【正文】 ，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。（二）護理要點：每小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；提供護理相關的健康指導。三、二級護理（一）病情依據(jù)：病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。（二）護理要點：每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；提供護理相關的健康指導。四、三級護理（一）病情依據(jù)：生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復期的患者。（二）護理要點：每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；提供護理相關的健康指導。四、疑難危重病例討論制度一、病人住院3天內(nèi)未能明確診斷或病情未能得到有效控制，收治科室應及時由科主任或副主任以上職稱醫(yī)師組織討論；經(jīng)過科內(nèi)討論對診斷不明或治療無效及病情加重的患者7天內(nèi)，應由科主任組織院內(nèi)有關專家進行討論。二、若經(jīng)院內(nèi)專家會診后仍未能明確診斷的，須上報醫(yī)務科，由醫(yī)務科邀請并組織院外專家進行會診。三、討論前，管床的醫(yī)生及主治醫(yī)師應積極準備有關病歷資料，明確提出討論目的；討論時，應詳細做好討論記錄，并于討論完成后，將相關內(nèi)容記入病歷中。五、會診制度科內(nèi)會診對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學有意義的病例，由主治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關醫(yī)務人員參加，進行會診討論，進一步明確診斷和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準確、完整地做好會診記錄?？崎g會診根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片或門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫(yī)師應將會診意見詳細記錄在診療卡或門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科診療范圍的病人應轉(zhuǎn)到邀請科室或再請其他有關科室會診。門診所診視病人不能確認的應及時報告上級醫(yī)師。院內(nèi)科間會診申請必須經(jīng)本科總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批同意，并堅持同級對同級的會診原則。會診醫(yī)師要求總住院醫(yī)師以上的醫(yī)師擔任，會診醫(yī)師接到會診通知單后應簽收并注明時間，并于48小時內(nèi)前往會診（急會診10分鐘內(nèi)到位）。如有困難不能解決，應匯報本科上級醫(yī)師幫助處理。申請會診科室必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會診目的及要求，并將上述情況認真填寫在會診單上，并由主治醫(yī)師簽字，送往會診科室。被邀請科室會診醫(yī)師會診時，會診病人的經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師應全程陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對會診醫(yī)師的尊重。會診醫(yī)師應以對病人完全負責的精神和實事求是的科學態(tài)度認真會診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細記錄于病歷會診單上。如遇疑難問題或病情復雜時，應立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快作出診療方案并提出具體意見。對待會診病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮、延誤治療。申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急癥例外）。急診科值班醫(yī)師對于本科難以處理、急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并及時報告上級醫(yī)師，在申請單上注明“急”字。或者直接電話通知和邀請。會診醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達申請科室進行會診。會診時，申請醫(yī)師必須全程陪同，配合會診及搶救工作。疑難病例需多個科室會診時，由科主任提出經(jīng)醫(yī)務科同意，邀請有關醫(yī)師參加。一般應提前將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫(yī)務科。醫(yī)務科確定會診時間，并通知有關科室及人員。會診由申請科室的科主任或醫(yī)務科主持，必要時分管醫(yī)療或科室的業(yè)務副院長參加，由主治醫(yī)師報告病歷，經(jīng)治醫(yī)師作詳細會診記錄，并認真執(zhí)行會診確定的診療方案。本院不能解決的疑難病例，可邀請外院專家來院會診。由科主任提出申請，由主管病人的主治醫(yī)師填寫書面申請，包括簡要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會診目的及要求等情況，科主任簽字送醫(yī)務科，經(jīng)醫(yī)務科同意后由醫(yī)務科與有關醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間，并負責安排接待事宜。會診由科主任、醫(yī)務科主任或分管副院長主持。主治醫(yī)師報告病情，經(jīng)治醫(yī)師作詳細會診記錄。遠程會診直接與科教科聯(lián)系，由科教科直接辦理。