【正文】 學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。(二)醫(yī)療事故的分級(jí)：一級(jí)醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；二級(jí)醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；三級(jí)醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；四級(jí)醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。1定期召開總結(jié)討論會(huì)，研究和解決輸血工作中存在的問題，提出改進(jìn)意見，及時(shí)向醫(yī)院輸血管理委員會(huì)匯報(bào)。1在臨床用血和血液的申請(qǐng)、領(lǐng)取、使用過程中行使管理、監(jiān)督、檢查職能，實(shí)施規(guī)范管理。1規(guī)范書寫輸血病歷和“三單一書”，“三單”指：《臨床輸血申請(qǐng)單》、《配血試驗(yàn)報(bào)告單》、《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》；“一書”指：《輸血治療同意書》。輸血以“先慢后快，密切觀察”為原則，輸注前15min，以1～3ml/min為宜，無輸血不良反應(yīng)后，適當(dāng)加快速度，一旦有輸血不良反應(yīng)，立即停止輸血，查清原因后再輸注?！鞍藢?duì)”指：①核對(duì)病人姓名、性別、年齡；②病案號(hào)、住院號(hào)；③病室、床號(hào)；④病人血型；⑤配血結(jié)果；⑥獻(xiàn)血者血袋號(hào)；⑦血液品種；⑧血量。輸血前由兩名具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護(hù)人員做好“七查、八對(duì)、九不用”工作。受血者或家屬必須知情同意，在《輸血治療同意書》上簽字后，方可輸血。血液來源必須合法，不得非法自采自用血液。學(xué)習(xí)和認(rèn)真貫徹執(zhí)行輸血管理的有關(guān)法律法規(guī)，積極推進(jìn)科學(xué)、合理、有效、安全輸血理念的建立，提供技術(shù)咨詢和實(shí)踐指導(dǎo)。1與藥劑科進(jìn)行一定的藥學(xué)交流如藥學(xué)進(jìn)展、新藥介紹、藥物評(píng)價(jià)、藥品法律法規(guī)等講座。建立藥物不良反應(yīng)登記本，定期向藥劑科報(bào)告。及時(shí)糾正和處理積壓變質(zhì)等違反制度和管理不善的情況。及時(shí)研究、處理、上報(bào)藥療事故、嚴(yán)重用藥差錯(cuò)及其他醫(yī)療用藥的重大問題（如輸液和藥品不良反應(yīng)）。定期或不定期組織查閱病歷、醫(yī)囑處方，檢查合理用藥情況；進(jìn)行處方和病歷用藥分析，不斷提高醫(yī)生用藥水平。管理小組在藥事管理委員會(huì)指導(dǎo)下，監(jiān)督科室臨床醫(yī)師規(guī)范用藥。內(nèi)科藥事管理小組工作制度及職責(zé)組長(zhǎng)：張國(guó)順副組長(zhǎng)：尚麗成員：胡松 龍久菊工作職責(zé)：管理小組在院藥事管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。對(duì)出現(xiàn)的丙級(jí)病案，除按院規(guī)定處罰外,科室將取消當(dāng)事者當(dāng)年評(píng)優(yōu)\先進(jìn)的資格。各診療小組應(yīng)嚴(yán)格把住本診療組病案質(zhì)量，不能讓一份丙級(jí)病案出科；不定期組織病案培訓(xùn)、考核臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)《辦法》的掌握情況。四、病案質(zhì)量管理的檢查病案質(zhì)量檢查內(nèi)容要以醫(yī)院制定的《病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》為主。二、適用范圍：本辦法適用病案質(zhì)量管理的各環(huán)節(jié)控制三、組織責(zé)任：成立科室病案質(zhì)量管理小組；病案質(zhì)量管理小組在病案質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下開展各項(xiàng)工作；組織成員由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及主治醫(yī)師、主管護(hù)師以上高職醫(yī)務(wù)人員組成。