【正文】 符合要求每項扣1分。抽查3份病歷，～1分。一項不符合要求扣1分。醫(yī)囑處理不及時扣1分；未做到班班查對扣1分。一項不符合要求扣1分。抽查3名護士，不熟悉上述內(nèi)容或執(zhí)行有缺陷每人每一項扣1分。執(zhí)行有缺陷發(fā)現(xiàn)一次扣1分。；手衛(wèi)生監(jiān)測不合格扣2分。未開展監(jiān)測及監(jiān)測不合格不得分。資料不全，記錄不完整扣1分。無菌物品及無菌液體過期不得分；放置不規(guī)范扣1分。消毒液過期不得分；監(jiān)測不合格不得分；標識不清扣1分。用后物品處理不及時扣1分。垃圾存放不規(guī)范扣1分；處理不及時扣1分。3分4分4分8分4分4分6分2分3分5分3分3分2分3分3分2分2分2分六、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進（150分）根據(jù)國家有關(guān)法律、法按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，落實醫(yī)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實不到位不得8分評價指標評價要點評價方法分值規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測。 重癥監(jiān)護室醫(yī)院感染防控：①醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理。②病人醫(yī)院感染管理。院感染管理規(guī)章制度和工作標準，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度。掌握非限制類抗生素，限制類抗生素及特殊類抗生素使用指征。嚴格掌握抗生素預防性使用和治療性使用原則。氟喹諾酮類抗生素必須符合衛(wèi)生部要求。除社區(qū)獲得性肺炎，社區(qū)性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹諾酮類藥物外，其他感染需使用氟喹諾酮類藥物時必須要有病原微生物的支持。嚴格執(zhí)行“圍手術(shù)期抗生素使用標準”。術(shù)前30分鐘到2小時內(nèi)應預防使用抗生素，術(shù)中手術(shù)時間大于3小時或失血量大于1500ml應追加一次抗生素，術(shù)后按照手術(shù)切口使用抗生素，Ⅰ類切口不使用或24小時內(nèi)停用抗生素，Ⅱ類切口48小時內(nèi)停用抗生素，Ⅲ類切口抗生素使用3到7天內(nèi)停藥。預防性抗菌藥物使用種類選擇參照衛(wèi)生部《常見手術(shù)預防用抗菌藥物表》執(zhí)行。5積極開展病原微生物的送檢及培養(yǎng)，特別是血、尿、便、痰或其他體液。積極配合醫(yī)院多重耐藥菌（MDRO）的檢測，服從醫(yī)院感染辦公室的工作要求。醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離技術(shù)、標準預防、手衛(wèi)生規(guī)范?；加懈忻?、腹瀉等可能會傳播的感染性疾病時，應避免接觸病人。教育與培訓：醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染培訓每年不少于4學時。應將感染與非感染病人分開安置。對于疑似有傳染性的特殊感染或重癥感染，應隔離于單獨房間。對于空氣傳播的感染，如開放性肺結(jié)核，應隔離于負壓病房。對于疑似MRSA、泛耐藥鮑曼不動桿菌等感染或攜帶者，盡量隔離于單獨房間，并有醒目的標識。如房間不足，可以將同類耐藥菌感染或攜帶者集中安置。分。未嚴格執(zhí)行分級管理制度視其情況酌情扣分。違反抗生素使用原則酌情扣分。違反氟喹諾酮類抗生素使用要求的視其情況酌情扣分。每月抽查30份圍手術(shù)期病歷，發(fā)現(xiàn)一份病歷不合格的扣一分，扣完為止。未開展送檢及培養(yǎng)的不得分。不配合醫(yī)院耐藥菌監(jiān)測的不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。每年抽查醫(yī)護人員醫(yī)院感染培訓記錄，未參加培訓的不得分，培訓次數(shù)不足的酌情扣分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8分7分5分12分12分8分4分3分3分2分2分2分評價指標評價要點評價方法分值③訪客醫(yī)院感染管理。④醫(yī)療操作醫(yī)院感染管理。⑤物品和環(huán)境管理。⑥監(jiān)測與評估。對于重癥感染、多重耐藥菌感染或攜帶者和其他特殊感染病人，建議分組護理，固定人員。免疫功能明顯受損病人，應安置于正壓病房。醫(yī)務(wù)人員不可同時照顧正、負壓隔離室內(nèi)的病人。重視病人的口腔護理。有嚴格的訪客探視制度。探視人員有專用通道，探視時間有明確規(guī)定。訪客有疑似或證實有呼吸道感染癥狀應避免進入FICU探視。監(jiān)護病區(qū)實行人員限制，進入監(jiān)護區(qū)人員應遵守相應規(guī)定。