【導(dǎo)讀】芁蒂蚇羅膇蒁螀螇肅蒀葿羃罿葿薂螆羋薈蚄羈膃薇螆螄聿薆蒆罿羅薆蚈螂莄薅螁肈芀薄袃?cè)h薃薂肆肂膀蚅衿羈腿螇肄芇羋蕆袇膃芇蕿肅聿芆螁裊肅芅襖螈莃芄薃羄艿芄蚆螇膅芃螈肁節(jié)蒈螅羇莁薀羀芆莀螞螃膂荿裊罿膈莈薄袁肄莈蚆肇羀莇蝿袀羋莆蒈肅膄蒞薁袈肀蒄蚃肅羆蒃螅袆芅蒂薅蠆芁蒂蚇羅膇蒁螀螇肅蒀葿羃罿葿薂螆羋薈蚄羈膃薇螆螄聿薆蒆罿羅薆蚈螂莄薅螁肈芀薄袃?cè)h薃薂肆肂膀蚅衿羈腿螇肄芇羋蕆袇膃芇蕿肅聿芆螁裊肅芅襖螈莃芄薃羄艿芄蚆螇膅芃螈肁節(jié)蒈螅羇莁薀羀芆莀螞螃膂荿裊罿膈莈薄袁肄莈蚆肇羀莇蝿袀羋莆蒈肅膄蒞薁袈肀蒄蚃肅羆蒃螅袆芅蒂薅蠆芁蒂蚇羅膇蒁螀螇肅蒀葿羃罿葿薂螆羋薈蚄羈膃薇螆螄聿薆蒆罿羅薆蚈螂莄薅螁肈芀薄袃?cè)h薃薂肆肂膀蚅衿羈腿螇肄芇羋蕆袇膃芇蕿肅聿芆螁裊肅芅襖螈莃芄薃羄艿芄蚆螇膅芃螈肁節(jié)蒈螅羇莁薀羀芆莀螞螃膂荿裊罿膈莈薄袁肄莈蚆肇羀莇蝿袀羋莆蒈肅膄蒞薁袈肀蒄蚃肅羆蒃螅袆芅蒂薅蠆芁蒂蚇羅膇蒁螀螇肅蒀葿羃罿葿薂螆羋薈蚄

　　

【正文】 們時(shí)常會(huì)問氯霉素加青霉素可以加強(qiáng)抗感染的效果嗎？磺胺和頭孢類藥合用會(huì)有拮抗反應(yīng)嗎？這就需要我們從藥理知識(shí)出發(fā)，來分析藥物的性質(zhì)。 分析：抗生素分為四大類。 Ⅰ （殺滅繁殖期）； Ⅱ （靜止期殺滅）； Ⅲ （快效抑制）；Ⅳ （慢效抑制）。將藥物歸類后我們知道：青霉素及頭孢類為 I 類藥物，氯霉素為 II 類藥物而磺胺為 IV類藥物。知道這些就不難回答上述問題了。 病案舉例：患者男性，少年，因心衰入院治療，實(shí)驗(yàn)室檢查 “CK（肌酸激酶）升高明顯達(dá)了 3000U/L，胸片提示擴(kuò)張型心肌病經(jīng)對(duì)癥治療后，患者心功能好轉(zhuǎn)，臨床癥狀消失，但 CK 仍居高不下。 分析：病人有 “擴(kuò)心 ”的臨床表現(xiàn)且實(shí) 驗(yàn)室檢查結(jié)果支持，一般多考慮： CK 升高由心肌損害引起，但如果只是單方面考慮這點(diǎn)，就難以解釋為什么會(huì)在心功能好轉(zhuǎn)， AST（天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶）等指標(biāo)下降后 CK 仍然距高不下。經(jīng)過詢問病史后，了解到病人自少年起即診斷有 “進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良 ”。結(jié)合書本及病人情況我們發(fā)現(xiàn)其實(shí)病人 “擴(kuò)心 ”，只是繼發(fā)于 “進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良 ”之后，是該病較不典型的并發(fā)癥。而由于遺傳所致的 “進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良 ”引起的免疫源性 “肌損害 ”是導(dǎo)致 “擴(kuò)心 ”及 CK 升高的主要原因。這樣一來，我們雖然對(duì)于這種遺傳性疾病不能根治，但卻能清楚患者的預(yù)后并做出相應(yīng)處 理避免被動(dòng)。 總結(jié)：臨床來源于基礎(chǔ)?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)不但能幫助加深對(duì)臨床知識(shí)的理解而且是臨床治療工作中的指南。而對(duì)于一位醫(yī)生來說，基礎(chǔ)知識(shí)不結(jié)合臨床診療那就失去了學(xué)習(xí)的意義。 書本的知識(shí)是前人的總結(jié)，臨床中會(huì)不斷出現(xiàn)新的問題，而且隨著社會(huì)保健意識(shí)的提高及藥品的不斷更新，現(xiàn)在臨床上出現(xiàn)的不典型病例越來越多。病人在發(fā)病 “前驅(qū)期 ”即來就診，因而難以鑒別，要么病人在晚期在就診，所以病情嚴(yán)重，生命垂危。