制定本科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度并組織實(shí)施；督導(dǎo)檢查本科室有關(guān)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，對(duì)醫(yī)院感染可疑病例、可能存在的感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并采取有效防治措施；對(duì)醫(yī)院感染散發(fā)病例按要求登記報(bào)告，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查；按要求對(duì)可疑或確診醫(yī)院感染病例留取臨床標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)；監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況；組織和參加有關(guān)醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)；加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，嚴(yán)格監(jiān)督執(zhí)行無菌技術(shù)操作，切實(shí)做好衛(wèi)生員、陪客、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理；有針對(duì)性進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。內(nèi)科醫(yī)院感染管理小組及工作職責(zé)組 長(zhǎng)：張國(guó)順副組長(zhǎng)：尚麗成 員：羅春艷 龍久菊工作職責(zé)：以臨床科室為單位，成立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及兼職監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。每月按照護(hù)理部的“系級(jí)護(hù)理質(zhì)控流程”和布置的計(jì)劃，落實(shí)“科室互查”工作，專項(xiàng)檢查對(duì)方科室的護(hù)理質(zhì)量，并對(duì)護(hù)理病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量評(píng)估，把檢查情況及時(shí)反饋給對(duì)方科室以及時(shí)整改，每月總結(jié)上報(bào)護(hù)理部。督促本科護(hù)理人員認(rèn)真執(zhí)行崗位職責(zé)、各項(xiàng)規(guī)章制度及護(hù)理操作流程和常規(guī)，嚴(yán)防差錯(cuò)、事故的發(fā)生。內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量管理小組及工作職責(zé)組 長(zhǎng)：尚麗副組長(zhǎng)：張國(guó)順成 員：龍久菊工作職責(zé)：在護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)士長(zhǎng)的指導(dǎo)下，根據(jù)醫(yī)院護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控工作計(jì)劃，結(jié)合本科情況，制訂、實(shí)施本科年度護(hù)理質(zhì)控工作計(jì)劃。危重病人就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后才能搬動(dòng)。參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)章制度，病人病情發(fā)生變化在通知醫(yī)生的同時(shí)，護(hù)士應(yīng)根據(jù)情況及時(shí)測(cè)量血壓、呼吸頻率、心律、實(shí)施給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外按壓等。內(nèi)科搶救管理小組及工作職責(zé)組長(zhǎng)：張國(guó)順（主治醫(yī)師）副組長(zhǎng)：尚麗（護(hù)士）成員：任忠玲（護(hù)士）工作職責(zé)：病房病人的搶救工作由有臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平的醫(yī)師和護(hù)士擔(dān)任，對(duì)科室的搶救工作由科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和指揮，遇有重大搶救應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，凡涉及法律糾紛的要報(bào)告有關(guān)部門，為保證搶救病人的順利進(jìn)行，搶救物品、藥品、器械必須齊全完備，做到定人保管，定位放置，定量?jī)?chǔ)備，用后及時(shí)補(bǔ)充。每月召開醫(yī)療安全例會(huì)，及時(shí)通報(bào)醫(yī)療事故（糾紛），醫(yī)療安全事件及醫(yī)療隱患，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，制定醫(yī)療安全工作計(jì)劃，落實(shí)獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)。