【正文】 張，常有刺激性咳嗽、咳血絲疾、呼吸困難等由腫瘤引起的臨床改變。 二、影像學(xué)表現(xiàn) （一）一側(cè)肺不張為一側(cè)主支氣管完全性阻塞所致，表現(xiàn)為患側(cè)肺野均勻致密、胸廓塌陷、肋間隙變窄、氣管縱隔向患側(cè)移位、同側(cè)隔面升高、對(duì)側(cè)可有代償性肺氣腫，甚至可出現(xiàn)縱隔疝。 （二）肺葉不張 右肺上葉不張：正位呈扇形或三角形致密影，其尖端指向肺門基底部與胸壁接觸，個(gè)別萎縮程度較重者則完全緊貼縱隔呈縱隔腫瘤樣改變。上肺容積縮小可致胸廓下陷，肋間隙變窄，氣管向右側(cè)移位，肺門上提。右中下肺代償性肺氣腫。側(cè)位于氣管前后出現(xiàn)邊緣較清晰的扇形影。“反S征”為肺門區(qū)占位引起右上肺不張時(shí)出現(xiàn)的水平裂移位征象。 右肺中葉不張：在后前位表現(xiàn)為右下肺野內(nèi)帶及心右緣旁的上界清楚下界模糊的片狀致密影，其上界不超過(guò)右側(cè)肺門中部，心右緣模糊。右側(cè)位顯示最為清楚，為自肺門向前下方傾斜的帶狀或尖端指向肺門的三角形致密影。前弓位呈邊緣清晰的三角形致密影，基底位于右心緣尖端指向側(cè)胸壁。 ：后前位片上肺野內(nèi)中帶密度增高，而上肺野之外帶和下肺野相對(duì)較為透亮，而表現(xiàn)為所謂“新月?tīng)睢钡腦線征。側(cè)位上整個(gè)斜裂向前移位并稍向前彎曲緊貼于胸骨后，形成“垂簾征”，下葉可出現(xiàn)代償性肺氣腫。下葉肺不張：后前位上呈底向隔面尖端指向肺門的三角形陰影，肺門向下移位。左下肺不張時(shí)，左下葉肺不張陰影可與心影重疊，在斜位或過(guò)度曝光片上可以顯示。側(cè)位上表現(xiàn)為心后三角區(qū)密度增高，邊緣略凹。 盤狀肺不張：是亞段性肺不張，多見(jiàn)了一側(cè)或兩側(cè)肺野底部。這種肺不張大多是由于該部分肺野呼吸運(yùn)動(dòng)障礙，橫隔運(yùn)動(dòng)減弱有關(guān)。多見(jiàn)于一則或兩側(cè)肺底部，膈頂上方，長(zhǎng)26cm，扁長(zhǎng)條形、橫行密影，邊緣較模糊，在正側(cè)位上都可見(jiàn)到，往往可達(dá)胸膜面，但從不穿過(guò)葉間裂。 三、支氣管鏡檢查 不論病人年齡大小，均需尋找阻塞原因。支氣管鏡檢查可以見(jiàn)到支氣管段和亞段分支，鏡下表現(xiàn)為細(xì)小支氣管腔內(nèi)向外溢血或分泌物增多或外壓致管腔狹窄，或表現(xiàn)為粘膜充血、水腫及分泌物多或管腔狹窄變形等。國(guó)內(nèi)報(bào)道病因排前三位的分別是肺癌，感染和肺結(jié)核。確診有賴于病理檢查?！警熜袛鄻?biāo)準(zhǔn)】 一、治愈標(biāo)準(zhǔn) （一）呼吸困難等臨床癥狀悄失。 （二）復(fù)查胸片示肺完全復(fù)張。 二、好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn) （一）呼吸困難等臨床癥狀緩解。 （二）復(fù)查胸片示肺組織部分復(fù)張第三十四節(jié)　　結(jié)核性滲出性胸膜炎 結(jié)核性滲出性胸膜炎（tuberculous exadative pleurisy）是結(jié)核分枝桿菌直接感染，和〔或）胸膜對(duì)結(jié)核分枝桿菌感染產(chǎn)生的變態(tài)反應(yīng)而發(fā)生的炎癥，由結(jié)核性干性胸膜炎進(jìn)一步發(fā)展而來(lái)，是最常見(jiàn)的胸膜炎癥性疾病。多見(jiàn)于兒童和青少年。大多有低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀及咳嗽、胸痛、呼吸困難等癥狀，查體可見(jiàn)患者胸廓飽滿、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、氣管縱隔向健側(cè)移位、語(yǔ)顫減弱、叩診呈濁音或?qū)嵰?、?tīng)診呼吸音減弱或消失、積液上方可聞及管樣呼吸音。