同時(shí)可因病人長(zhǎng)期自行服藥而影響了疾病的發(fā)展過程，從而使癥狀變得不典型，不利于醫(yī)生做出診斷。這時(shí)就需要我們熟知書本上的 已有的知識(shí)（如疾病臨床表現(xiàn)及體征等），又要善于依據(jù)病人病史特點(diǎn)利用先進(jìn)的實(shí)驗(yàn)室診斷做出，有理有據(jù)的初步診斷，在診治過程中不斷發(fā)現(xiàn)問題并調(diào)整治療方案。 三、訓(xùn)練臨床思維 舉例： ，情況緊急，由于剛接觸臨床工作，我便忙著從開化驗(yàn)單到下醫(yī)囑，但帶教老師批評(píng)了我，并口頭醫(yī)囑，用洛塞克（奧美拉唑注射劑）及生長(zhǎng)抑素控制病人病情。事后雖然覺得有些迷惑不解，但想一想，你把病歷和醫(yī)囑完成的再好，病人因?yàn)樘幚聿患皶r(shí)死亡了，你所做的就都是無用功，所有的一切都沒有意義了。 總結(jié)：我 們總有一天會(huì)進(jìn)入臨床工作，實(shí)習(xí)就是將學(xué)生變成醫(yī)生的重要過程。一進(jìn)入醫(yī)院就會(huì)接觸到很多條文規(guī)定，當(dāng)學(xué)生久了就會(huì)在對(duì)待工作和規(guī)定，對(duì)待書本教條及臨床處理上出現(xiàn)困惑。這時(shí)處理好問題的辦法是：將病人和現(xiàn)實(shí)情況作為處理問題出發(fā)點(diǎn)。 值得注意的是，做學(xué)生肯定喜歡在考試中考出好成績(jī)。因而把考前老師劃的重點(diǎn)看得很重要，但是在臨床工作是沒有 “重點(diǎn) ”之說的。病人的情況千變?nèi)f化，書上最角落的問題也可能成為病人最痛苦的疾病。 四、牢記規(guī)則，大膽操作 舉例：第一次給病人抽胸水，我緊張得下不了手，但這時(shí)必須堅(jiān)定信念： “這項(xiàng) 工作你必須完成，否則病人就不能接受這項(xiàng)治療了。 ”如此這樣就會(huì)冷靜下來。然后再慢慢操作。在實(shí)習(xí)工作中是不能謙讓的，也不能推托的。說句實(shí)話 “反正有上級(jí)醫(yī)師頂著，怕什么？況且醫(yī)生讓你操作就是對(duì)你的信任，不能辜負(fù)對(duì)你的期望！ ”但既然做就要按照操作規(guī)則，否則就白做了，養(yǎng)成不良習(xí)慣，工作后再糾正就難了。操作中也應(yīng)結(jié)合具體情況，臨時(shí)處理。如：一般規(guī)定抽胸水可以抽 600ml，但是真正操作時(shí)要依據(jù)病人情況，隨機(jī)應(yīng)變，如抽水時(shí)誤入包裹性的胸腔積液內(nèi)，可能只抽出少許液體，應(yīng)果斷再次選取穿刺點(diǎn)再次行穿刺操作，而有時(shí)抽出少許液體病人 即會(huì)因肺復(fù)張引起咳嗽，這時(shí)應(yīng)立即退針并觀察病人情況，以防肺臟層胸膜在咳嗽中被穿刺針頭劃破而引起氣胸。 舉例：一次給病人量血壓，我測(cè)出為 130/90mmHg，但病人長(zhǎng)期血壓正常且沒有高血壓病史，我簡(jiǎn)單認(rèn)為病人可能是由于輸液太快或由于休息不好而導(dǎo)致暫時(shí)血壓升高。但在心臟聽診后，發(fā)現(xiàn)病人是個(gè)房顫律，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師提醒，再次測(cè)量，結(jié)果血壓為 130/70mmHg，看來測(cè)血壓也不能草草了事。如果按上次的結(jié)果給病人用上了降壓藥，一定會(huì)給病人帶來痛苦，所以， “醫(yī)療無小事 ”這話一點(diǎn)不假。 分析：測(cè)血壓是實(shí)習(xí)生最常做的工作 了，不能小看這項(xiàng)工作，因?yàn)槟闼鶞y(cè)出的血壓是上級(jí)醫(yī)師對(duì)病人用藥處理的客觀指標(biāo)。