督促和協(xié)助醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)與患者溝通，積極主動(dòng)征求病人及家屬意見，通過各種形式建立良好的醫(yī)患互動(dòng)關(guān)系。確定質(zhì)控小組組長(zhǎng)：在剛實(shí)施時(shí)，一般由科室主任或護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，以后可推選已參加質(zhì)控小組活動(dòng)的成員擔(dān)任。確定質(zhì)控小組成員：?jiǎn)l(fā)、動(dòng)員與課題有關(guān)的人員參加質(zhì)控小組。通過風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，選擇確認(rèn)課題，制訂活動(dòng)計(jì)劃是質(zhì)控小組的工作程序。成立質(zhì)控小組并得到醫(yī)院確認(rèn)，按系統(tǒng)由質(zhì)控辦或經(jīng)營(yíng)保障部登記和管理。八、按照以下步驟組織質(zhì)控小組：醫(yī)院組織員工學(xué)習(xí)風(fēng)險(xiǎn)和質(zhì)控基本思想和改進(jìn)工作的方法步驟，學(xué)習(xí)質(zhì)量管理的基本統(tǒng)計(jì)方法，提高員工開展質(zhì)控小組活動(dòng)的業(yè)務(wù)技能。七、質(zhì)控小組的建立：按照醫(yī)院所屬科室、病區(qū)建立院科兩級(jí)質(zhì)控小組。（4）及時(shí)總結(jié)質(zhì)控小組的活動(dòng)成果，這是重要的一環(huán)。（2）在質(zhì)控小組活動(dòng)過程中，必須組織好基礎(chǔ)技術(shù)的學(xué)習(xí)，練好基本功，提高專業(yè)技術(shù)水平。六、質(zhì)控小組的主要職能是：（l）學(xué)習(xí)質(zhì)量管理方法，制定措施，實(shí)施計(jì)劃。四、質(zhì)控小組必須堅(jiān)持“四個(gè)一切”：一切為病人服務(wù)；一切以防范為主，一切用數(shù)據(jù)說話，一切按PDCA循環(huán)辦事。各類人員必須重視質(zhì)控小組的組織領(lǐng)導(dǎo)工作，對(duì)質(zhì)控小組活動(dòng)要給予支持和激勵(lì)，為質(zhì)控小組活動(dòng)創(chuàng)造良好的條件。醫(yī)院質(zhì)量管理工作的改進(jìn)和服務(wù)質(zhì)量的提高，一個(gè)很重要的環(huán)節(jié)，就是開展質(zhì)控小組活動(dòng)。定期每月將本科醫(yī)療工作的質(zhì)量問題作總結(jié)。8．認(rèn)真做好調(diào)查研究，做好醫(yī)療質(zhì)量分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理上存在的問題和隱患，及時(shí)加以糾正，采取行之有效的改進(jìn)措施，防患于未然。提出整改措施。結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與獎(jiǎng)金分配、評(píng)選先進(jìn)、職稱晉升、聘任掛鉤。研究制定醫(yī)療質(zhì)量管理方案，并負(fù)責(zé)組織實(shí)施。 開陽光正醫(yī)院開陽光正醫(yī)院內(nèi)科全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量管理小組及工作職責(zé) 3內(nèi)科質(zhì)控管理小組及工作職責(zé) 4內(nèi)科醫(yī)療安全管理小組及工作職責(zé) 5內(nèi)科搶救管理小組及工作職責(zé) 6內(nèi)科護(hù)理質(zhì)量管理小組及工作職責(zé) 7內(nèi)科醫(yī)院感染管理小組及工作職責(zé) 8內(nèi)科病案質(zhì)量管理小組及工作職責(zé) 9內(nèi)科藥事管理小組工作制度及職責(zé) 10內(nèi)科輸血管理小組工作制度及職責(zé) 12醫(yī)療事故爭(zhēng)議處理的有關(guān)規(guī)定 141醫(yī)療差錯(cuò)事故的防范及管理措施 181重大醫(yī)療糾紛預(yù)警機(jī)制及應(yīng)急預(yù)案 221醫(yī)療糾紛及投訴接待處理程序及制度 241醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案 281POCT血糖儀的質(zhì)量管理 301醫(yī)療質(zhì)量管理方案 341醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案 351醫(yī)療質(zhì)量管理小組工作制度 371醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度 38危重病人搶救管理制度 392新開展有創(chuàng)操作報(bào)批制度 392醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記報(bào)告、處理制度 