胸部X線檢查或胸腔B超檢查可明確有無(wú)胸腔積液，胸腔積液常規(guī)、生化檢查、病原菌檢查，必要時(shí)胸腔鏡檢查和胸膜活檢可確診。【診斷標(biāo)準(zhǔn)】 一、有結(jié)核病史或結(jié)核接觸史，以青少年多見(jiàn)。 二、多數(shù)起病較急，有發(fā)熱、干咳、胸悶、胸痛或先有結(jié)核中毒癥狀，大量胸腔積液者有呼吸困難、端坐呼吸、發(fā)紺等癥狀 三、有胸腔積液的體征，X線表現(xiàn)、超聲檢查顯示胸腔積液征象。 四、胸腔積液為滲出液，多為草黃色，少數(shù)患者可呈血性,pH值＜,白細(xì)胞總數(shù)高，急性期多核白細(xì)胞占多數(shù)．但很快轉(zhuǎn)為淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞為主。 五、生化檢查 腺昔脫氨酶(ADA)及溶菌酶(LZM)對(duì)結(jié)核性胸膜炎的診斷有參考價(jià)值。胸液中ADA43U/L，胸液ADA/血清ADA1，多為結(jié)核性胸腔積液。 六、病原菌檢查胸液涂片或胸液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性，或胸膜活檢組織涂片或培養(yǎng)陽(yáng)性。 七、胸腔鏡檢查和胸膜活檢胸腔鏡檢查可見(jiàn)臟壁胸膜干酪樣灰白色結(jié)節(jié)，胸膜活檢可見(jiàn)干酪樣壞死 八、結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)（PPD）呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng) 九、除外其他原因引起的胸腔積液，抗結(jié)核治療有效等。 【療效判斷標(biāo)準(zhǔn)】 一、治愈標(biāo)準(zhǔn) （一）胸痛、咳嗽等癥狀消失。 （二）胸腔積液體征消失 （三）血沉正常。 （四）X線檢查胸腔積液完全吸收或殘留輕度胸膜增厚。 （五）停藥后觀察1年病情無(wú)反復(fù)。 二、好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn) （一）胸痛、咳嗽等癥狀消失 （二）胸腔積液體征基本消失 （三）血沉正?；蚪咏? （四）X線檢查胸腔積液明顯吸收或殘留少量積液 第三十五節(jié)　　結(jié)核性膿胸 結(jié)核性膿胸(Tuherculous empyema)是由結(jié)核分枝桿菌感染而發(fā)生的胸膜腔積膿。多由于肺結(jié)核空洞或胸膜下干酪樣病灶破裂，感染胸膜而引起，間或可由脊椎結(jié)核的椎旁膿腫直接蔓延所致。據(jù)發(fā)病經(jīng)過(guò)和病程不同，可分為急性膿胸和慢性膿胸。自從抗結(jié)核藥物廣泛應(yīng)用以來(lái)，結(jié)核性膿胸的發(fā)病率已大為減低?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】 一、有結(jié)核病史，有咳嗽等癥狀及胸腔積液體征 二、胸腔穿刺所得膿液為淡黃色，稀薄，含有千酪性物質(zhì)，涂片及普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性。 三、膿液中找到結(jié)核分枝桿菌。 四、胸腔壁病理學(xué)檢查可見(jiàn)到干酪樣壞死。 五、X線和B超檢查 X線檢查可見(jiàn)患側(cè)胸膜肥厚，肋間隙窄，大片密度增高的毛玻璃樣模糊陰影。縱隔向患側(cè)移位，橫脂升高等,B超檢查聲像圖上見(jiàn)有強(qiáng)弱不等、分部不均的細(xì)小回聲，并稍有浮動(dòng)現(xiàn)象。 六、早期膿胸胸液中白細(xì)胞總數(shù)有10000～15000/mm3或更多，其中以中性粒細(xì)胞為主。 【療效判斷標(biāo)準(zhǔn)】 一、治愈標(biāo)準(zhǔn) （一）發(fā)熱、胸痛等癥狀消失。 （二）胸腔積液體征消失。 （三）沖洗液中無(wú)膿液。 （四）B超檢查示膿腔基本消失。二、好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn) （一）發(fā)熱、胸痛等癥狀緩解 （二）沖洗液中無(wú)膿液。 （三）B超檢查示膿腔縮小2/3以上。 第三十六節(jié)　　肺結(jié)節(jié)病 結(jié)節(jié)?。╯arcoidosis)為一種可侵犯全身多系統(tǒng)的慢性疾病,90%累及肺，其基本病變?yōu)樾纬煞歉衫覙訅乃佬匀庋糠N，即肺結(jié)節(jié)病。該病多見(jiàn)于中、青年女性，以肺、肺門淋巴結(jié)最常受累，也可累及淺表淋巴結(jié)、皮膚、眼、扁桃體、肝、脾、骨髓等處。影像學(xué)檢查和病理檢查對(duì)本病診斷具有重要價(jià)值。肺結(jié)節(jié)病早期常無(wú)明顯癥狀和體征。有時(shí)有咳嗽，咳少量痰液，偶見(jiàn)少量咯血；可有乏力、發(fā)熱、盜汗、食欲減退、體重減輕等。病變廣泛時(shí)可出現(xiàn)胸悶、氣急、甚至發(fā)紺?？梢蚝喜⒏腥尽⒎螝饽[、支氣管擴(kuò)張、肺原性心臟病等加重病情?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】 一、臨床診斷 結(jié)節(jié)病的診斷可依據(jù)下列標(biāo)準(zhǔn)，并除外其他肉芽腫性疾病。（一）胸部影像學(xué)檢查顯示雙側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)對(duì)稱腫大，伴或不伴有肺內(nèi)網(wǎng)格、結(jié)節(jié)狀或片狀陰影，必要時(shí)參考胸部CT進(jìn)行分期。（二）組織學(xué)活檢證實(shí)有非千酪性壞死性肉芽腫，且抗酸染色陰性。（三）Kveim試驗(yàn)陽(yáng)性。（四）血清或BALE中sIL2R高。（五）舊結(jié)核菌素（OT）或PPD試驗(yàn)陰性或弱陽(yáng)性。（六）BALF中淋巴細(xì)胞＞10%，且CD4+／CD8+比值≥30 （七）高血鈣、高尿鈣癥 (八)SACE或SL活性增高。（九）除外結(jié)核病或其他肉芽腫性疾病。 以上九條中，前三條為主要條件，其他為次要條件。其中結(jié)節(jié)病抗原（Kveim）試驗(yàn)的陽(yáng)性率為65%92%，因難以獲得滿意的病理材料制備抗原，應(yīng)用受限制，近年有被淘汰趨勢(shì)。 二、診斷分期 參照國(guó)內(nèi)結(jié)節(jié)病組1993年分期標(biāo)準(zhǔn)將結(jié)節(jié)病分成以下各期： 0期：無(wú)異常Xmax所見(jiàn)。 I期：肺門淋巴結(jié)腫大，而肺部無(wú)異常。 II 期：肺部彌漫性病變，同時(shí)有肺門淋巴結(jié)腫大 Ⅲ期：肺部彌漫性病變，不伴肺門淋巴結(jié)腫大。Ⅳ期：肺纖維化?！警熜袛鄻?biāo)準(zhǔn)】 一、治愈標(biāo)準(zhǔn) （一）癥狀和體征消失。（二）x線胸片檢查病變吸收。（三）血清血管緊張素轉(zhuǎn)化酶恢復(fù)正常 （四）病情穩(wěn)定狀態(tài)達(dá)5年以上者。 二、好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn) （一）癥狀和體征好轉(zhuǎn) （二）x線胸片檢查病變較前有所好轉(zhuǎn) （三）血清血管緊張素轉(zhuǎn)化酶有所下降 第三十七節(jié)　　肺泡毛細(xì)血管阻滯綜合征 肺泡毛細(xì)血管阻滯綜合征(Alvolarcapillary block syndrome)是以構(gòu)成肺泡氣體彌散面的肺泡毛細(xì)血管間隔病變?yōu)橹鞯模橛醒鯊浬⒛芰Φ拖?，而二氧化碳彌散并不受影響。胸部x線攝片示有彌漫性肺泡隔病變的細(xì)微粒狀或網(wǎng)狀陰影。