既然這樣，測(cè)血壓時(shí)就應(yīng)謹(jǐn)慎處理，并不是每個(gè)病人的血壓都好測(cè)，如房顫病人，心律不齊，心跳強(qiáng)弱不等；測(cè)量中也會(huì)遇到聽不清 的情況，如腫瘤晚期，惡病質(zhì)的病人，可以完全測(cè)不到；某些心包積液的病人測(cè)起來更是不易，這就需要多加練習(xí)，從每次的測(cè)量中吸取經(jīng)驗(yàn)。 總結(jié) ：與在課堂上不同， 實(shí)習(xí)時(shí)所有操作都是在病人身上，而不是在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物身上。由于操作過程中，一是過度緊張，二是經(jīng)驗(yàn)不足，容易畏手畏腳。這就需要我們牢記基本理論，嚴(yán)格按操作規(guī)則，大膽去做。 五、注意臨床診斷與實(shí)驗(yàn)室檢查的互補(bǔ)性 病案舉例： ，老年，因 “腹痛惡心反復(fù)二周 ”入院，入院后體檢：莫氏征（ +），醫(yī)學(xué)教，育網(wǎng) |搜集整理但反復(fù) B 超檢查未見膽囊異常情況。 分析：由于病人臨床表現(xiàn)明顯，首先考慮 “膽囊結(jié)石 ”，但多次引起未見明顯異常。最后在一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師指引下，該病人取 ***位并伏身復(fù)檢，發(fā)現(xiàn)膽囊頸部有兩顆結(jié)石，從而證明了臨床診斷的正確性。 病案舉例 2：患者男性，老年，確診為右側(cè) “結(jié)核性胸膜炎 ”，胸片提示右下肺感染，經(jīng)抗生素治療二周后肺部感染未緩解。 分析：經(jīng)過痰培養(yǎng)后針對(duì)培養(yǎng)結(jié)果使用敏感抗生素。故經(jīng)二周治療后出現(xiàn)上述情況可能性不大。所以從 X線結(jié)果入手、分析， “右下肺肺門下有斑片狀陰影 ”這令我思考： “病人為結(jié)核性胸膜炎入院，右側(cè)有胸腔積液且有包裹。這樣會(huì)引起肺部受積液壓迫而發(fā)生肺不張，也可由于肺實(shí)質(zhì)受壓出現(xiàn)斑狀陰影，并不定為感染所致。 ”事實(shí)是，經(jīng) CT 復(fù)查證明了我這 一想法。 總結(jié)：實(shí)驗(yàn)室檢查是臨床 工作 中必要手段，不但可以協(xié)助醫(yī)師做出正確診斷，而且可以動(dòng)態(tài)的作為病人病情變化的客觀指標(biāo)，具有重要意義。但是醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)更重要，單純依賴實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，忽略必要的體格檢查和臨床思維，可能影響診斷的準(zhǔn)確性。如果醫(yī)師的意見不能完全被某項(xiàng)檢查結(jié)果否認(rèn)，就不應(yīng)該排除該項(xiàng)診斷，而應(yīng)該多次復(fù)查并積極尋找多方面原因。 六、在臨床工作中運(yùn)用創(chuàng)造性思維 舉例：課堂 上老師曾給我講過一個(gè)例子：一位實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)工作中利用蛔蟲的喜堿性，創(chuàng)造出用大劑量維生素 C 靜點(diǎn)，通過酸化膽汁的方法治療膽道蛔蟲。 病案舉例：病人女性，老年，因膽囊炎，高血壓病入院治療。經(jīng)降壓及抗生素對(duì)癥后頭痛頭暈腹痛癥狀明顯改善，出院。兩天后因過敏性蕁麻疹再次入院。 分析：由于病人對(duì)多種抗生素過敏，故我先考慮為頭孢類抗生素過敏引起的皮疹。但在對(duì)癥抗炎治療，且脫離可能致敏原后皮疹仍未消除。所以我開始把注意力轉(zhuǎn)向病人長(zhǎng)期的口服降壓藥上。但如何在幾種不同的降壓藥中找出致敏原，同時(shí)又不影響病人業(yè)已控制良好的血 壓，成了我必須解決的問題。