402醫(yī)院感染控制制度 412醫(yī)療核心制度落實(shí)情況 42一、首診負(fù)責(zé)制度 42二、三級(jí)醫(yī)師查房制度 43三、分級(jí)護(hù)理制度 44四、疑難危重病例討論制度 46五、會(huì)診制度 47六、危重病人搶救制度 49七、手術(shù)分級(jí)制度 49八、術(shù)前討論制度 50九、死亡病例討論制度 50十、查對(duì)制度 51十一、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 53十二、交接班制度 62十三、臨床用血審核制度 63十四、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 65十五、醫(yī)患溝通制度 662關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門、重要崗位管理制度 672三基三嚴(yán)培訓(xùn)制度 682崗前培訓(xùn)制度 682醫(yī)療質(zhì)量檢查登記本 69內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量管理小組及工作職責(zé)組 長(zhǎng)： 張國(guó)順副組長(zhǎng)：尚麗組 員： 章知英 任忠玲工作職責(zé) 醫(yī)療質(zhì)量管理小組在組長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。 根據(jù)本院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本院的醫(yī)療工作情況，制定質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)及主治醫(yī)師、主管護(hù)師以上高職醫(yī)務(wù)人員組成。收集與本科室有關(guān)的問題，參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問題。對(duì)執(zhí)行差及違反醫(yī)療質(zhì)量管理制度的醫(yī)護(hù)人員提出處理建議，反之對(duì)執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理好的進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)科室完成醫(yī)療工作任務(wù)的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督考核，并進(jìn)行客觀的分析、評(píng)價(jià)，并提出獎(jiǎng)懲辦法及改進(jìn)措施。內(nèi)科質(zhì)控管理小組及工作職責(zé)組 長(zhǎng)：張國(guó)順副組長(zhǎng)：尚麗成 員：章知英 任忠玲工作職責(zé)：一、質(zhì)控小組是科室圍繞醫(yī)療服務(wù)、業(yè)務(wù)和管理工作中的問題進(jìn)行的風(fēng)險(xiǎn)和質(zhì)量管理活動(dòng)的組織。二、質(zhì)控小組活動(dòng)，是參加科室質(zhì)量管理、保證安全的核心。三、質(zhì)控小組活動(dòng)的指導(dǎo)思想是：職業(yè)責(zé)任質(zhì)量第一持續(xù)改進(jìn)統(tǒng)計(jì)方法。五、質(zhì)控小組活動(dòng)要互相尊重，營(yíng)造心情舒暢的工作環(huán)境，便于每個(gè)人都能盡量發(fā)揮自己的能力，挖掘出潛力和智慧。在活動(dòng)過程中出現(xiàn)問題，應(yīng)立即提出改進(jìn)方案，修改活動(dòng)計(jì)劃。（3）要以病人或社會(huì)的評(píng)價(jià)作為評(píng)價(jià)質(zhì)控小組活動(dòng)效果的標(biāo)準(zhǔn)?？偨Y(jié)內(nèi)容包括兩個(gè)方面：一是課題解決的情況，二是質(zhì)控小組進(jìn)行活動(dòng)的基本經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。按照風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的關(guān)鍵質(zhì)量問題，設(shè)立課題項(xiàng)目，組織科室的質(zhì)控小組。員工主動(dòng)積極調(diào)查分析服務(wù)或業(yè)務(wù)工作過程中存在的問題，掌握實(shí)際狀況，采取措施，改進(jìn)提高。九、質(zhì)控小組是針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)或質(zhì)量課題而組織起來的。選課題：首先選擇短期能見成效并盡量是一些共同性的問題。質(zhì)控小組成員一般在5人以下，35人為宜，可視具體情況而定。