臨床上一般起病隱襲，緩慢進(jìn)展，開(kāi)始在勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，后則休息時(shí)也感呼吸加快、換氣過(guò)度、發(fā)紺、咳嗽、少量咳痰、體重減輕、發(fā)熱等，晚期可出現(xiàn)右心心力衰竭，可伴有柞狀指。【診斷標(biāo)準(zhǔn)】診斷肺泡毛細(xì)血管阻滯綜合征主要依據(jù)患者的肺功能檢查，要表現(xiàn)為肺臟的伸展受限制，肺活量減少，肺換氣增加，活動(dòng)后有缺氧，但無(wú)二氧化碳積聚。 一、肺活量減少。 二、最大通氣量可維持正常。 三、休息及運(yùn)動(dòng)時(shí)通氣量增加。 四、動(dòng)脈血氧分壓在休息時(shí)接近正常，而運(yùn)動(dòng)時(shí)明顯降低。 五、肺泡氧分壓正常。 六、肺泡彌散能力低下。 七、伴有肺動(dòng)脈高壓。【療效判斷標(biāo)準(zhǔn)】 一、治愈標(biāo)準(zhǔn) （一）呼吸困難、發(fā)紺等癥狀消失。 （二）肺功能檢查指標(biāo)恢復(fù)正常。 二、好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn) （一）呼吸困難、發(fā)紺等癥狀明顯減輕。 （二）肺功能檢查指標(biāo)接近正常。 第三十八節(jié) 成人特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥 成人特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥(adult idiopathic pulmonary haemosiderosis,AIPH）是成人彌漫性肺泡出血綜合征中的一種。由于肺泡毛細(xì)血管反復(fù)出血，滲出的血溶解后其中的珠蛋白被肺組織部分吸收，而含鐵血黃素則沉積于肺組織，但AIPH病理中沒(méi)有血管炎、毛細(xì)血管炎、肉芽腫改變或任何特異性免疫球蛋白沉積。【診斷標(biāo)準(zhǔn)】 一、進(jìn)行性呼吸困難并咯血，咯血量與貧血程度不成正比。 二、貧血發(fā)紺，部分有桿狀指和肝脾腫大。 三、必須排除二尖瓣狹窄和慢性心衰所致的繼發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥。 四、小細(xì)胞低色素性貧血，骨髓象紅細(xì)胞系統(tǒng)增生活躍，血清鐵和鐵飽和度顯著降低。 五、痰、支氣管肺泡灌洗液及肺活檢組織內(nèi)均有含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞。 六、X線胸片檢查示兩肺野彌漫性小斑點(diǎn)狀陰影【療效判斷標(biāo)準(zhǔn)】 一、治愈標(biāo)準(zhǔn)（一）呼吸困難等癥狀消失。（二）X線胸片檢查示肺部病變完全吸收。 二、好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)〔一）呼吸困難等癥狀明顯減輕，（二）X線胸片檢查示病變部分吸收。 第三十九節(jié) 肺泡蛋白蓄積癥 肺泡蛋白蓄積癥（pulmonary alveolar proteinosis,PAP）又稱RosenCastlemanLiebow綜合癥，由于先天或獲得性原因，使肺泡出現(xiàn)巨噬細(xì)胞和表面活性物質(zhì)的趨化和吞噬功能缺陷，從而蓄積大量PAS陽(yáng)性、富含磷脂的蛋白質(zhì)，影響肺飽血?dú)饨粨Q，主要表現(xiàn)為隱匿性呼吸困難。全肺灌洗是目前最有效的治療方法，一般預(yù)后較好，但重癥亦可致死亡。該病在我國(guó)較罕見(jiàn)。【診斷標(biāo)準(zhǔn)】 由于本病較罕見(jiàn)，臨床表現(xiàn)不特異，診斷較困難。在隱匿進(jìn)展的呼吸因難和肺內(nèi)感染征象經(jīng)正規(guī)抗炎、抗結(jié)核治療無(wú)效時(shí)應(yīng)考慮此病。診斷要點(diǎn)包括； 一、隱匿進(jìn)展的活動(dòng)性呼吸困難或肺內(nèi)感染正規(guī)治療（抗炎、抗結(jié)核）經(jīng)久不愈。 