【正文】 醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋資料?！?（二）醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)與教育51. 有院感培訓(xùn)計劃，每年至少開展1次全院培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容符合本院工作要求。2. 醫(yī)務(wù)人員掌握院感相關(guān)知識與技能。3. 醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)人每年參加醫(yī)院感染會議或感染控制專業(yè)知識培訓(xùn)。4. 專職人員和重點部門（手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、口腔科）護士長參加感染控制專業(yè)知識培訓(xùn)，并獲證書。現(xiàn)場檢查：(1) 查當(dāng)年院感培訓(xùn)計劃和培訓(xùn)記錄。 (2) 抽問2名醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染相關(guān)基礎(chǔ)知識的知曉情況。(3) 查上年度院感部門負(fù)責(zé)人參加院感會議或崗位培訓(xùn)的相關(guān)資料。(4) 查醫(yī)院感染管理部門專職人員和重點部門護士長參加專業(yè)知識培訓(xùn)的證書。5（三）應(yīng)用院感信息資源指導(dǎo)合理使用抗菌藥物41. 建立細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機制。2. 監(jiān)測本院各重點部門前5位的醫(yī)院感染病原微生物及耐藥率，每季度進(jìn)行反饋?，F(xiàn)場檢查：(1) 查細(xì)菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警反饋資料（前5位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率）。4（四）院感重點部門管理41. 手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、口腔科等重點部門分區(qū)、布局符合院感管理要求。2. 按《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，制定重點部門院感控制管理措施，采用監(jiān)控指標(biāo)降低院感風(fēng)險?，F(xiàn)場檢查：(1) 查重點部門分區(qū)、布局。(2) 查院感科對重點部門院感采樣監(jiān)測記錄。4評審項目分值評審要點評審方法評審結(jié)果及扣分原因得分（五）醫(yī)院感染監(jiān)測和醫(yī)院感染暴發(fā)風(fēng)險控制51. 制定下呼吸道感染、手術(shù)部位感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、血管導(dǎo)管相關(guān)血行感染的控制措施并實施。2. 制定院感暴發(fā)報告制度、處置預(yù)案，醫(yī)務(wù)人員、院感管理人員和主管院長掌握院感暴發(fā)報告程序。3. 醫(yī)院感染監(jiān)測設(shè)施符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測。每年進(jìn)行現(xiàn)患率調(diào)查，院感現(xiàn)患率不超過10%。4. 針對本院在醫(yī)院感染方面的突出問題采取監(jiān)測與控制措施，改進(jìn)診療流程。現(xiàn)場檢查：(1) 查1年內(nèi)ICU病區(qū)上述感染情況調(diào)查。 (2) 抽查臨床醫(yī)護人員、微生物實驗室操作人員、院感科科長和分管院長對醫(yī)院感染的定義、暴發(fā)概念、報告與處置流程的掌握情況。(3) 查醫(yī)院感染監(jiān)測設(shè)施，上年度院感現(xiàn)患率及變化趨勢調(diào)查情況的資料。(4) 查院感科是否針對本院院感的問題采取必要措施與監(jiān)測，及時總結(jié)與反饋。5（六）多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制規(guī)范與程序41. 制定多重耐藥菌管理制度并實施。2. 及時總結(jié)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測資料，并有效反饋。3. 對臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實驗室人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)?，F(xiàn)場檢查：(1) 查多重耐藥管理制度落實情況。(2) 查院感科細(xì)菌耐藥性監(jiān)測反饋資料。(3) 查預(yù)防多重耐藥菌感染的培訓(xùn)記錄。