【正文】 （指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）《食品經(jīng)營(yíng)許可證》換證審核意見(jiàn)表《食品經(jīng)營(yíng)許可證》換證審核意見(jiàn)表經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)法定代表人（負(fù)責(zé)人）原許可證編號(hào)住所市(區(qū)) 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所市(區(qū)) 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼倉(cāng)庫(kù)地址市(區(qū)) 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號(hào)碼主體業(yè)態(tài)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目是否舉行聽(tīng)證□是□否聽(tīng)證舉行日期聽(tīng)證結(jié)論是否現(xiàn)場(chǎng)核查□是□否現(xiàn)場(chǎng)核查日期現(xiàn)場(chǎng)核查負(fù)責(zé)人核查結(jié)論受理意見(jiàn)受理人員簽字：年月日審查意見(jiàn)審查人員簽字：年 月 日核準(zhǔn)意見(jiàn)審核人員簽字：審批人員簽字：年月 日 年 月 日日常監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督管理人員備 注 核發(fā)換發(fā)《食品經(jīng)營(yíng)許可證》情況登記表核發(fā)換發(fā)《食品經(jīng)營(yíng)許可證》情況登記表發(fā)證人員簽字　發(fā)證日期年 月 日領(lǐng)取許可證情況本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本 份。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日委 托 書(shū)茲委托（委托） （代理或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)辦理(名稱(chēng))的《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。2. 中央廚房：□有，□無(wú)；3. 用餐配送單位：□是，□否；4. 利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷(xiāo)售：□是，□否。 8. 換證的適用范圍：1）申請(qǐng)人已擁有原食品流通許可證或原餐飲服務(wù)許可證， 主動(dòng)申請(qǐng)換成新版食品經(jīng)營(yíng)許可證。 4. 住所應(yīng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的住所一致。在申請(qǐng)?jiān)S可過(guò)程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書(shū)的內(nèi)容。申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申 請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。在申請(qǐng)?jiān)S可過(guò)程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書(shū)的內(nèi)容。申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申 請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用 A4 紙。委托事項(xiàng)及權(quán)限，由指定（委托）人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5 項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫(xiě)。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。（指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）《食品經(jīng)營(yíng)許可證》補(bǔ)證審核意見(jiàn)表《食品經(jīng)營(yíng)許可證》補(bǔ)證審核意見(jiàn)表經(jīng)營(yíng)者名 稱(chēng)許可證編號(hào)申請(qǐng)補(bǔ)證原因受理意見(jiàn)受理人員簽字： 年 月 日核準(zhǔn)意見(jiàn)審核人員簽字： 年 月 日審批人員簽字：年 月 日日常監(jiān)督管理結(jié)構(gòu)日常監(jiān)督管理人員備注 核發(fā)《食品經(jīng)營(yíng)許可證》補(bǔ)發(fā)情況登記表核發(fā)《食品經(jīng)營(yíng)許可證》補(bǔ)發(fā)情況登記表發(fā)證人員簽字發(fā)證日期年 月 日領(lǐng)取許可證情況本人領(lǐng)取了許可證正本 1 份，副本 份領(lǐng)取人簽字（蓋章）： 年 月 日領(lǐng)取人身份證復(fù)印件粘貼處備注《食品經(jīng)營(yíng)許可證》注銷(xiāo)申請(qǐng)書(shū)NO：《 食品經(jīng)營(yíng)許可證 》注銷(xiāo)申請(qǐng)書(shū)經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)（蓋章或簽字）：申請(qǐng)日期： 年 月 日敬告申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān) 的義務(wù)。申請(qǐng)人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字：年 月 日 年 月 日委托書(shū)茲委托（代理或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)辦理(名稱(chēng))的《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。附申報(bào)資料資 料 名 稱(chēng) 1. 《食品經(jīng)營(yíng)許可證》補(bǔ)證申請(qǐng)書(shū)；2. 食品經(jīng)營(yíng)許可證遺失的，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)提交在縣級(jí)以上地方食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)網(wǎng)站或者其他縣級(jí)以上主要媒體上刊登遺失公告的材料；食品經(jīng)營(yíng)許可證損壞的，應(yīng)當(dāng)提交損壞的食品經(jīng)營(yíng)許可證原件。