留置深靜脈導管、留置尿管、氣管插管/機械通氣和放置引流管均應嚴格掌握適應證和禁忌證。留置深靜脈導管、留置尿管、氣管插管/機械通氣和放置引流管均應遵守最大限度的無菌操作要求，每天進行評估，及時拔管。除非緊急狀況或生命體征不穩(wěn)定，氣管切開、大傷口的清創(chuàng)術(shù)等，應盡量在手術(shù)室中進行。更換傷口敷料時遵守外科無菌技術(shù)。嚴格執(zhí)行預防、控制呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導尿管所致感染的 各項措施?？芍貜褪褂冕t(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范。常用無菌敷料缸應每天更換并滅菌，置于無菌貯槽中的滅菌物品一經(jīng)打開，使用時間不得超過24小時。嚴格控制室內(nèi)空氣質(zhì)量，開窗通氣，是保持EICU空氣流通，降低空氣微生物密度的最好方法。嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理，標識清楚。應常規(guī)監(jiān)測EICU醫(yī)院感染發(fā)病率、感染類型、常見病原體和耐藥狀況等，尤其是三種導管（中心靜脈導管、氣管插管和導尿管）相關(guān)感染。加強醫(yī)院感染耐藥監(jiān)測，對于疑似感染病未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。適應證、禁忌證掌握不當酌情扣分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)措施實施不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按分類管理執(zhí)行不得分。未按規(guī)定進行監(jiān)測不得分。未按規(guī)定進行監(jiān)測不得分。3分2分2分2分3分2分2分3分4分4分3分8分4分3分3分3分7分7分評價指標評價要點評價方法分值人，應采集相應微生物標本做細菌、真菌等微生物檢驗和藥敏試驗。應進行EICU抗菌藥物應用監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常情況，及時采取干預措施。EICU醫(yī)院感染常規(guī)監(jiān)測項目和耐藥菌定期進行抽樣檢測，進行評估，并實施有效的干預措施。應建立醫(yī)院感染暴發(fā)的突發(fā)事件應急預案，早期識別醫(yī)院感染暴發(fā)和實施有效的干預措施。未進行監(jiān)測不得分，未采取相應干預措施不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未建立應急預案不得分，未實施干預措施不得分。3分5分3分七、繼續(xù)教育與培訓（50分）建立完善的繼續(xù)教育與培訓制度，不斷提高EICU醫(yī)護人員的診療技術(shù)水平。EICU醫(yī)師每年至少參加1次省級或省級以上重癥醫(yī)學相關(guān)繼續(xù)醫(yī)學教育培訓項目的學習，不斷加強知識更新。EICU醫(yī)護人員每年對重癥醫(yī)學操作技能進行定期培訓，促進知識不斷更新。EICU醫(yī)護人員每年至少參加1次以上重癥醫(yī)學相關(guān)技能演練，并有相關(guān)記錄。EICU醫(yī)師應經(jīng)過規(guī)范化的相關(guān)學科輪轉(zhuǎn)培訓。抽查醫(yī)師相關(guān)理論掌握情況視其情況酌情扣分。抽查醫(yī)護人員相關(guān)操作掌握情況視其情況酌情扣分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。12分12分13分13分八、EICU?？漆t(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進（150分）EICU患者診療技術(shù)。嚴格掌握轉(zhuǎn)入EICU患者的適應證和禁忌證以及轉(zhuǎn)出EICU的指征。對轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出EICU的患者實行疾病嚴重度評估制度，并進行EICU病房資源使用的適宜性與診療質(zhì)量的評價。EICU醫(yī)護人員要有扎實的重癥醫(yī)學相關(guān)理論知識，重點是：各類休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、嚴重心律失常、急性腎功能不全、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、嚴重肝功能不全、胃腸功能障礙與消化道大出血、急性凝血功能障礙、嚴重內(nèi)分泌與代謝紊亂、水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂、腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛、嚴重感染、多器官功能障礙綜合征、免疫功能紊亂、疾病危重程序評估方法等。