【導(dǎo)讀】1．醫(yī)院實(shí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，對(duì)患者診治全面負(fù)責(zé)，嚴(yán)禁推諉，互相扯皮，貽誤病情。3．對(duì)疑難重癥應(yīng)祥細(xì)檢查，并及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。遇有多處復(fù)合性創(chuàng)傷時(shí)，應(yīng)由首診醫(yī)。師和有關(guān)科室共同給予急救處理。需住院者應(yīng)和有關(guān)科室、部門聯(lián)系協(xié)商，盡快收治。6．危重患者首診醫(yī)師負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送急診科進(jìn)行搶救，情況危急者，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)組織就地?fù)尵?。部門人員有權(quán)臨時(shí)吩咐有關(guān)科室先行治療，該科不得拒絕。器械等，查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師匯報(bào)病情要簡(jiǎn)明扼要，尤其是對(duì)新人院、危重、診斷未明、求對(duì)飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}。通知患者家屬，同時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部。同時(shí)，應(yīng)立即展開診療搶救，2小時(shí)內(nèi)完成醫(yī)患溝通，及時(shí)下達(dá)病重、病危通知書。醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。支持和配合，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。

　　

【正文】 ，在上級(jí)醫(yī)師參與指導(dǎo)下，逐步開展一類手術(shù) 。 高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展一類手術(shù)。亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分一類手術(shù)、開展新的手術(shù)。 主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，特別是完成開展新的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。 （四）手術(shù)審批權(quán)限 正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。 特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)政 (務(wù) )科備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命， 主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。 (1)手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的； (2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的； (3)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)； (4)本單位新開展的手術(shù)； (5)無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)； (6)被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等； (7)外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。 十三、分級(jí)護(hù)理制度 1．特別護(hù)理 (1)適應(yīng)對(duì)象 病情危重，需隨時(shí)觀察，以便進(jìn)行搶救的病人，如嚴(yán)重創(chuàng) 傷、各種復(fù)雜疑難的大手術(shù)后，器官移植、大面積灼傷和“五衰”等。 (2)護(hù)理內(nèi)容 ①設(shè)立專人 24小時(shí)護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情及生命體征。 ②制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確填寫特別護(hù)理錄單。 ③備齊急救藥品和器材，以便隨時(shí)急用。 ④認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。 2．一級(jí)護(hù)理 (1)適應(yīng)對(duì)象 病情危重需絕對(duì)臥床休息的病人，如各種大手術(shù)后、休克、癱瘓、昏迷、發(fā)熱、出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)嬰兒等。 (2)護(hù)理內(nèi)容 ①每 15～ 30分鐘巡視病人一次，觀察病情及生命體征。 ②制定護(hù)理計(jì) 劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)填寫特別護(hù)理記錄單。 ③按需準(zhǔn)備搶救藥品和器材。 ④認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足病人身心兩方面的需要。 3．二級(jí)護(hù)理 (1)適應(yīng)對(duì)象 病情較重，生活不能自理的病人，如大手術(shù)后病情穩(wěn)定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動(dòng)者等。 (2)護(hù)理內(nèi)容 ①每 l一 2小時(shí)巡視病人一次，觀察病情。 ②按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。 ③生活上給予必要的協(xié)助，了解病人病情動(dòng)態(tài)及心態(tài)，滿足其身心兩方面的需要。 4．三級(jí)護(hù)理 (1)適應(yīng)對(duì)象 輕癥病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢復(fù)期及 手術(shù)前準(zhǔn)備階段等。 (2)護(hù)理內(nèi)容 ①每日兩次巡視病人，觀察病情。 ②按護(hù)理常規(guī)護(hù)理。 ③給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促病人遵守院規(guī)，了解病人的病情動(dòng)態(tài)及心態(tài)，滿足其心兩方面的需要。 十四、臨床用血審核制度 根據(jù)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定臨床用血審核制度。 一、血液資源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。 二、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。 三、輸血科（血庫），負(fù)責(zé) 臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施，確保貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。 四、輸血申請(qǐng)應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科（血庫）備血。 五、如果因病情需要，輸血量一次超過 2020毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，經(jīng)治醫(yī)師必須填寫《臨床輸血申請(qǐng)單（超過 2020 毫升以上）》，并又科主任簽名同意后，報(bào)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，申請(qǐng)單必須由輸血科留存?zhèn)浒浮? 六、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意， 并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)處或分管院長(zhǎng)同意備案并記入病歷。