【正文】 樣，引流管水柱波動小，胸片示術(shù)側(cè)肺膨脹良好，無明顯積液；②全肺切除后，如胸腔引流不多，呈血清樣，24～48h即可拔管；③術(shù)中污染嚴(yán)重者，胸腔引流時間可適當(dāng)延長，直至肺膨脹良好，胸液量少而清澈，無發(fā)熱等感染征象，方可拔管；④胸腔內(nèi)雖有積液、積氣，但引流管已阻塞，失去引流作用者可拔管，拔管后可采用胸腔穿刺抽液、抽氣等方法使肺膨脹；⑤氣胸病人引流側(cè)胸腔肺完全膨脹，呼吸音清晰，夾管24h以上無氣急者可拔管；⑥一般引流48～72h后，臨床觀察無氣體逸出，或引流量明顯減少且顏色變淺，24h引流液小于50mL，膿液小于10mL，x線胸片示肺膨脹良好無漏氣，病人無呼吸困難，即可拔管。（2） 護理：①護士協(xié)助醫(yī)師拔管，在拔管時應(yīng)囑病人先深吸一口氣，在吸氣末迅速拔管，并立即用凡士林紗布或厚敷料封閉胸壁傷口，行加壓包扎；②拔管后注意觀察病人有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時通知醫(yī)師處理。（3） 拔管后注意事項：①拔管后不要讓病人馬上下床活動，以免空氣從胸壁引流管口處進入胸腔引起氣胸；②觀察病人有無呼吸困難、氣胸、皮下氣腫，檢查引流切口密閉情況，是否繼續(xù)滲液；③若拔管后引流口處有滲液漏出，應(yīng)及時更換敷料并作相應(yīng)處理四、健康教育心理護理（1）盡量做好病人和家屬的思想工作，保證治療與護理工作順利進行。（2）向病人解釋開胸置管的必要性和重要性，同時針對病人不同的心態(tài)，做好細(xì)致的術(shù)前健康教育工作。（3）介紹同種疾病康復(fù)者與病人直接交談，使病人以良好的心態(tài)接受手術(shù)。（4)講解戒煙、咳嗽、預(yù)防肺部感染的重要性，以取得病人的主動配合。呼吸功能的鍛煉術(shù)前指導(dǎo)病人進行有效呼吸功能鍛煉，是防止肺部感染、促進肺復(fù)張的重要措施之一。方法如下：指導(dǎo)病人進行緩慢吸氣直到擴張，然后緩慢呼氣，重復(fù)10次/分左右，3～5次/日，每次以病人能耐受為宜。出院指導(dǎo)（1）告知病人如發(fā)生畏寒高熱、切口劇痛、呼吸困難等要及時就診。（2）若伴隨有肋骨骨折，注意臥平板床，3個月復(fù)查X線片，以了解骨折愈合情況。（3）保證休息，合理活動及調(diào)配營養(yǎng)。五、知識鏈接置管位置胸腔閉式引流管的置入位置可依據(jù)體征和胸部X線檢查結(jié)果確定（1）積氣多向上聚集，以在前胸腔上部引流為宜，常選鎖骨中線第2肋間。（2）積液處于低位，一般在腋中線和腋后線之間第6～8肋間插管引流。（3）膿胸常選在膿液聚集的最低位，用于排液的胸管宜選用質(zhì)地較硬、管徑1．5～2cm的橡皮管，不易折疊堵塞而利于通暢引流。用于排氣的胸管則選擇質(zhì)地較軟，管徑1cm的塑膠管，既能達到引流目的，又可減少局部刺激，減輕疼痛。并發(fā)癥的觀察及護理（1）引流管阻塞：主要是由于引流管扭曲、折疊、受壓或未定時捏擠，使管腔被血凝塊或膿塊堵塞。因此術(shù)后應(yīng)隨時觀察水封瓶內(nèi)長管水柱是否隨呼吸上下波動。若水封瓶內(nèi)水柱不波動，24h引流液小于50mL，夾管24h無異常，胸片檢查胸腔內(nèi)無積液、積氣，可考慮拔管。若水柱不波動，病人有胸悶、氣急可能是引流管阻塞，應(yīng)及時檢查引流管有無扭曲受壓，如有應(yīng)及時排除。（2）皮下氣腫：多由于切口大于引流管直徑，引流管不通暢或滑出胸腔，病人劇烈咳嗽致胸內(nèi)壓急劇增高，使胸腔內(nèi)氣體沿引流管進入皮下。為了避免此并發(fā)癥的發(fā)生，引流管的粗細(xì)要適宜，切口大小要適當(dāng)，妥善固定引流管，并留有足夠長度，以防翻身、擺動時脫出胸腔。囑病人勿劇烈咳嗽，必要時用鎮(zhèn)咳藥。一旦滑出應(yīng)囑咐病人屏氣，迅速用手捏緊引流口周圍皮膚，使引流口創(chuàng)緣閉合，然后用凡士林紗布及厚層紗布封閉傷口，并立即通知醫(yī)師做進一步處理。