【正文】 ”，并.醫(yī)師、藥師、護理人員按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。. 詢問了解藥品相關(guān)的技術(shù)事項管理部門。.查份病歷，了解抗菌藥物分級管理規(guī)定落實情況。【】符合“”，并.運用質(zhì)量管理工具開展藥事質(zhì)量管理改進工作。.現(xiàn)場查看質(zhì)量管理工作運行流程。.門診部感染管理與持續(xù)改進【】.根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照《門診部感染管理辦法》要求，制定并落實門診部感染管理的各項規(guī)章制度。.根據(jù)《門診部感染管理辦法》和門診部功能任務(wù)，建立完善的門診部感染管理組織體系。.門診部感染管理部門實行目標管理責(zé)任制，職責(zé)明確。.查看文件，現(xiàn)場查看職能部門?！尽糠稀啊保?開展門診部感染防控知識的培訓(xùn)與教育，每年至少次。.培訓(xùn)記錄?！尽糠稀啊?，并年內(nèi)無重大院內(nèi)感染暴發(fā)責(zé)任事件。．查看衛(wèi)生部門記錄。.病歷（案）管理與持續(xù)改進【】．設(shè)置病案科，有從事醫(yī)療或管理高級職稱的人員負責(zé)病案科（室）。. 有病案工作制度和人員崗位職責(zé)，工作人員知曉本崗位職責(zé)和履職要求，熟悉病案管理的相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。. 病案首頁上，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關(guān)要求，體現(xiàn)三級醫(yī)師負責(zé)制。病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達到。.有病歷質(zhì)量控制與評價組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。.查閱有關(guān)資料和培訓(xùn)記錄，有關(guān)規(guī)定是否適宜，培訓(xùn)率是否達到。.抽查份病案首頁。.核查負責(zé)人資質(zhì)?！尽糠稀啊?，并. 有人員培訓(xùn)的規(guī)劃，有參加病案專業(yè)繼續(xù)教育的記錄。.院科兩級落實整改措施，持續(xù)改進病歷質(zhì)量。.查看文件及培訓(xùn)記錄?！続】 符合【】并. 門診部至少每季度對病歷質(zhì)量進行總結(jié)、分析、評價，提出整改措施，改進病歷質(zhì)量。.查看近個季度病例質(zhì)量評價記錄，及整改情況。.麻醉質(zhì)量管理與持續(xù)改進【】.建立和完善各項麻醉工作制度，臨床麻醉工作程序規(guī)范，職責(zé)明確，術(shù)前麻醉準備充分，麻醉恢復(fù)實施全程觀察，有防治和處理各類麻醉意外和并發(fā)癥預(yù)案，處理及時、正確。. 實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理，并有明確的制度。獨立實施麻醉的醫(yī)師須具備中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。.麻醉文書書寫規(guī)范、及時、準確。.查閱科室設(shè)置有關(guān)文件、開展的服務(wù)項目,實地查看麻醉科設(shè)置、設(shè)備、設(shè)施及人員。查人員資質(zhì)。.抽取份麻醉文書。【】符合“”，并.獨立實施全身麻醉的醫(yī)師須具備高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職（或中級四年以上）資格。.麻醉醫(yī)師定期（至少每年）接受繼續(xù)教育知識更新。.查看麻醉師資質(zhì)。.麻醉師培訓(xùn)記錄?！尽糠稀啊保?職能部門進行檢查、反饋，有改進意見和措施。.查看記錄及整改情況。.護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進【】.依據(jù)《綜合門診部分級護理指導(dǎo)原則》，制定符合門診部實際的分級護理制度。.依據(jù)《護士條例》、《綜合門診部分級護理指導(dǎo)原則》、《臨床護理實踐指南（版）》等文件要求，開展護理培訓(xùn)工作，規(guī)范護理行為。.遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護理。.查閱資料。.查看培訓(xùn)記錄?！尽糠稀啊?，并.開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)試點工作。對優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥，護士知曉率。查看優(yōu)質(zhì)護理方案。.抽查管理人員和護理人員各名?！尽糠稀啊?，并.有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護理服務(wù)。.