(4) 現(xiàn)場查ICU下呼吸道、血液、泌尿道出現(xiàn)的MRSA、VRE和多重耐藥鮑曼陽性的感染或定植患者，了解該病區(qū)消毒、隔離、標(biāo)識和防控措施落實情況。4（七）醫(yī)療廢物衛(wèi)生管理41. 制定醫(yī)療廢物衛(wèi)生管理制度。2. 各部門醫(yī)療廢物處置符合醫(yī)院感染管理要求。3. 各部門醫(yī)療廢物分類收集點標(biāo)識清晰，廢物分類存放，存放容器符合規(guī)定要求。4. 院感科定期對醫(yī)療廢物的處置進(jìn)行督查。查文件：(1) 醫(yī)療廢物衛(wèi)生管理制度。現(xiàn)場檢查：(1) 查2個部門醫(yī)療廢物分類收集點標(biāo)識、廢物分類及存放容器是否符合要求。(2) 查院感科的督查記錄。4（八）消毒隔離管理41. 消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》的要求，隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求。醫(yī)務(wù)人員正確使用消毒和防護用品。2. 重點部門消毒隔離工作符合要求?，F(xiàn)場檢查：(1) 查2名醫(yī)務(wù)人員對消毒隔離工作規(guī)范及正確使用消毒和防護用品的知曉情況。(2) 查重點部門消毒隔離設(shè)施與工作規(guī)范。4二十、門診管理與持續(xù)改進(jìn)(25分) 評審項目分值評審要點評審方法評審結(jié)果及扣分原因得分（一）門診布局和就診程序71. 門診布局合理，符合醫(yī)院感染控制要求。 2. 倡導(dǎo)推進(jìn)分層掛號、收費通柜服務(wù)。3. 縮短醫(yī)學(xué)檢驗、醫(yī)學(xué)影像等報告時限。4. 有咨詢服務(wù)臺、便民服務(wù)中心和預(yù)約中心，各窗口服務(wù)標(biāo)示清晰，有專人服務(wù)?，F(xiàn)場檢查：(1) 查門診布局、院感控制、就診流程與連貫性可及服務(wù)實施情況。(2) 查掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)窗口數(shù)量與門診工作量是否相適應(yīng)，可否及時調(diào)整。(3) 查三大常規(guī)和普通放射檢查是否做到30分鐘出報告。(4) 查咨詢服務(wù)臺等相應(yīng)便民措施?！?（二）門診科室設(shè)置和醫(yī)師配置71. 門診科室設(shè)置和醫(yī)師配置合理，設(shè)置中醫(yī)門診。2. 內(nèi)、外、婦、兒、中醫(yī)等科門診每周至少2天有高級職稱醫(yī)師出診?，F(xiàn)場檢查：(1) 查門診科室設(shè)置及中醫(yī)門診專業(yè)設(shè)置。(2) 查內(nèi)、外、婦、兒、中醫(yī)等科普通門診、?？崎T診、專家門診人員結(jié)構(gòu)及資質(zhì)（副高以上醫(yī)師出診情況）。7（三）門診質(zhì)量管理71. 門診各項規(guī)章制度齊全，崗位職責(zé)明確。2. 普通門診、專科門診、專家門診分工明確，落實首診負(fù)責(zé)制。3. 制定門診醫(yī)療文書質(zhì)量管理制度，定期督查。查文件：(1) 門診規(guī)章制度和崗位職責(zé)?，F(xiàn)場檢查：(1) 查門診首診負(fù)責(zé)制督查的相關(guān)記錄。(2) 查門診醫(yī)療文書督查的相關(guān)記錄。(3) 查5份門診病史的書寫規(guī)范情況。7（四）傳染病預(yù)檢分診管理41. 制定傳染病預(yù)檢、分診制度，并嚴(yán)格予以執(zhí)行。2. 加強發(fā)熱患者預(yù)檢、篩查、登記。查文件：(1) 傳染病預(yù)檢、分診制度。現(xiàn)場檢查：(1) 查發(fā)熱伴呼吸道癥狀患者的分流和登記資料。7二十一、急診管理與持續(xù)改進(jìn)(30分) 評審項目分值評審要點評審方法評審結(jié)果及扣分原因得分（一）科室設(shè)置和布局51. 急診科獨立設(shè)置，布局符合衛(wèi)生部《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，醫(yī)療區(qū)和支持區(qū)布局合理，符合醫(yī)院感染控制要求。2. 設(shè)置急診搶救室，急診搶救與檢查半徑距離短，緊急救治通道標(biāo)識明顯，“綠色通道”暢通。現(xiàn)場檢查：(1) 查急診室布局、分診預(yù)檢流程及特殊感染患者隔離措施。(2) 查綠色通道標(biāo)識和暢通情況。(3) 查急診搶救室設(shè)置和布局?！?（二）人員資質(zhì)與配置51. 急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，達(dá)到《急診醫(yī)師、護士技術(shù)和技能要求》，有考核記錄。2. 科主任具高年資主治醫(yī)生以上職稱,護士長具主管護師以上職稱。3. 急診科醫(yī)師、護士梯隊結(jié)構(gòu)合理。固定的醫(yī)師/護士人數(shù)不少于在崗醫(yī)師/護士人數(shù)的75%。