（3）疼痛：由于引流管與胸膜摩擦或壓迫肋間神經(jīng)等引起疼痛，適當(dāng)調(diào)整引流管位置或應(yīng)用止痛藥后一般好轉(zhuǎn)，若上述處理仍不能解除疼痛，可進行局部封閉，以減輕疼痛。（4）肺不張：由于病人術(shù)后未做有效咳嗽、咳痰或引流不通暢所致。應(yīng)做好術(shù)前教育，解釋術(shù)后咳嗽、咳痰對肺復(fù)張的重要性。一般術(shù)后生命體征平穩(wěn)后取半臥位，定時翻身拍背，避免劇烈咳嗽，鼓勵病人做有效咳嗽、咳痰及吹氣球運動，利于肺部擴張。若胸片檢查示明顯肺不張，可經(jīng)鼻導(dǎo)管吸痰或應(yīng)用支氣管鏡吸痰。（5）胸腔內(nèi)感染：由于引流液倒流入胸腔，引流時間過長引起傷口逆行感染或未遵守?zé)o菌操作原則所致。當(dāng)病人出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛等感染癥狀時即應(yīng)用有效抗生素，并給予支持療法，控制感染。因此手術(shù)時應(yīng)按規(guī)程操作，胸腔閉式引流時引流瓶的放置應(yīng)低于胸腔60cm，尤其是搬動病人時，切勿將引流瓶提至高于引流管的胸腔出口水平面，最好先鉗閉，至搬動完畢再松開以防引流液倒流入胸腔。更換引流瓶時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，引流口敷料應(yīng)1～2天更換1次，如有滲液或污染時應(yīng)及時更換；引流管一旦脫落，決不能將原引流管再插入，以免感染。密切觀察病人體溫變化，一旦出現(xiàn)體溫升高、胸痛加劇等應(yīng)及時報告醫(yī)師做相應(yīng)的處理。（6）血胸：多由于引流管固定不牢，病人躁動不安，頻繁變換體位，管道摩擦血管而并發(fā)血胸。若引流量突然增多，且為血性，病人出現(xiàn)冷汗，脈細(xì)等，應(yīng)立即報告醫(yī)師，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑行輸液、輸血等緊急處理，必要時行手術(shù)止血。（7）縱隔擺動：胸腔閉式引流最危重的并發(fā)癥，多為大量胸腔積液，積氣引流過快、過多或劇烈咳嗽使氣體過快排出胸腔所致。因此大量積液、積氣引流時應(yīng)控制引流速度，一般放500mL后夾管5～10min,再放500mL再夾管5～10min，避免一次放氣、放液過多、過快。劇烈咳嗽者囑其勿用力過度，必要時應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)咳藥。一旦發(fā)生縱隔擺動，應(yīng)迅速搶救。十二指腸營養(yǎng)管 十二指腸營養(yǎng)管是食管癌、賁門癌術(shù)后經(jīng)鼻、十二指腸給予腸內(nèi)營養(yǎng)的一種管道，多選直徑3mm、長約120cm的末端帶蓋的F8硅膠管和F16普通胃管。,經(jīng)縫合線固定一同插入胃內(nèi)，送至十二指腸以下 適應(yīng)證食管癌、賁門癌術(shù)后病人。 護理（1） 妥善固定，保持通暢：妥善固定營養(yǎng)管防止滑脫，保持營養(yǎng)管通暢、清潔。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防營養(yǎng)液污染。配制容器每天消毒，每天清洗更換輸液管道，管飼前后用溫水沖管1次。（2） 營養(yǎng)液護理：營養(yǎng)液避免過濃或黏稠，要配制均勻以防堵塞營養(yǎng)管，藥物要碾碎并充分溶解，注入前用紗布過濾。定時定量，勻速滴入營養(yǎng)液，溫度37～40℃。營養(yǎng)液的量：第1天500mL，第2天500～1000mL，第3天1500～2000ml，第5～6天鼻飼營養(yǎng)液量為2000～3000mL。以后根據(jù)病人胃腸功能恢復(fù)的程度，逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)液量和次數(shù)，使每天總量增加2000～3000mL同時減少靜脈輸液量。（3） 體位：床頭抬高30176。～40176?