【正文】 食品經(jīng)營許可業(yè)務(wù)退回申請(qǐng)表經(jīng)營者名稱申請(qǐng)日期撤回業(yè)務(wù)受理號(hào)聯(lián)系電話申請(qǐng)退回原因《食品經(jīng)營許可證》撤銷申請(qǐng)書NO：《 食品經(jīng)營許可證 》撤銷申請(qǐng)書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：申請(qǐng)日期： 年 月 日敬告申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān) 的義務(wù)。申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申 請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng) 當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代 理人）簽字（蓋章）。提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用 A4 紙。填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。附申報(bào)資料資料名稱1. 《食品經(jīng)營許可證》撤銷申請(qǐng)書 2. 利害關(guān)系人身份證明 3. 與撤銷相關(guān)的證明材料 《食品經(jīng)營許可證》撤銷申請(qǐng)表經(jīng)營者名稱許可證編號(hào)聯(lián)系電話撤銷許可原因保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與 原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切 后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 年 月 日《食品經(jīng)營許可證》撤銷審核意見表《食品經(jīng)營許可證》撤銷審核意見表經(jīng)營者名稱許可證編號(hào)法定代表人（負(fù)責(zé)人）受理意見受理人員簽字：年 月 日核準(zhǔn)意見審核人員簽字：審批人員簽字：年 月 日年 月 日備注《食品經(jīng)營許可證》換證申請(qǐng)書NO：《食品經(jīng)營許可證》換證申請(qǐng)書經(jīng)營者名稱（蓋章）：申請(qǐng)日期： 年 月 日敬告申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān) 的義務(wù)。申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申 請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng) 當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代 理人）簽字（蓋章）。提交的證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用 A4 紙。填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。填報(bào)說明1. 經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。 2. 按營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注填寫社會(huì)信用代碼；如無社會(huì)信用代碼，則填寫營業(yè)執(zhí)照 注冊(cè)號(hào)；個(gè)體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號(hào)碼。 3. 本申請(qǐng)書內(nèi)所稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：①企業(yè)法人的法定代表人；② 個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；③分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；④合伙企業(yè)的執(zhí)行事務(wù)合伙 人（委派代表）；⑤個(gè)體工商戶業(yè)主；⑥農(nóng)民專業(yè)合作社的法定代表人。 4. 住所應(yīng)當(dāng)與營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的住所一致。 5. 填寫經(jīng)營場所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門牌號(hào)、房間號(hào)，與營業(yè)執(zhí)照 上要求一致。 6. 申請(qǐng)人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營項(xiàng)目，并在□中打√。 7. 本申請(qǐng)書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安 全負(fù)責(zé)人。 8. 換證的適用范圍：1）申請(qǐng)人已擁有原食品流通許可證或原餐飲服務(wù)許可證， 主動(dòng)申請(qǐng)換成新版食品經(jīng)營許可證。2）申請(qǐng)人已擁有原食品流通許可證或 原餐飲服務(wù)許可證，需要進(jìn)行原食品流通許可證或原餐飲服務(wù)許可證變更、 延續(xù)、補(bǔ)證，也適用換證業(yè)務(wù)。 附申報(bào)資料資料名稱1.《食品經(jīng)營許可證》換證申請(qǐng)書；、副本；；、操作流程等文件；、從業(yè)人員健康管理、進(jìn)貨查驗(yàn)記錄、食品安全事 故處置等保證食品安全的規(guī)章制度；，申請(qǐng)人還應(yīng)當(dāng)提交自動(dòng)售貨 設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點(diǎn)，經(jīng)營者名稱、住所、聯(lián)系方 式、食品經(jīng)營許可證的公示方法等材料；，應(yīng)當(dāng)提交與掛鉤生產(chǎn)單位的合作協(xié)議 （合同），提交生產(chǎn)單位的《食品生產(chǎn)許可證》復(fù)印件；，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全 第三方機(jī)構(gòu)出具的對(duì)成品安全性的檢驗(yàn)合格報(bào)告；，代理人應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件?！妒称方?jīng)營許可證》換證申請(qǐng)表經(jīng)營者名稱社會(huì)信用代碼 (證件號(hào)碼）原許可證編號(hào)住所市(區(qū)) 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號(hào)碼經(jīng)營場所市(區(qū)) 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號(hào)碼實(shí)體門店□是，□否倉庫地址市(區(qū)) 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號(hào)碼主體業(yè)態(tài)□食品銷售經(jīng)營者 □餐飲服務(wù)經(jīng)營者□單位食堂 備注：1. 是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：□是，□否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請(qǐng)?zhí)顚懀壕W(wǎng) 站地址____________________________________，并上傳網(wǎng)站截圖。2. 中央廚房：□有，□無；3. 用餐配送單位：□是，□否；4. 利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷售：□是，□否。經(jīng)營項(xiàng)目1. □預(yù)包裝食品銷售□預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售 □預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2. □散裝食品銷售□散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3. □特殊食品銷售□保健食品銷售□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售】□嬰幼兒配方乳粉銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售4. □其他類食品銷售 5. □熱食類食品制售6. □冷食類食品制售7. □生食類食品制售8. □糕點(diǎn)類食品制售9. □自制飲品制售10. □其他類食品制售 備注：如申請(qǐng)散裝食品銷售，還應(yīng)判定散裝熟食銷售：□是，□否； 如申請(qǐng)自制飲品制售，還應(yīng)判定自釀酒銷售：□是，□否。申請(qǐng)副本數(shù) (份）有效期(年）經(jīng)濟(jì)性質(zhì)□企業(yè)□個(gè)體工商戶□農(nóng)民專業(yè)合作社職工人數(shù)（人）應(yīng)體檢人 數(shù)（人）郵政編碼Email保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文 本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由 此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日委 托 書茲委托（委托） （代理或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理(名稱)的《食品經(jīng)營許可證》申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：□同意□不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見；□同意□不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；□同意□不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；□同意□不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營許可證》和有關(guān)文書；其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）：指定或委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 指定代表或委托代理人簽字： 指定代表或委托代理人聯(lián)系方式：固定電話 移動(dòng)電話 指定（委托）人簽字或加蓋公章：年 月 日備注：指定（委托）人是指申請(qǐng)人。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請(qǐng)人是自然人的由其本人簽字或蓋章。委托事項(xiàng)及權(quán)限，由指定（委托）人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打√；第 5 項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）《食品經(jīng)營許可證》換證審核意見表《食品經(jīng)營許可證》換證審核意見表經(jīng)營者名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）原許可證編號(hào)住所市(區(qū)) 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號(hào)碼經(jīng)營場所市(區(qū)) 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號(hào)碼倉庫地址市(區(qū)) 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號(hào)碼主體業(yè)態(tài)經(jīng)營項(xiàng)目是否舉行聽證□是□否聽證舉行日期聽證結(jié)論是否現(xiàn)場核查□是□否現(xiàn)場核查日期現(xiàn)場核查負(fù)責(zé)人核查結(jié)論受理意見受理人員簽字：年月日審查意見審查人員簽字：年 月 日核準(zhǔn)意見審核人員簽字：審批人員簽字：年月 日 年 月 日日常監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督管理人員備 注 核發(fā)換發(fā)《食品經(jīng)營許可證》情況登記表核發(fā)換發(fā)《食品經(jīng)營許可證》情況登記表發(fā)證人員簽字　發(fā)證日期年 月 日領(lǐng)取許可證情況本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本 份。領(lǐng)取人簽字（蓋章）：年 月 日　領(lǐng)取人身份證復(fù)印件粘貼處備注