醫(yī)師由畢業(yè)3年以上并取得《執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書》的本院醫(yī)師擔(dān)任（本科畢業(yè)3年內(nèi)不得獨立當(dāng)班）。4. 搶救室醫(yī)護人員能熟練使用各種搶救設(shè)備，掌握心肺復(fù)蘇三階段的ABCD 四步法或CPR技能?，F(xiàn)場檢查：(1) 查急診醫(yī)務(wù)人員專業(yè)培訓(xùn)考核資料。(2) 查急診科主任、護士長資質(zhì)。(3) 查急診科醫(yī)師、護士梯隊結(jié)構(gòu)和資質(zhì)。(4) 抽查2名醫(yī)護人員使用各種搶救設(shè)備和掌握心肺復(fù)蘇技能。(5) 抽查2名醫(yī)師掌握氣管插管、深靜脈置管、呼吸機應(yīng)用、心電復(fù)律、創(chuàng)傷急救等基本技能操作。0（三）科室質(zhì)量管理51. 制定各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)、相關(guān)技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程、急診服務(wù)流程與規(guī)范。2. 由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量管理小組，有質(zhì)量講評或分析記錄（每季度1次）。查文件：(1) 急診科規(guī)章制度、崗位職責(zé)、相關(guān)技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程、急診服務(wù)流程與規(guī)范?，F(xiàn)場檢查：(1) 查質(zhì)量管理小組人員的資質(zhì)。(2) 查質(zhì)量分析及講評記錄，重點突出急危重患者救治。0（四）急救設(shè)施設(shè)備和藥品管理51. 急救設(shè)備、藥品配置符合《急診科儀器設(shè)備及藥品配置基本標(biāo)準(zhǔn)》。有心電圖機、心臟起搏儀、除顫儀、簡易呼吸機、呼吸機、心電監(jiān)護儀、給氧設(shè)備和負(fù)壓吸引裝置、洗胃機，并處于備用狀態(tài)。2. 制定儀器設(shè)備及藥品應(yīng)急調(diào)配制度與程序。3. 有急診通訊裝置（電話、傳呼機、對講機等）。查文件：(1) 儀器設(shè)備及藥品應(yīng)急調(diào)配制度?，F(xiàn)場檢查：(1) 查急救設(shè)備、藥品配置和完好情況。(2) 查儀器設(shè)備及藥品應(yīng)急調(diào)配到位情況。(3) 查急診通訊裝置的完好情況。0（五）急診留觀患者管理51. 建立急診留觀患者管理程序與流程，控制留觀時間，急診留觀時間不超過72小時，醫(yī)療管理部門對留觀時間超過72小時患者進(jìn)行協(xié)調(diào)處置。2. 制定急診患者優(yōu)先住院制度，保證急診患者及時收治?，F(xiàn)場檢查：(1) 查急診患者留觀管理流程，留觀時間不超過72小時，醫(yī)療管理部門協(xié)調(diào)處理的資料。(2) 查急診患者優(yōu)先安排住院情況。0（六）急診病歷管理51. 急診病歷、急診留觀記錄符合病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)。搶救患者須及時書寫搶救記錄，書寫符合規(guī)范。2. 有病歷質(zhì)量評價的記錄。 現(xiàn)場檢查：(1) 查5例急診病史書寫規(guī)范情況。(2) 查管理部門病史督查記錄。0二十二、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) (30分) 評審項目分值評審要點評審方法 評審結(jié)果及扣分原因得分（一）落實三級查房，規(guī)范診療行為101. 認(rèn)真執(zhí)行三級查房制度。2. 住院指征明確，診療行為規(guī)范，診療計劃適宜，為患者提供同質(zhì)化服務(wù)。對住院超過30天的患者進(jìn)行階段性評價。3. 合理檢查和治療，規(guī)范使用抗菌藥物、激素類藥物、血制品、細(xì)胞毒性藥、腸道外營養(yǎng)療法及特殊藥品，規(guī)范應(yīng)用植（介）入類醫(yī)療器械。4. 嚴(yán)格按照病史書寫要求，準(zhǔn)確及時記錄診療過程，并主動與患者或家屬溝通。查文件：(1) 三級查房制度?，F(xiàn)場檢查：(1) 現(xiàn)場考核內(nèi)、外科各1個病區(qū)三級查房。(2) 查5份病史，診療記錄準(zhǔn)確及時，住院指征明確、診療計劃適宜，做到合理檢查和治療，病史書寫規(guī)范，有患方簽署知情同意和委托書。10（二）會診管理101. 制定各類會診管理制度，對會診時限、會診記錄、申請和承擔(dān)會診醫(yī)師的資質(zhì)與責(zé)任有明確要求，保證會診質(zhì)量。2. 各級醫(yī)師均能遵循會診管理的有關(guān)規(guī)定?？剖议g普通會診24小時內(nèi)完成，急會診10分鐘到位。3. 