；蛉“肱P位，以免嗆咳、嘔吐，注完后囑病人維持30min或1h，防止因體位過低，食物逆流發(fā)生誤吸。（4） 口腔護理：每日口腔護理2次，定時刷牙，咳嗽、咳痰后漱口,以保持口腔清潔，使用潤唇膏以防止嘴唇干裂。（5） 記錄24h出入量：嚴(yán)密觀察腹部癥狀及病人的耐受性，若出現(xiàn)腹痛、腹瀉、腹脹應(yīng)準(zhǔn)確記錄脹痛程度、持續(xù)時間以及肛門排氣、排便情況。指導(dǎo)并鼓勵病人早期床上或下床活動，預(yù)防或減輕腹脹，保持腸內(nèi)營養(yǎng)液的順利灌注，必要時適當(dāng)加用胃腸動力藥物如嗎丁啉。（6）拔管指征：營養(yǎng)管的留置時間根據(jù)病人恢復(fù)情況而定，恢復(fù)良好者，一般12天左右無吻合口瘺可試飲水少許，逐漸過渡為流質(zhì)飲食，12～14天后可拔管。三、健康教育（1）術(shù)前向病人宣教留置營養(yǎng)管的好處，告知病人營養(yǎng)管很細(xì)，雖有輕微不適，但可以耐受，術(shù)后應(yīng)配合醫(yī)師和護士保留好營養(yǎng)管，不要隨意拔出。（2）由于管飼為持續(xù)進行，且時間長，病人可能出現(xiàn)厭煩心理，護士應(yīng)加強心理護理，解釋腸內(nèi)營養(yǎng)對術(shù)后康復(fù)的重要性，告知病人配合要點，鼓勵病人表達其感受和想法，讓病人有充分的思想準(zhǔn)備，積極配合，保證管飼的順利進行。四、知識鏈接并發(fā)癥（1）脫管：最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，它直接使管飼無法進行。脫管的常見原因如下：①營養(yǎng)管在病人咳嗽后管端脫到胃腔，盤曲在胃中；②夜間病人無意識自行拔出；③放置刻度不夠。 因此術(shù)中安置營養(yǎng)管應(yīng)準(zhǔn)確放入十二指腸并妥善固定，同時向病人及陪護人員講明營養(yǎng)管的重要性，不得自行拔管或處置營養(yǎng)管，同時妥善固定營養(yǎng)管，固定方法：一種是將營養(yǎng)管用膠布固定在鼻翼側(cè)面頰部，每天檢查固定狀況，及時清除面部分泌物；另一種方法是用繩子在營養(yǎng)管上打結(jié)，前后用細(xì)膠布固定，系于耳后。對煩躁不安病人應(yīng)適當(dāng)絲束，防止自行拔管，在翻身活動時用手輕扶營養(yǎng)管防止脫落。一旦脫落，不可再次插入，以免戳傷吻合口造成吻合口瘺。（2）堵管：另一種嚴(yán)重并發(fā)癥。營養(yǎng)液濃度高、黏稠度大時易產(chǎn)生堵管現(xiàn)象。營養(yǎng)管內(nèi)注入藥物，亦可產(chǎn)生堵管。因此，在輸注前后應(yīng)用溫開水20mL沖管1次，經(jīng)管喂藥時藥應(yīng)碾碎并充分溶解，喂后沖管。（3）腹脹：與術(shù)后早期病人腸功能尚未恢復(fù)有關(guān)。病人自覺腹脹時，找出腹脹原因，是否總量過多或單位時間內(nèi)滴注速度過快，應(yīng)少量多餐合理管飼。囑病人早期下床活動，促進腸功能恢復(fù)或給予增加胃腸動力藥（如嗎丁啉、莫沙必利等），有便秘者給予開塞露減輕腹脹。各種高熱量配制的液體注入時要溫度適宜，從低濃度開始少量慢速滴注，待腸道適應(yīng)后增量加速。（4）腹瀉：與營養(yǎng)管輸注量和速度關(guān)系密切。大量未加熱營養(yǎng)液進入腸腔，腸管被低溫刺激亦可引起腹瀉。可將營養(yǎng)液的輸注速度遞增，控制在不超過30ml/h，使用輸液泵勻速泵入。同時將營養(yǎng)液適當(dāng)加溫保持在37～40℃，可避免或減少腹瀉的發(fā)生。同時應(yīng)加強無菌觀念，營養(yǎng)液的用物每日消毒1次，確保營養(yǎng)液不被污染。（5）反流：與置管刻度不夠，營養(yǎng)管扭曲、打折和腹內(nèi)壓增高、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀有關(guān)。鼻飼時應(yīng)讓病人取半臥位，少量多餐（速度緩慢），鼻飼后取半臥位30min以上。 專業(yè)整理分享