內(nèi)科醫(yī)療安全管理小組及工作職責(zé)組長(zhǎng)：張國(guó)順副組長(zhǎng)：尚麗成員：唐麗 余姚 楊梅工作職責(zé)：定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生管理法規(guī)、行政法律、部門規(guī)章，診療護(hù)理常規(guī)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療事故（糾紛）的防范意識(shí)。積極做好醫(yī)療事故與差錯(cuò)的防范工作，防止醫(yī)療事故的發(fā)生，對(duì)已發(fā)生的醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛及時(shí)調(diào)查并組織討論，提出處理意見后匯報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)。唐麗負(fù)責(zé)記錄本組出現(xiàn)質(zhì)控問題及提出的整改意見。各級(jí)人員必須熟練掌握心肺復(fù)蘇技本和熟練掌握各種搶救器械、儀器性能及使用方法，并隨時(shí)保持各種器材和儀器的良好性能，保證應(yīng)急使用。嚴(yán)密觀察病情，記錄及時(shí)，詳細(xì)，真實(shí)，用藥處置準(zhǔn)確。每月記錄匯總本小組所發(fā)現(xiàn)的質(zhì)控問題，記錄由 （主治）醫(yī)師負(fù)責(zé)。制定科室護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)、工作制度、護(hù)理人員崗位職責(zé)、工作流程及考核標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度，使質(zhì)量責(zé)任落實(shí)到人。每月按照護(hù)理部制定的“科級(jí)護(hù)理質(zhì)控流程”落實(shí)每周自查科室護(hù)理管理質(zhì)量工作，如：病區(qū)管理、基礎(chǔ)護(hù)理、病人安全、護(hù)理服務(wù)品質(zhì)、查對(duì)工作、急救物品、消毒隔離、護(hù)理文書質(zhì)量、?？谱o(hù)理、護(hù)理教學(xué)質(zhì)量等，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)分析查找原因和解決，并作好記錄。每月將檢查問題向護(hù)士長(zhǎng)反映，有針對(duì)性對(duì)個(gè)人進(jìn)行的指導(dǎo)，定時(shí)組織科室護(hù)士討論護(hù)理質(zhì)量，反饋科室自查、互查或院級(jí)檢查問題，提出整改的措施，不斷修改補(bǔ)充工作制度及工作流程，確保護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。目前我院有醫(yī)院感染管理小組15個(gè)。內(nèi)科病案質(zhì)量管理小組及工作職責(zé)組 長(zhǎng)：張國(guó)順副組長(zhǎng)：尚麗成 員: 章知英 任忠玲工作職責(zé)：一、目的：為了提高病歷質(zhì)量，規(guī)范病歷書寫，建立病歷管理體系，完善病歷質(zhì)量控制流程，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)法律法規(guī)制訂本制度。組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)由科主任、護(hù)士長(zhǎng)兼任；主要職責(zé)為：按照《病案質(zhì)量管理辦法》、《病歷管理制度》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》，檢查病案質(zhì)量并開展病歷質(zhì)量點(diǎn)評(píng)、總結(jié)、分析疾病的診治經(jīng)驗(yàn)，病案信息統(tǒng)計(jì)，督促科室診療小組完成病案質(zhì)量一級(jí)質(zhì)控，不定期開展病案質(zhì)量相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。每次病案質(zhì)量檢查都應(yīng)有內(nèi)容和處罰文字記錄，質(zhì)量檢查流程：首先由書寫病歷的臨床醫(yī)生參照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自查，本小組上級(jí)醫(yī)師復(fù)查出院時(shí)再次審查簽字，在病案送達(dá)病案室之前由科質(zhì)控員把關(guān)，保證病歷書寫的質(zhì)量，同時(shí)把病案質(zhì)量作為內(nèi)部人員綜合考核的項(xiàng)目。五、病案質(zhì)量管理相關(guān)獎(jiǎng)懲對(duì)出院未及時(shí)上交的病歷，按院規(guī)定進(jìn)行處罰,由科室落實(shí)到責(zé)任人。管理小組不定期進(jìn)行在架病案的檢查，發(fā)現(xiàn)未按時(shí)完成病案記錄或其它問題者，將扣發(fā)當(dāng)事者當(dāng)月獎(jiǎng)金20元/份。積極宣傳和認(rèn)真貫徹執(zhí)行藥品管理的有關(guān)法律法規(guī)。定時(shí)對(duì)醫(yī)務(wù)人員用藥的合理性進(jìn)行培訓(xùn)、考核。檢查和