提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者委托代理人簽字（蓋章）。委托事項(xiàng)及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫(xiě)。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。食品安全管理人員情況登記表姓名性別民族戶(hù)籍登記住址證件類(lèi)型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話(huà)任免單位備注食品經(jīng)營(yíng)單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷(xiāo)食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目1. □預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售 □預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售 □預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售 2. □散裝食品銷(xiāo)售 □散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售 □散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售3. □特殊食品銷(xiāo)售□保健食品銷(xiāo)售□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷(xiāo)售□嬰幼兒配方乳粉銷(xiāo)售□其他嬰幼兒配方食品銷(xiāo)售 4. □其他類(lèi)食品銷(xiāo)售5. □熱食類(lèi)食品制售 6. □冷食類(lèi)食品制售 7. □生食類(lèi)食品制售 8. □糕點(diǎn)類(lèi)食品制售 9. □自制飲品制售 10.□其他類(lèi)食品制售 備注： 如申請(qǐng)散裝食品銷(xiāo)售，還應(yīng)判定 散裝熟食銷(xiāo)售：□是，□否；如申請(qǐng)自制飲品制售，還應(yīng)判定 自釀酒銷(xiāo)售：□是，□否食品經(jīng)營(yíng)者基本信息有效期至年 月 日發(fā)證機(jī)關(guān)經(jīng)濟(jì)性質(zhì)□企業(yè) □個(gè)體工商戶(hù) □農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社申請(qǐng)副本數(shù)（份）職工人數(shù)（人）應(yīng)體檢人數(shù)（人）郵政編碼Email布局流程、設(shè)施設(shè)備等內(nèi)容有無(wú)變化□無(wú) □有（另附變化情況說(shuō)明材料）延續(xù)信息許可證延續(xù)期限 年 月 日保證申明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。 6. 如因內(nèi)容過(guò)多，表內(nèi)無(wú)法填寫(xiě)，可后續(xù)頁(yè)?？捎娩摴P或簽字筆填寫(xiě)或打印，字跡清晰、工整， 不得有涂改現(xiàn)象。填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。領(lǐng)取人簽字（蓋章）： 年 月 日領(lǐng)取人身份證明復(fù)印件粘貼處備注《食品經(jīng)營(yíng)許可證》延續(xù)申請(qǐng)書(shū)NO：_____________《 食 品 經(jīng) 營(yíng) 許 可 證 》延續(xù) 申 請(qǐng) 書(shū)申請(qǐng)者名稱(chēng)（蓋章或簽字）：申請(qǐng)日期： 年 月 日敬告申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。是 163。主體業(yè)態(tài)163。社會(huì)信用代碼（證件號(hào)碼）163。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請(qǐng)人是自然人的由其本人簽字或蓋章。同意163。 同意 163。同時(shí)，本單 位將嚴(yán)格遵守《食品安全法》的規(guī)定。否；如是，申請(qǐng)延續(xù)期限： 年經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：有效期至 年 月 日郵政編碼：Email：保證申明 申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目1. □預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售□預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售□預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售2. □散裝食品銷(xiāo)售□散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售3. □特殊食品銷(xiāo)售 □保健食品銷(xiāo)售 □特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷(xiāo)售 □嬰幼兒配方乳粉銷(xiāo)售 □其他嬰幼兒配方食品銷(xiāo)售4. □其他類(lèi)食品銷(xiāo)售5. □熱食類(lèi)食品制售6. □冷食類(lèi)食品制售7. □生食類(lèi)食品制售8. □糕點(diǎn)類(lèi)食品制售9. □自制飲品制售10. □其他類(lèi)食品制售備注：如申請(qǐng)散裝食品銷(xiāo)售，還應(yīng)判定 散裝熟食銷(xiāo)售：□是，□否； 如申請(qǐng)自制飲品制售，還應(yīng)判定 自釀酒銷(xiāo)售：□是，□否。附申報(bào)資料資料名稱(chēng)1. 《食品經(jīng)營(yíng)許可證》變更申請(qǐng)書(shū)；2. 《食品經(jīng)營(yíng)許可證》正本、副本；3. 與變更食品經(jīng)營(yíng)許可事項(xiàng)有關(guān)的其他材料； 4. 申請(qǐng)人委托他人辦理許可申請(qǐng)手續(xù)的，委托代理人應(yīng)當(dāng)提交委托書(shū)以及委托代理人的身份證明。 3. 填寫(xiě)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門(mén)牌號(hào)、房間號(hào)，與營(yíng)業(yè)執(zhí)照 上要求一致。填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。領(lǐng)取人簽字（蓋章）： 年 月 日領(lǐng)取人身份證明復(fù)印件粘貼處備注《食品經(jīng)營(yíng)許可證》變更申請(qǐng)書(shū)NO：《食品經(jīng)營(yíng)許可