外院會診按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行。查文件：(1) 會診管理制度?，F(xiàn)場檢查：(1) 查5份相關(guān)病史，會診記錄時限、申請和承擔(dān)會診醫(yī)師資質(zhì)符合要求。(2) 抽查2個科室急會診到位時間。(3) 查外院會診相關(guān)資料。(4) 查管理部門的監(jiān)管記錄。 10（三）出院指導(dǎo)101. 出院指導(dǎo)內(nèi)容全面，包括出院后注意事項，用藥、營養(yǎng)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等信息。2. 嚴(yán)格執(zhí)行隨訪制度，采用門診、電話等多種形式。由本院醫(yī)師進(jìn)行首次隨訪。3. 每位出院患者有出院小結(jié)，內(nèi)容記錄完整，并能為社區(qū)治療提供治療建議。查文件：(1) 隨訪制度。現(xiàn)場檢查：(1) 查5份出院病史健康教育處方，內(nèi)容有針對性且患者知曉相關(guān)信息。(2) 查5份出院病史，出院小結(jié)中包括治療及隨訪建議。10二十三、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)(30分) 評審項目分值評審要點評審方法 評審結(jié)果及扣分原因得分（一）手術(shù)質(zhì)量管理和重大手術(shù)報告審批管理61. 手術(shù)科室有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)和操作規(guī)程。2. 制定重大手術(shù)報告審批制度與流程。3. 制定與完善急診手術(shù)管理制度與流程。4. 手術(shù)科室有質(zhì)量管理小組，由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成。5. 定期評價手術(shù)質(zhì)量和 “手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度” 的執(zhí)行情況，有并發(fā)癥預(yù)防和控制措施的相關(guān)記錄。6. 醫(yī)務(wù)科有監(jiān)管措施與改進(jìn)意見。7. 制定主動報告手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量安全事件與隱患缺陷的制度，并定期整理分析。查文件：(1) 手術(shù)科室管理制度、崗位職責(zé)、診療常規(guī)和操作規(guī)程。(2) 重大手術(shù)報告審批制度與流程、急診手術(shù)管理制度與流程。(3) 主動報告手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量安全事件與隱患缺陷的制度?，F(xiàn)場檢查：(1) 抽查2個科室質(zhì)量小組組成情況。(2) 抽查2個科室定期評價手術(shù)質(zhì)量記錄情況，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。(3) 查重大手術(shù)報告審批資料。(4) 查急診手術(shù)管理相關(guān)記錄材料。(5) 查醫(yī)務(wù)科重大手術(shù)監(jiān)管記錄和改進(jìn)意見。(6) 查“手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量安全事件與隱患缺陷上報”記錄及分析。6（二）擇期手術(shù)圍手術(shù)期管理和風(fēng)險評估61. 制定圍手術(shù)期管理制度。2. 實施病情與手術(shù)風(fēng)險評估，制定手術(shù)治療計劃/方案，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策；依據(jù)病情變化和再評估結(jié)果，調(diào)整診療方案。 3. 完善術(shù)前檢查、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前告知書等記錄。查文件：(1) 圍手術(shù)期管理制度?，F(xiàn)場檢查：(1) 查5份手術(shù)病史：病情評估、手術(shù)風(fēng)險評估和再評估的記錄；手術(shù)方案制定的完整性；術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前告知書完成情況。(2) 抽考2名手術(shù)醫(yī)師對圍手術(shù)期管理制度知曉情況?！?（三）患者知情同意41. 由主刀醫(yī)師或一助在術(shù)前向患者或委托人告知術(shù)前診斷、手術(shù)指征與方案、手術(shù)風(fēng)險與利弊、并發(fā)癥、高值耗材的使用及其他可選擇的診療方案，患方簽署知情同意書。2. 術(shù)中如因各種原因需調(diào)整手術(shù)方式的，主刀醫(yī)師或一助應(yīng)及時充分告知患者委托人，并簽署知情同意書?，F(xiàn)場檢查：(1) 抽5份病史查術(shù)前知情同意書告知內(nèi)容的完整