外院指定邀請我院醫(yī)師會診時，必須提供外院會診邀請函與我院醫(yī)務科聯(lián)系，經(jīng)我院醫(yī)務科同意，辦理外出會診手續(xù)后方可外出會診，否則由此發(fā)生的醫(yī)療糾紛或交通事故，由外出應診醫(yī)師本人承擔一切責任。外院邀請本院會診時，同樣必須提供單位（醫(yī)務科）介紹信，經(jīng)我院醫(yī)務科同意，醫(yī)務科根據(jù)申請會診醫(yī)院的要求，將選派學有專長、臨床經(jīng)驗豐富的專家前往會診，專家會診時要耐心聽取病情匯報，認真細致地檢查病人，科學地、實事求是地提出診療意見，圓滿完成會診任務并報醫(yī)務科。如遇疑難問題或病情復雜時，應立即報告醫(yī)務科并進一步選派專家協(xié)助會診，以便盡快作出診療方案并提出具體意見。，必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核同意。，做好會診前的各項準備工作。經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病歷，會診人員要仔細檢查，認真討論，充分發(fā)揚學術民主。主持人要綜合分析會診意見，進行小結(jié)，提出具體診療方案。六、危重病人搶救制度危重病人的搶救工作應由總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師和護士長組織，重大搶救應由科主任或院領導組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作。搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示上級醫(yī)師或醫(yī)院領導，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準確、清晰、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。醫(yī)護人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護士復述一遍，確認無誤后方可執(zhí)行。有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對。搶救物品使用后及時歸還原處，及時清理補充，并保持整齊清潔。新入院或病情突變的危重病重病人，應及時電話通知醫(yī)務科或總值班，并填寫病危病重通知單一式二份，一份交病人家屬另外一份貼在病歷上。危重病人搶救結(jié)果，應電話報告醫(yī)務科和科主任。七、手術分級制度為了確保手術安全和手術質(zhì)量，預防醫(yī)療事故發(fā)生，加強我院各級醫(yī)師的手術管理，結(jié)合醫(yī)院分級管理的要求，參照同級醫(yī)院的做法，制定手術分級制度如下:一、手術分類：根據(jù)國家新版教材，參照國際、國內(nèi)專業(yè)會議建議，按照手術的難易程度、大小、是否已經(jīng)開展情況將手術分為四級：一級手術：簡單小型手術；二級手術：小型手術及簡單中型手術；三級手術：中型手術及一般大手術；四級手術：疑難重癥大手術及科研手術、新開展手術、多科聯(lián)合手術。二、各級醫(yī)師手術范圍：根據(jù)醫(yī)生專業(yè)技術水平、從事專業(yè)工作時間與職稱限定：住院醫(yī)師：可擔當一級手術的術者，二、三級手術的助手；高年資住院醫(yī)師可擔當二級手術的術者。主治醫(yī)師：可擔當二級手術的術者，或在副主任醫(yī)師的幫助下，擔當三級手術的術者，四級手術的助手，高年資主治醫(yī)師可擔當三級手術的術者。副主任醫(yī)師：可擔當三級手術的術者，或在主任醫(yī)師的幫助下，擔當四級手術的術者。主任醫(yī)師：可擔當三、四級手術的術者。上級醫(yī)師均有義務和權(quán)力指導下級醫(yī)師進行手術，要求科主任和主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）檢查監(jiān)督全科室手術情況，以確保手術質(zhì)量和安全。三、手術審批權(quán)限：包括決定手術時間、指征、術式、手術組成人員的分工等。一級手術：由科主任或高年資以上醫(yī)師審批。二級手術：由科主任或主治醫(yī)師以上人員審批。三級手術：由科主任或副主任以上醫(yī)師審批。四級手術：疑難重癥大手術、多科聯(lián)合手術由主任醫(yī)師或科主任審批并報醫(yī)務科備案；科研手術、新開展手術由科主任報告醫(yī)務科，再由分管的業(yè)務副院長審批后進行。八、術前討論制度一、所有住院患者所行的三類手術、四類手術病例（急診入院手術除外）均應進行術前討論，特殊病例應報醫(yī)務科備案或醫(yī)務科派人參加討論。二、術前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員組織（主持），手術醫(yī)師、護士及有關科室醫(yī)務人員參加。三、討論內(nèi)容：診斷和診斷依據(jù)；手術指征和手術禁忌癥；術前準備，手術應制定手術方案；術中可能發(fā)生的困難與意外，以及防范措施；麻醉選擇；術后護理，術后并發(fā)癥的預防和處理；手術人員、麻醉人員及有關人員的組織和安排。四、術前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。九、死亡病例討論制度一、凡住院死亡病例，要求在死亡后1周內(nèi)進行討論；如為特殊病例，科室則應及時組織討論；尸檢病例待病理報告后討論，但不得超過2周。二、討論由科主任主持，醫(yī)、護及有關人員參加，如遇疑難問題，可請醫(yī)務科派人參加。三、主要討論內(nèi)容：診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診；檢查及治療是否及時和適當；死亡原因或性質(zhì)；從中應吸取的經(jīng)驗教訓和今后工作中應注意的問題。四、死亡討論應記入病歷，留檔備案。十、查對制度醫(yī)囑查對制度1．1開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號。1．2醫(yī)囑做到班班查對；建立醫(yī)囑查對登記本，每日查對登記，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與參加查對者都必須簽名。，對有疑問的醫(yī)囑必須問清楚方可執(zhí)行。