EICU醫(yī)護人員必須掌握重癥學相關(guān)操作技能，重點是：心肺復蘇術(shù)、人工氣道建立與管理、機械通氣技術(shù)、纖維支氣管鏡技術(shù)、深靜脈及動脈置管技術(shù)、血流動力學監(jiān)測技術(shù)，胸穿、心包穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)、電復律與心臟除顫術(shù)、床旁臨時心臟起搏技術(shù)、持續(xù)血適應證、禁忌證掌握不當酌情扣分。轉(zhuǎn)出指征掌握不當不得分。未對轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出患者實施危重度評估不得分。抽查醫(yī)護人員對相關(guān)理論的掌握熟悉程序，酌情扣分。抽查醫(yī)護人員相關(guān)操作視其情況酌情扣分。30分50分25分25分評價指標評價要點評價方法分值液凈化技術(shù)、顱內(nèi)壓監(jiān)測技術(shù)、疾病危重程度評估方法。醫(yī)護人員應熟練掌握各項監(jiān)護相關(guān)的參數(shù)及指標及“危急值”的處理。醫(yī)護人員應熟練掌握各項監(jiān)護相關(guān)的參數(shù)及指標及“危急值”的處理。20分急診急救部醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標準評價指標評價要點評價方法分值七、繼教培訓與物資管理（100分）認真做好急診醫(yī)護人員繼續(xù)教育與培訓工作，不斷提高急診急救質(zhì)量。做好急救物資準備，保障急診急救工作順利進行。急診醫(yī)護人員應接受急診?？婆嘤?，掌握急診醫(yī)學的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技能，具備獨立工作能力。急診醫(yī)師應當具有3年以上臨床工作經(jīng)驗，具備獨立處理常見急診病癥的基本能力，熟練掌握心肺復蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動脈穿刺、心電復律、呼吸機、血液凈化及創(chuàng)傷急救等基本技能。急診護士應當具有3年以上臨床護理 工作經(jīng)驗，經(jīng)規(guī)范化培訓合格，掌握急診、危重癥患者的急救護理技能，常見急救操作技術(shù)的配合及急診護理工作內(nèi)涵與流程。急診醫(yī)護人員應定期接受急診技能的再培訓。急診醫(yī)護人員每年至少參加2次以上急診醫(yī)學相關(guān)技能演練，并有相關(guān)記錄。急診醫(yī)師應經(jīng)過規(guī)范化的相關(guān)學科輪轉(zhuǎn)培訓。儀器設(shè)備準備：心電圖機，心臟起搏/除顫儀、心臟復蘇機、簡易呼吸器、呼吸機、心電監(jiān)護儀、負壓吸引器（有中心負壓吸引可不配備）、給氧設(shè)備、便攜式氧氣瓶、洗胃機、便攜式超聲儀、床旁X線機、配備血液凈化設(shè)備和快速摩挲旁檢驗設(shè)備。急救器械準備：一般急救搬動、轉(zhuǎn)運器械，各種基本手術(shù)器械。搶救室急救藥品：心臟復蘇藥物；呼吸興奮藥；血管活性藥；利尿及脫水藥；抗心律失常藥；鎮(zhèn)靜藥；止痛、解熱藥；止血藥；常見中毒的解毒藥、平喘藥、糾正水電解質(zhì)酸堿失衡類藥、各種靜脈補液液體、局部麻醉藥、激素類藥物等。急救常備搶救藥品應定期檢查和更換，保證藥品在使用有效期內(nèi)。搶救設(shè)備應進行定期檢查和維護，保證設(shè)備完好隨時處于功能狀態(tài)。未按要求執(zhí)行不得分。抽查醫(yī)師理論及技能，不合格者視其情況不得分。抽查護理人員理論及技能，不合格者視其情況不得分。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。10分8分8分8分8分8分12分8分10分8分12分評價指標評價要點評價方法分值八、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進（100分）根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。落實院感防護措施，防止醫(yī)源性感染。教育與培訓。按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標準，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離技術(shù)、標準預防、手衛(wèi)生規(guī)范。可重復使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范。常用無菌敷料缸應每天更換并滅菌，置于無菌貯槽中的滅菌物品一經(jīng)打開，使用時間不得超過24小時。各種治療、護理及換藥操作應按清潔、感染傷口依次進行。特殊感染傷口如炭疽等應在診室或病室換藥，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室。特殊感染病人需進行隔離。加強耐藥菌感染管理，對感染及其高危因素