經(jīng)過認(rèn)真考慮后，經(jīng)上級(jí)醫(yī)生同意，我加大了其中一種降壓藥的劑量，同時(shí)撤除了很少引起過敏性皮疹反應(yīng)的鈣離子拮抗劑。醫(yī)學(xué)教，育網(wǎng) |搜集整理值得高興的是病人的皮疹開始消退，并于一周后出院。 總結(jié)：醫(yī)學(xué)是不斷發(fā)展的，需要我們不斷思考創(chuàng)造，運(yùn)用創(chuàng)造思維解決遇到的問題，這樣才能使我們?cè)谠\療過程中形成自己的特色，才能不淪為一本厚厚的 “醫(yī)學(xué)教材 ”。 七、總結(jié)： 實(shí)習(xí)工作中，我們會(huì)遇到在學(xué)校里沒有想象過的問題，困難和阻力，但我們?cè)趯W(xué)校里已經(jīng)擁有了前輩總結(jié)的知識(shí)，學(xué)到了各種基本技能。只要不斷 的在臨床中實(shí)踐發(fā)現(xiàn)問題解決問題，虛心的 學(xué)習(xí) 前人的經(jīng)驗(yàn)，我們也會(huì)獲得在學(xué)校里不曾得到的收獲 推薦閱讀：學(xué)會(huì)愛護(hù)患者。當(dāng)我剛步入醫(yī)學(xué)院的時(shí)候。看到那么多的病患痛苦的表情，以及病愈后的歡欣愉悅，相信你必會(huì)覺得自己再苦再累也值得。醫(yī)院里，醫(yī)生是病患可以完全信賴的人，一舉一動(dòng)都得到極大關(guān)注，所以，請(qǐng)不要吝惜你 埋頭于書本知識(shí)，如果說一年前的還只是個(gè)懵懵懂懂的醫(yī)學(xué)生。對(duì)臨床應(yīng)用卻知之甚少，那么經(jīng)過這一年的 臨床實(shí)習(xí)，真切得感受到自己的變化。 這一年，具體而言。自己的主要收獲如下： 紛繁復(fù)雜的專業(yè)術(shù)語， 。學(xué)醫(yī)已經(jīng)四年了可是前面三年我學(xué)的純粹就是書本上的理論知識(shí)。著實(shí)令我迷惑。通過實(shí)習(xí)，科室的親身經(jīng)歷，看到很多疾病的具體臨床表現(xiàn)，進(jìn)一步得到感性認(rèn)識(shí)，再結(jié)合書本，有了更深入的理解。 通過每日的查房、開醫(yī)囑等， 。臨床科室。靈活掌握疾病在不同病患、不同情況下的具體診療方案，明白了疾病的個(gè)體性、特異性、可變性差異，不再拘泥于書本上的理論大綱。 如婦產(chǎn)科的婦科檢查， 。臨床實(shí)習(xí)的一大特點(diǎn)就是有許多動(dòng)手操作的機(jī)會(huì)。內(nèi)科的骨穿、胸穿，兒科的腰穿，外科的清創(chuàng)縫合及換藥等，都可以通過發(fā)揮自己的主觀能動(dòng)性，積極爭(zhēng)取以獲得親身體驗(yàn)。 就曾學(xué)習(xí)過《醫(yī)學(xué)生誓言》相信那也將是今后一生所信奉的誓言。臨床上， 。當(dāng)我剛步入醫(yī)學(xué)院的時(shí)候?？吹侥敲炊嗟牟』纪纯嗟谋砬?，以及病愈后的歡欣愉悅，相信你必會(huì)覺得自己再苦再累也值得。醫(yī)院里，醫(yī)生是病患可以完全信賴的人，一舉一動(dòng)都得到極大關(guān)注，所以，請(qǐng)不要吝惜你一顰一笑，甚至有時(shí)一句簡(jiǎn)單的問候都有助于患者的康復(fù)，至于平時(shí)的保護(hù)患者隱私更是通過實(shí) 習(xí)所學(xué)到。 雖然， 。每個(gè)同學(xué)到一個(gè)新的科室實(shí)習(xí)時(shí)都會(huì)有一個(gè)帶教老師。有的科室因?yàn)槿藛T限制只能是研究生來帶教，個(gè)別帶教也未必就學(xué)識(shí)淵博，有的沒有主動(dòng)帶教意識(shí)，但無論如何，都是老師，可以在必要時(shí)給與你幫助與指導(dǎo)，所以請(qǐng)尊重他。 一年的臨床實(shí)習(xí)雖然已經(jīng)宣告結(jié)束，