，醫(yī)師的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復誦一遍后才執(zhí)行。保留用過的空安瓿，必須經(jīng)過二人核對無誤后方可棄去。，必須經(jīng)第二人查對。－2次。服藥、注射、輸液查對制度、注射、輸液前必須嚴格執(zhí)行“三查十對”制度，十對即床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥品有效期。、水劑、片劑注意有無變質(zhì)；安瓿、輸液瓶等有無裂痕；有效期和批號如有不符合要求或標簽不清者則不得使用。，用藥前應詢問有無過敏史。使用毒、麻、限劇藥品時，經(jīng)過反復核對，用后保留空安瓿。給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。、注射、輸液時，如病人提出疑問，應及時查清、方可執(zhí)行。輸血及血液制品查對制度，血液有無凝血塊和瘀血，血瓶（袋）有無裂痕。（瓶）標簽上供血者姓名、血型是否相符，血袋（瓶）號、血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。、姓名、住院號、血型、血瓶及血量。，應將輸血或血液制品的血瓶或血袋送交到輸血科保存，以便必要時送檢。手術室查對制度，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥、藥物過敏試驗、配血報告。、必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)，并準確記錄無誤。、保管，按醫(yī)囑及時送病檢。供應室查對制度，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。，查對名稱、消毒日期。，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。藥房查對制度“四查十對”。查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規(guī)格、數(shù)量、標簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。，向患者或其家屬進行相應的用藥交待與指導，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等。血庫查對制度（姓名、科室、床號、住院號、供血者姓名、編號）進行嚴格查對，不清楚或錯誤時，請申請者改正。本科人員不得涂改。，應執(zhí)行患者及供血者的血型做正反定性的鑒定制度、配血發(fā)血雙對雙簽制度。單人值班時配血必須重復一次。，要與取血人共同查對科別、病區(qū)、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。檢驗科查對制度，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。，查對科別、姓名、性別、床號、標本數(shù)量和質(zhì)量。，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。所采標本是否符合檢驗要求，不符合要求的標本立即與科室聯(lián)系重新留取。，查對目的、結(jié)果看是否有漏項，對特殊結(jié)果，及時復查或與臨床聯(lián)系。，查對科別、病房。病理科查對制度，查對科室、姓名、性別、標本、固定液。，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。、床號。放射科、CT室（MRI）查對制度，查對科別、床號、姓名、年齡、片號、部位、目的。，查對科別、床號、姓名、部位、條件、時間、角度劑量。、床號。1針灸理療科查對制度，查對科別、床號、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。，并查對極性、電流量、次數(shù)。，并檢查體表，體內(nèi)有無金屬異常。，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。1功能科（B超室、心電圖室、腦電圖室）查對制度。，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。，查對科別。十一、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度I、病歷書寫制度一、總則為了規(guī)范我院醫(yī)務人員的病歷書寫工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進醫(yī)學科學的發(fā)展，保護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全，根據(jù)我國有關法律法規(guī)，制定本制度。病歷是醫(yī)、教、研工作和科學管理醫(yī)院的信息資料，同時也是解決醫(yī)療糾紛和判定法律責任的重要法律依據(jù)。各級醫(yī)務人員應從法律角度嚴肅對待，認真書寫。病歷分為門診病歷、急診病歷以及住院病歷。病歷書寫應遵循客觀、真實、及時、準確、完整、規(guī)范的原則。本制度適用于我院各臨床科室和醫(yī)技輔助科室。二、病歷書寫基本要求病歷書寫應按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（2010版）》中有關質(zhì)量要求進行書寫。所有病歷一律用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，門（急）診病歷和需要復寫的資料可以使用藍或黑色圓珠筆，嚴禁用鉛筆。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫病歷的責任，修改時應嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范（2010版）》病歷修改要求進行修改。病歷內(nèi)容應確切完整，層次分明，條理清晰，文句通順，字跡清楚，標點符號正確。嚴禁弄虛作假，嚴禁涂改、剪貼。每行病歷無缺空，續(xù)頁無空行，住院號、姓名、編頁序號填寫完整。診斷和手術名稱應按《ICD一10》和《1CD一9一CM3手術分類》的統(tǒng)一規(guī)定，采用中文填寫（個別尚無正式譯名者除外）。