(jīng)第二人查對。－2次。服藥、注射、輸液查對制度、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查十對”制度，十對即床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥品有效期。、水劑、片劑注意有無變質(zhì)；安瓿、輸液瓶等有無裂痕；有效期和批號如有不符合要求或標(biāo)簽不清者則不得使用。，用藥前應(yīng)詢問有無過敏史。使用毒、麻、限劇藥品時，經(jīng)過反復(fù)核對，用后保留空安瓿。給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。、注射、輸液時，如病人提出疑問，應(yīng)及時查清、方可執(zhí)行。輸血及血液制品查對制度，血液有無凝血塊和瘀血，血瓶（袋）有無裂痕。（瓶）標(biāo)簽上供血者姓名、血型是否相符，血袋（瓶）號、血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。、姓名、住院號、血型、血瓶及血量。，應(yīng)將輸血或血液制品的血瓶或血袋送交到輸血科保存，以便必要時送檢。手術(shù)室查對制度，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗、配血報告。、必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)，并準(zhǔn)確記錄無誤。、保管，按醫(yī)囑及時送病檢。供應(yīng)室查對制度，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。，查對名稱、消毒日期。，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。藥房查對制度“四查十對”。查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標(biāo)簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。，向患者或其家屬進行相應(yīng)的用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。血庫查對制度（姓名、科室、床號、住院號、供血者姓名、編號）進行嚴(yán)格查對，不清楚或錯誤時，請申請者改正。本科人員不得涂改。，應(yīng)執(zhí)行患者及供血者的血型做正反定性的鑒定制度、配血發(fā)血雙對雙簽制度。單人值班時配血必須重復(fù)一次。，要與取血人共同查對科別、病區(qū)、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。檢驗科查對制度，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康?。，查對科別、姓名、性別、床號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。，查對試劑、項目、化驗單與標(biāo)本是否相符。所采標(biāo)本是否符合檢驗要求，不符合要求的標(biāo)本立即與科室聯(lián)系重新留取。，查對目的、結(jié)果看是否有漏項，對特殊結(jié)果，及時復(fù)查或與臨床聯(lián)系。，查對科別、病房。病理科查對制度，查對科室、姓名、性別、標(biāo)本、固定液。，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。、床號。放射科、CT室（MRI）查對制度，查對科別、床號、姓名、年齡、片號、部位、目的。，查對科別、床號、姓名、部位、條件、時間、角度劑量。、床號。1針灸理療科查對制度，查對科別、床號、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。，并查對極性、電流量、次數(shù)。，并檢查體表，體內(nèi)有無金屬異常。，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。1功能科（B超室、心電圖室、腦電圖室）查對制度。，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。，查對科別。十一、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度I、病歷書寫制度一、總則為了規(guī)范我院醫(yī)務(wù)人員的病歷書寫工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，保護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全，根據(jù)我國有關(guān)法律法規(guī)，制定本制度。病歷是醫(yī)、教、研工作和科學(xué)管理醫(yī)院的信息資料，同時也是解決醫(yī)療糾紛和判定法律責(zé)任的重要法律依據(jù)。各級醫(yī)務(wù)人員應(yīng)從法律角度嚴(yán)肅對待，認(rèn)真書寫。病歷分為門診病歷、急診病歷以及住院病歷。病歷書寫應(yīng)遵循客觀、真實、及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范的原則。本制度適用于我院各臨床科室和醫(yī)技輔助科室。二、病歷書寫基本要求病歷書寫應(yīng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（2010版）》中有關(guān)質(zhì)量要求進行書寫。所有病歷一律用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書寫，門（急）診病歷和需要復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色圓珠筆，嚴(yán)禁用鉛筆。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任，修改時應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范（2010版）》病歷修改要求進行修改。病歷內(nèi)容應(yīng)確切完整，層次分明，條理清晰，文句通順，字跡清楚，標(biāo)點符號正確。嚴(yán)禁弄虛作假，嚴(yán)禁涂改、剪貼。每行病歷無缺空，續(xù)頁無空行，住院號、姓名、編頁序號填寫完整。診斷和手術(shù)名稱應(yīng)按《ICD一10》和《1CD一9一CM3手術(shù)分類》的統(tǒng)一規(guī)定，采用中文填寫（個別尚無正式譯名者除外）。