抽取份護理服務(wù)記錄，核查是否符合臨床路徑。.手術(shù)室管理與持續(xù)改進【】. 有手術(shù)室的工作制度，如手術(shù)室查對制度、消毒隔離制度、手術(shù)室管理制度、手術(shù)標本管理制度等。.有各崗位工作人員職責(zé)、技術(shù)標準和工作流程。.有手術(shù)配合操作常規(guī)和重要器械設(shè)備使用規(guī)范。.制定意外事件（如停電、停水、停氣等情況）應(yīng)急預(yù)案，達到人人知曉，保證落實。.按照限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)設(shè)計工作流程；區(qū)域內(nèi)布局合理、環(huán)境整潔，各個區(qū)域有明顯的標志，人流、物流合理。.查看文件，實地查看落實情況。.抽查名員工了解情況?！尽糠稀啊?，并.定期組織質(zhì)量檢查、分析，對工作缺陷有改正措施，每年至少次。.查看檢查記錄?！尽糠稀啊?，并.有與臨床科室及相關(guān)部門舉行協(xié)調(diào)會議或征求意見的制度，并有記錄，有改進措施。.大、中型手術(shù)術(shù)前有訪視，術(shù)后有回訪；復(fù)蘇室或手術(shù)室工作人員與病房有交接程序和記錄。.查看記錄和整改情況。.查看交接記錄。.抽查名患者。四、門診部服務(wù).維護患者合法權(quán)益【】.維護與尊重患者權(quán)益制度。.公開患者投訴渠道和流程，及時、妥善處理投訴，對存在問題分析總結(jié)，落實整改。.醫(yī)療行為知情同意。.查閱文件和投訴、處理、整改記錄?！尽糠稀啊?，并.建立并落實醫(yī)患溝通制度，使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言。.實地查看。【】符合“”，并.建立醫(yī)學(xué)倫理委員會維護患者合法權(quán)益。.患者投訴有反饋、有記錄，持續(xù)改進。.查看文件，抽取份記錄查看整改情況。.醫(yī)德醫(yī)風(fēng)制度建設(shè)【】.有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理組織體系，有職能部門負責(zé)管理與考評。.將醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的要求納入各級各類醫(yī)務(wù)人員和窗口服務(wù)人員的崗位職責(zé)。.門診部文化建設(shè)納入門診部建設(shè)發(fā)展規(guī)劃。.查閱有關(guān)資料和實地查看臨床科室及醫(yī)務(wù)人員、窗口單位，了解門診部是否有相關(guān)規(guī)定、制度、具體措施以及貫徹執(zhí)行情況?！尽糠稀啊?，并. 有完整規(guī)范的醫(yī)德考評檔案。. 有崗位職責(zé)與行為規(guī)范的教育培訓(xùn)。.抽查醫(yī)德考評檔案。.查看培訓(xùn)記錄等材料?！尽糠稀啊保?落實獎懲，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)有成效，有優(yōu)秀科室及個人的宣傳、表彰、獎勵措施并落實。.查閱資料，抽查個優(yōu)秀科室和名優(yōu)秀員工，核實獎勵措施落實情況。．優(yōu)化服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程【】.有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預(yù)約就診比例。. 至少開展兩種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)，如電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場等預(yù)約形式；門診實行分時段預(yù)約診療服務(wù)。.服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨，服務(wù)標識規(guī)范、清楚、醒目。.查閱文件，現(xiàn)場查看服務(wù)標示?！尽糠稀啊?，并.有信息化預(yù)約管理平臺，有專人負責(zé)預(yù)約具體工作。.現(xiàn)場考察預(yù)約流程?！尽糠稀啊保⒂型晟频木歪t(yī)者預(yù)約、診療服務(wù)管理制度，登記資料完整。.查看預(yù)約、診療等級記錄。. 開展門診部文化建設(shè)【】.將門診部文化建設(shè)納入門診部建設(shè)發(fā)展規(guī)劃，有門診部文化建設(shè)方案，有指定部門負責(zé)文化建設(shè)工作。. 加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，和諧醫(yī)患關(guān)系，提高員工滿意度。.有對員工門診部價值取向的培訓(xùn)和教育，員工知曉率達到。.查閱有關(guān)文件及活動記錄。.查看資料，抽人了解價值觀知曉情況?！尽糠稀啊?，并.門診部文化建設(shè)受到政府或社會組織表彰。.查閱有關(guān)證明文件。19 / 19