二、部分有樸狀指、發(fā)給，肺部呼吸音減低，肺部體征與肺部影像學(xué)不平行。 三、X線胸片表現(xiàn)為肺門周圍彌漫性肺泡浸潤(rùn)影呈碟狀或羽毛狀，心影不大。 四、胸部HRCT顯示廣泛肺飽內(nèi)實(shí)變、肺泡間隔增厚，并可清楚顯示所謂的“垢積征”。 五、支氣管肺泡灌洗液檢查，灌洗液呈白色，磷脂含量增多，其巨噬細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)大量PAS染色陽(yáng)性、奧辛蘭染色陰性的顆粒。 六、經(jīng)支氣管和開(kāi)胸肺活檢在肺泡內(nèi)可見(jiàn)大量磷脂性物質(zhì)，炎性細(xì)胞較少，巨噬細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)大量PAS染色陽(yáng)性、奧辛蘭染色陰性的顆粒。 七、最近研究表明，血清粒巨噬細(xì)胞集落刺激因子抗體檢測(cè)可作為診斷肺泡蛋白沉著癥的敏感指標(biāo)之一。 具有第五或第六項(xiàng)加第三或第四項(xiàng)及以上可診斷?！警熜卸?biāo)準(zhǔn)】一、治愈標(biāo)準(zhǔn)（一）發(fā)熱、咳嗽、咳痰呼吸困難等癥狀消失（二）肺功能正常，血氧飽和度正常范圍內(nèi)。（三）肺部X線片示異常陰影完全吸收二、好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)（一）呼吸困難癥狀明顯緩解，咳嗽、活動(dòng)后氣促癥狀消失。（二）肺功能較治療前有所提高，血氧分壓明顯提高。（三）肺部X線片示異常陰影部分吸收。第四十節(jié)　　阻塞性睡眠暫停低通氣綜合征阻塞性眠暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apneahypopnea syndrome, OSAHS）是指睡眠時(shí)上氣道塌陷阻塞引起的呼吸暫停對(duì)通氣不足，伴有打鼾，睡眠結(jié)構(gòu)紊亂頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、自天嗜睡等病征。是一種常見(jiàn)的臨床疾患，國(guó)外有資料統(tǒng)計(jì)其在成人中的發(fā)病率為2%4%，是具有潛在危險(xiǎn)的疾病。呼吸暫停是指睡眠過(guò)程中口鼻氣流停止≥10s。低通氣（通氣不足）是指睡眠過(guò)程中呼吸氣流強(qiáng)度較基礎(chǔ)水平降低50%以上，并伴動(dòng)脈血氧飽和度（arterial oxygen saturation,SaO2）下降≥4%。阻塞性呼吸暫停是指呼吸暫停時(shí)口鼻無(wú)氣流通過(guò)，而胸腹呼吸存在。【診斷標(biāo)準(zhǔn)】一、臨床診斷主要根據(jù)病史、體征和PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果加以診斷。（一）臨床上有典型的夜間睡眠時(shí)打鼾及呼吸不規(guī)律，白天過(guò)度嗜睡?！捕z查有上氣道狹窄因素（三）影像學(xué)檢查顯示上氣道結(jié)構(gòu)異常。（四）經(jīng)多導(dǎo)睡眠儀監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（PSG)監(jiān)測(cè)提示每夜7小時(shí)睡眠中呼照暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作在30次以上，或睡眠呼吸低通氣暫停指數(shù)〔AHI)≥5次/小時(shí)。其中PSG被認(rèn)為是診斷OSAHS的金標(biāo)準(zhǔn)，也是OSAHS療效評(píng)定的重要標(biāo)準(zhǔn)。二、診斷分度和分型根據(jù)AHI和夜間血氧飽和度（SaO2）將OSAHS分度：（一）OSAHS病情程度和低氧血癥病情程度判斷 輕度：AMI介于520次／小時(shí)中度：AHI