新生兒家庭訪視記錄表-資料下載頁
2025-06-30 22:04本頁面
【正文】 □隨訪醫(yī)生簽名填表說明1．一般健康狀況：對(duì)產(chǎn)婦一般情況進(jìn)行檢查，具體描述并填寫。2．血壓：如有必要，測量產(chǎn)婦血壓，填寫具體數(shù)值。3．乳房、惡露、子宮、傷口：對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行檢查，若有異常，具體描述。4．分類：根據(jù)此次隨訪情況，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行分類，若為未恢復(fù)，具體寫明情況。5．指導(dǎo)：可以多選，未列出的其他指導(dǎo)請(qǐng)具體填寫。6．處理：若產(chǎn)婦已恢復(fù)正常，則結(jié)案。若有需轉(zhuǎn)診的情況，具體填寫。7．隨訪醫(yī)生簽名：檢查完畢，核查無誤后檢查醫(yī)生簽名。 重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充卡姓名： 檔案號(hào)□□□ 編號(hào)□□□－□□□□□監(jiān)護(hù)人姓名與患者關(guān)系監(jiān)護(hù)人住址監(jiān)護(hù)人電話轄區(qū)村（居）委會(huì)聯(lián)系人、電話知情同意1同意參加管理 0不同意參加管理簽字： 簽字時(shí)間 年 月 日□初次發(fā)病時(shí)間 年 月 日既往主要癥狀1幻覺 2交流困難 3猜疑 4喜怒無常 5行為怪異 6興奮話多7傷人毀物 8悲觀厭世 9無故外走 10自語自笑 11孤僻懶散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治療情況門診1未治 2間斷門診治療 3連續(xù)門診治療 □首次抗精神病藥治療時(shí)間 年 月 日住院曾住精神?？漆t(yī)院/綜合醫(yī)院精神?？? 次 目前診斷情況診斷 確診醫(yī)院 確診日期 最近一次治療效果1痊愈 2好轉(zhuǎn) 3無變化 4 加重 □患病對(duì)家庭社會(huì)的影響1輕度滋事 次 2肇事 次 3肇禍 次 4自傷 次 5自殺未遂 次 6無關(guān)鎖情況1無關(guān)鎖 2關(guān)鎖 3關(guān)鎖已解除 □經(jīng)濟(jì)狀況1貧困，在當(dāng)?shù)刎毨Ь€標(biāo)準(zhǔn)以下 2非貧困 3不詳 □?？漆t(yī)生的意見(如果有請(qǐng)記錄)填表日期年 月 日醫(yī) 生 簽 字 重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名： 檔案號(hào)□□□ 編號(hào)□□□－□□□□□隨訪日期 年 月 日危險(xiǎn)性0 （0級(jí)） 1（1級(jí)） 2(2級(jí)) 3(3級(jí)) 4(4級(jí)) 5（5級(jí)） □目前癥狀1幻覺 2交流困難 3猜疑 4喜怒無常 5行為怪異 6興奮話多 7傷人毀物 8悲觀厭世 9無故外走 10自語自笑 11孤僻懶散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 □睡眠情況1良好 2一般 3較差□飲食情況1良好 2一般 3較差□社會(huì)功能情況個(gè)人生活料理1良好 2一般 3較差 □家務(wù)勞動(dòng)1良好 2一般 3較差□生產(chǎn)勞動(dòng)及工作1良好 2一般 3較差 9此項(xiàng)不適用□學(xué)習(xí)能力1良好 2一般 3較差□社會(huì)人際交往1良好 2一般 3較差□患病對(duì)家庭社會(huì)的影響1輕度滋事 次 2肇事 次 3肇禍 次 4自傷 次 5自殺未遂 次 6無關(guān)鎖情況1無關(guān)鎖 2關(guān)鎖 3關(guān)鎖已解除 □住院情況0從未住院 1目前正在住院 2既往住院，現(xiàn)未住院 末次出院時(shí)間 年 月 日 □ 實(shí)驗(yàn)室檢查1無 2有 □服藥依從性1規(guī)律 2間斷 3不服藥□藥物不良反應(yīng)1無 2有 □治療效果1痊愈 2 好轉(zhuǎn) 3 無變化 4 加重□是否轉(zhuǎn)診1否 2是 轉(zhuǎn)診原因： 轉(zhuǎn)診至機(jī)構(gòu)及科室： □用藥情況藥物1：用法：每日(月) 次 每次劑量 mg藥物2：用法：每日(月) 次 每次劑量 mg藥物3：用法：每日(月) 次 每次劑量 mg康復(fù)措施1生活勞動(dòng)能力2職業(yè)訓(xùn)練3學(xué)習(xí)能力4社會(huì)交往5其他 □/□/□/□本次隨訪分類1不穩(wěn)定 2基本穩(wěn)定 3穩(wěn)定 0未訪到 □下次隨訪日期 年 月 日隨訪醫(yī)生簽名
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