【正文】 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼經(jīng)營場所省（區(qū)/市） 市（區(qū)） 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼倉庫地址（如有）?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)） 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼主體業(yè)態(tài)經(jīng)營項目是否舉行聽 證□是 □否聽證舉行日 期聽證結(jié)論是否現(xiàn)場核 查□是 □否現(xiàn)場核查日 期現(xiàn)場核查負責人核查結(jié)論受理意見受理人員簽字： 年 月 日審查意見審查人員簽字： 年 月 日核準意見審查人員簽字： 年 月 日審批人員簽字： 年 月 日日常監(jiān)督管理機構(gòu)日常監(jiān)督管理人員備注 核發(fā)《食品經(jīng)營許可證》情況登記表核發(fā)《食品經(jīng)營許可證》情況登記表發(fā)證人員簽字發(fā)證日期 年 月 日領(lǐng)取許可證情況本人領(lǐng)取了許可證正本 1 份，副本 份。領(lǐng)取人簽字（蓋章）： 年 月 日領(lǐng)取人身份證明復印件粘貼處備注《食品經(jīng)營許可證》變更申請書NO：《食品經(jīng)營許可證》變更申請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：申請日期： 年 月 日敬 告申請人應(yīng)當了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔的義務(wù)。申請人應(yīng)當如實向許可機關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。提交的申請材料、證件復印件應(yīng)當是原件，如需提交復印件的，應(yīng)當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。提交的申請材料、證件復印件應(yīng)當使用 A4 紙。填寫申請書應(yīng)當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。在申請許可過程中，申請人應(yīng)當認真閱讀申請書的內(nèi)容。填報說明1. 經(jīng)營者名稱應(yīng)當與營業(yè)執(zhí)照上標注的名稱一致。 2. 按營業(yè)執(zhí)照上標注填寫社會信用代碼；如無社會信用代碼，則填寫營業(yè)執(zhí)照 注冊號；個體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號碼。 3. 填寫經(jīng)營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，與營業(yè)執(zhí)照 上要求一致。 4. 本申請書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安 全負責人。 5. 對于申請變更的項目，申請人應(yīng)在對應(yīng)□中打√，再按照要求填寫變更內(nèi)容。 6. 經(jīng)營場所發(fā)生變化，應(yīng)當重新申請食品經(jīng)營許可。附申報資料資料名稱1. 《食品經(jīng)營許可證》變更申請書；2. 《食品經(jīng)營許可證》正本、副本；3. 與變更食品經(jīng)營許可事項有關(guān)的其他材料； 4. 申請人委托他人辦理許可申請手續(xù)的，委托代理人應(yīng)當提交委托書以及委托代理人的身份證明?！妒称方?jīng)營許可證》變更申請表許可證編號經(jīng)營場所項 目原許可事項申請變更為經(jīng)營者名 稱社會信用代碼（證件號碼）住 所省（區(qū)/市） 市（區(qū)） 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)） 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼倉庫地址（如有）?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)） 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)） 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門牌號碼主體業(yè)態(tài)□食品銷售經(jīng)營者□餐飲服務(wù)經(jīng)營者□單位食堂備注： ：□是，□否；網(wǎng)站地址 ：□有，□無；：□是，□否；：□是，□否?！跏称蜂N售經(jīng)營者□餐飲服務(wù)經(jīng)營者□單位食堂備注： ：□是，□否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址 ，并上傳網(wǎng)站截圖。：□有，□無；：□是，□否：□是，□否。經(jīng)營項目1. □預包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□預包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□預包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2. □散裝食品銷售□散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3. □特殊食品銷售 □保健食品銷售 □特殊醫(yī)學用途配方食品銷售 □嬰幼兒配方乳粉銷售 □其他嬰幼兒配方食品銷售4. □其他類食品銷售5. □熱食類食品制售6. □冷食類食品制售7. □生食類食品制售8. □糕點類食品制售9. □自制飲品制售10. □其他類食品制售備注：如申請散裝食品銷售，還應(yīng)判定 散裝熟食銷售：□是，□否； 如申請自制飲品制售，還應(yīng)判定 自釀酒銷售：□是，□否。1. □預包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□預包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□預包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2. □散裝食品銷售□散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3. □特殊食品銷售 □保健食品銷售 □特殊醫(yī)學用途配方食品銷售 □嬰幼兒配方乳粉銷售 □其他嬰幼兒配方食品銷售4. □其他類食品銷售5. □熱食類食品制售6. □冷食類食品制售7. □生食類食品制售8. □糕點類食品制售9. □自制飲品制售10. □其他類食品制售備注：如申請散裝食品銷售，還應(yīng)判定 散裝熟食銷售：□是，□否； 如申請自制飲品制售，還應(yīng)判定 自釀酒銷售：□是，□否。 其它信息是否申請延續(xù)：163。是，163。否；如是，申請延續(xù)期限： 年經(jīng)濟性質(zhì)：有效期至 年 月 日郵政編碼：Email：保證申明 申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應(yīng)的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日 法定代表人（負責人）變更情況登記表項 目原法定代表人（負責人）情況申請變更法定代表人（負責人）情況姓 名性 別民 族戶籍登記住址證件類型證件號職 務(wù)任務(wù)單位聯(lián)系電話法定代表人（負責人）簽字： 年 月 日備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負責人）應(yīng)當履行以下承諾（聲明）,并簽字加蓋單位公 章。法定代表人（負責人）承諾（聲明）： 本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任主管人員所在的食品經(jīng)營單位，不存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時，本單 位將嚴格遵守《食品安全法》的規(guī)定。謹此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：年 月 日（身份證件復印件粘貼處）食品安全專業(yè)技術(shù)人員、管理人員 變更情況登記表原食品安全專業(yè)技術(shù)人員、管理人員情況人員類型姓 名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職 務(wù)聯(lián)系電話申請變更食品安全專業(yè)技術(shù)人員、管理人員情況人員類型姓名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話食品安全設(shè)施設(shè)備變更情況登記表原食品安全設(shè)施設(shè)備情況設(shè)備名稱數(shù)量位置備注申請變更食品安全設(shè)施設(shè)備情況設(shè)備名稱數(shù)量位置備注委托書 茲委托______________（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱）____________________的《食品經(jīng)營許可證》申請相關(guān)手續(xù)。委托事項及權(quán)限：163。 同意 163。 不同意核對申請材料中的復印件并簽署核對意見；163。同意163。不同意修改自備材料中的填寫錯誤；163。同意163。不同意修改有關(guān)表格的填寫錯誤；163。同意163。不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營許可證》和有關(guān)文書；其他委托事項及權(quán)限（請詳細注明）：_______________________委托的期限：自_____ 年___ 月____ 日至_____ 年___ 月___ 日 委托代理人簽字：_______________________________________委托代理人聯(lián)系方式：固定電話____________________移動電話____________________委托人簽字或加蓋公章：年 月 日 備注：委托人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。委托事項及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打√；第 5 項按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。（指定代表或委托代理人身份證明復印件粘貼處）