【正文】 技術(shù)職務(wù)、討論意見等。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。由醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。 病程記錄的要求及內(nèi)容。 患者入院不足 24 小時死亡的，可以書寫 24小時內(nèi)入院死亡紀(jì)錄。、 再次或多次人院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的紀(jì)錄。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱。 (6)體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 (1)患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況 、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。 住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 門 (急 )診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。 門 (急 )診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 個小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng) 經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 (2)診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 (2)發(fā)器械包時，查對品名、消毒日期。 (2)低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。 7．放射線科 (1)檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 6．病理科 (1)收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。 (2)收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 (2)發(fā)藥時，查對藥品、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽 (藥袋 )與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡、并交代用法及注意事項。 (3)查無菌包的滅菌指示劑，以及手術(shù)器械是否齊全。 ②查輸血單位與血瓶簽上供血者姓名、血型、血瓶號、 血質(zhì)量是否相符及配血交叉報告有無凝集。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。 12．每次搶救病員完畢后，要做現(xiàn)場評論和初步總結(jié)。搶救過程中要嚴(yán)密觀察病情，記錄要及時詳細(xì)，用藥要準(zhǔn)確。 5．每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。 八、危重患 者搶救工作制度 1．各科搶救工作應(yīng)由科主任和護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮，對重大搶救需根據(jù)病情提出搶救方案，并立即呈報院領(lǐng)導(dǎo)，凡涉及法律規(guī)定，要報告有關(guān)部門。一般手術(shù)，也要進(jìn)行相應(yīng)討論。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。 6．院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。如需?？茣\的病人，可到?？茩z查，由提出會診科室填寫會診單，被請科室接到會診單后，應(yīng)填寫會診人、時間、并將附聯(lián)交給申請會診科室。 疑難病例討論會：凡遇疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 (2)出院病例討論會可按科舉行 (由主任主持 )或分病室 (組 )舉行 (由主治醫(yī)師主持 )，經(jīng)管的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。 (4)開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見 (病歷由住院醫(yī)師報告 )。凡死亡的病例必須做病例討論。 高度重視患者舉報和投訴，處理率要達(dá)到 100%，杜絕不合理的醫(yī)患溝通形式。溝通地點(diǎn)可設(shè)在醫(yī)生辦公室或示教室。 對于普通疾病患者，應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師 在查房時，將患者病情、預(yù)后、治療方案等詳細(xì)情況，與患者或家屬進(jìn)行溝通；對于疑難、危重患者，由患者所在的醫(yī)療小組（主任或副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士）共同與家屬進(jìn)行正式溝通；對治療風(fēng)險較大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良的患者，應(yīng)由醫(yī)療組長提出，科主任主持召開全科會診，由醫(yī)療組長、科主任共同與患者溝通，并將會診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，在溝通記錄中請患者或家屬簽字確認(rèn)。 分級溝通 要根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后的好差，由不同級別的醫(yī)護(hù)人員溝通。 