危重?fù)尵然颊呔o急情況下需要用血時(shí)，時(shí)間內(nèi)報(bào)醫(yī)務(wù)處審批，時(shí)間外報(bào)總值班，必須由當(dāng)班醫(yī)生及醫(yī)務(wù)處或總值班簽名，醫(yī)務(wù)處及總值班備案。 七、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科（血庫）取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門急診／病室、床號(hào)、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。 八、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告 單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門急診／病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù) 輸注。 九、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對(duì)檢查： 1．核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記入； 2．核對(duì)受血者及供血者ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測(cè)ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)（包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn)）； 3．立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量； 4．立即抽取受 血者血液，檢測(cè)血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測(cè)定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測(cè)相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定； 5．如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)； 6．盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白； 7．必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后 57小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量。 十、輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)立即通知輸血科，并逐項(xiàng)填寫患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，并返還輸血科（血庫）保存。輸血科（血庫）每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。 十五、院長(zhǎng)行政查房制度 院長(zhǎng)行政查房是院長(zhǎng)帶領(lǐng)行政 各職能部門負(fù)責(zé)人定期深入科室，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地對(duì)科室各項(xiàng)工作進(jìn)行全面檢查、現(xiàn)場(chǎng)辦公解決問題的一種管理形式。 院長(zhǎng)查房由院辦負(fù)責(zé)通知，參加人員為院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、院辦、黨辦、質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科、感染辦、護(hù)理部、后勤科室、藥械科、保衛(wèi)科主任，參加行政查房的行政管理人員到辦公室集中，進(jìn)行查房前的安排部署準(zhǔn)備工作。 行政查房采取如下四種方式： （ 1）集中聽取科主任、護(hù)士長(zhǎng)的近期醫(yī)療服務(wù)等工作匯報(bào)。 （ 2）分組現(xiàn)場(chǎng)檢查； （ 3）檢查各種記錄或原始資料； （ 4）隨機(jī)抽查，抽查對(duì)象包括醫(yī)生、護(hù)士、病人及其家屬。 行政 查房檢查內(nèi)容： 主要包括： 會(huì)議傳達(dá)、執(zhí)行情況、各種記錄、各種制度落實(shí)情況，管理措施、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)態(tài)度、“紅包”問題、考勤管理情況、病人意見、電腦系統(tǒng)運(yùn)行情況，物資管理、環(huán)境衛(wèi)生、水、電、燈、空調(diào)、風(fēng)扇等管理、維修問題，安全保衛(wèi)、消防情況、藥械供應(yīng)和維修情況，醫(yī)務(wù)人員及病人用餐問題。 院長(zhǎng)行政查房的重點(diǎn)： 管理環(huán)節(jié)、醫(yī)護(hù)質(zhì)量環(huán)節(jié)和后勤供應(yīng)維修環(huán)節(jié)急待解決的問題以及上次查房未解決的遺留問題。 院長(zhǎng)行政查房工作由院辦牽頭組織，必要時(shí)提前通知被查科室，做好行政查房前的準(zhǔn)備工作。 各部門檢查情況必須于 當(dāng)天匯總以表格形式簡(jiǎn)明向院長(zhǎng)匯報(bào)。 院長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)督導(dǎo)解決檢查中存在的隱患及問題，并要求相關(guān)部門及時(shí)反饋解決工作進(jìn)展情況。 十六、醫(yī)療安全責(zé)任制度 醫(yī)院應(yīng)明確院科兩級(jí)醫(yī)療安全管理責(zé)任并以責(zé)任書形式與各科室簽訂。 院長(zhǎng)是全院醫(yī)療安全第一責(zé)任人，凡發(fā)生重大質(zhì)量安全問題（二級(jí)以上醫(yī)療事故），均要承擔(dān)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。 科室科主任、護(hù)士長(zhǎng)作為科室醫(yī)療安全第一責(zé)任人，出現(xiàn)四級(jí)以上醫(yī)療事故時(shí)，負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。 直接操作、處置或發(fā)出醫(yī)囑而導(dǎo)致對(duì)病人的生命、意識(shí)狀態(tài)及功能狀態(tài)造成損害的醫(yī)護(hù)人員、及在現(xiàn)場(chǎng)的并應(yīng)負(fù)責(zé)任 的上級(jí)醫(yī)護(hù)人員是直接責(zé)任人，發(fā)生醫(yī)療事故或糾紛時(shí)應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。 醫(yī)療活動(dòng)過程中或結(jié)束后，未發(fā)現(xiàn)其中的差錯(cuò)缺陷，或因非技術(shù)原因未查看病人的上級(jí)醫(yī)師；相關(guān)科室人員未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)會(huì)診，或會(huì)診后未提出會(huì)診意見者；事件發(fā)生后隱瞞不報(bào)者，或明知違反診療常規(guī)而不去糾正者是間接責(zé)任人，發(fā)生醫(yī)療事故或糾紛時(shí)應(yīng)負(fù)相對(duì)責(zé)任。 醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療質(zhì)量投訴機(jī)構(gòu)，專人負(fù)責(zé)接待處理投訴，不得推諉扯皮。 由醫(yī)院處理的醫(yī)療糾紛，責(zé)任人的認(rèn)定及處罰意見，最終由醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)委員會(huì)確認(rèn)，院長(zhǎng)辦公會(huì)根據(jù)糾紛的性質(zhì)及賠償要求，給予相應(yīng)的行政處 分及經(jīng)濟(jì)處罰，并報(bào)衛(wèi)生局備案。 凡發(fā)生醫(yī)療糾紛、事故的，依據(jù)《醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故責(zé)任追究暫行規(guī)定》給予追究。