四、溝通方式與方法 患者住院期間，責(zé)任醫(yī)師和分管護(hù)士必須對病人的診斷、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果、特殊檢查和治療的風(fēng)險、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療費(fèi)用等情況進(jìn)行經(jīng)常性的溝通，并將溝通情況記載在病程記錄、護(hù)理記錄上。 需要簽字的特殊告知 手術(shù)的知情同意：手術(shù)指證、手術(shù)適應(yīng)癥與禁忌癥、手術(shù)風(fēng)險及麻醉風(fēng)險、手術(shù)方式及可能的備用方式、可能存在的替代治療方案、手術(shù)流程等，在患者及其近親屬完 全理解后簽署手術(shù)同意書； 特殊檢查和治療的知情同意：包括含有創(chuàng)操作、醫(yī)療費(fèi)用超過 1000元、可能對患者身體有嚴(yán)重?fù)p害和診療過程中關(guān)鍵性的檢查和治療等；簽署知情同意書應(yīng)確?；颊呒捌浼覍倮斫鈾z查和治療的目的、存在的風(fēng)險及可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療費(fèi)用情況等，認(rèn)真聽取并解答患者和家屬的疑問與意見，重點(diǎn)檢查及時反饋，切實(shí)增強(qiáng)患者和家屬的依從性。各科室一定要高度重視出院后溝通工作，力爭做到出院回訪率≥ 70%。 入院溝通 醫(yī)療小組應(yīng)在患者入院 12 小時內(nèi)進(jìn)行入院宣教，告知患方初步診斷、可能的病因或誘因、診療原則、進(jìn)一步檢查內(nèi)容、飲食、 休息及注意事項；重癥急診入院患者在辦理入院手續(xù)的同時，應(yīng)立即展開診療搶救， 2小時內(nèi)完成醫(yī)患溝通，及時下達(dá)病重、病危通知書。 一、指導(dǎo)思想及原則 堅持以人為本的科學(xué)發(fā)展觀，從維護(hù)廣大人民群眾的健康權(quán)益出發(fā)，牢固樹立“以病人為中心，以質(zhì)量為核心”和“醫(yī)患攜手，共建和諧”的服務(wù)理念，通過醫(yī)患間的充分溝通，增進(jìn)患方對醫(yī)院的信任和對醫(yī)務(wù)人員的理解。 (3)住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新人院、手術(shù)后 的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑，檢查病員飲食情況，主動征求病員對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。 4．護(hù)士長組織護(hù)理每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實(shí) 際教學(xué)。住 院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次 (上下午各一次 )。 7．凡應(yīng)收治的特殊搶救病人，如收人科室確有困難，首診醫(yī)師應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科和總值班，該部門人員有權(quán)臨時吩咐有關(guān)科室先行治療，該科不得拒絕。需住院者應(yīng)和有關(guān)科室、部門聯(lián)系協(xié)商，盡快收治。醫(yī)院十六項核心制度 市中心醫(yī)院十六項核心制度 一、首診負(fù)責(zé)制度 1．醫(yī)院實(shí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，對患者診治全面負(fù)責(zé)，嚴(yán)禁推諉，互相扯皮，貽誤病情。遇有多處復(fù)合性創(chuàng)傷時，應(yīng)由首診醫(yī)師和有關(guān)科室共同給予急救處理。 6．危重患者首診醫(yī)師負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送急診科進(jìn)行搶救，情況危急者，首診醫(yī)師負(fù)責(zé)組織就地?fù)尵取？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師、副主任醫(yī)師查房每周 1— 2次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進(jìn)行。經(jīng)治的住院醫(yī)師匯報病情要簡明扼要，提出需要解決的問題，主 (副 )任醫(yī)師、主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性指示。尤其是對新人院、危重、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。 三、醫(yī)院醫(yī)患溝通制度 為進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，確保醫(yī)療安全，化解醫(yī)患矛盾，維護(hù)良好的醫(yī)療秩序及廣大患者和醫(yī)護(hù)人員的切身利益，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》，特制定醫(yī)患溝通制度。 門診醫(yī)師要嚴(yán)格落實(shí)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，將初步診斷、擬行診療措施及其必要性和依從性等情況進(jìn)行告知，征求患者意見；急診科對遇有意外事故等情況無家屬陪同的患者，應(yīng)及早設(shè)法通知患者家屬，同時報告醫(yī)務(wù)部。 出院后溝通 患者出院時，應(yīng)向患方說明在院診療情況、出院醫(yī)囑及出院后注意事項；各科室可根據(jù)實(shí)際情況，由專門人員對已出院的患者采取電話回訪、信件回訪、登門回訪的方式進(jìn)行溝通，了解病人出院后的恢復(fù)情況，對病?；颊叱鲈汉笥盟帯⑿菹⒌忍峁┛祻?fù)指導(dǎo)。 病情及醫(yī)療措施 （ 1）首診情況；（ 2）初步診斷及鑒別診斷；（ 3）初期預(yù)后判斷；（ 4）擬行診療方案；（ 5）可替代的治療方案，醫(yī)療小組應(yīng)向患者或其近親屬提供 2種以上治療方案，并充分說明其利弊以供選擇。通過召開醫(yī)患座談會等多種形式主動征求患方意見和建議， 及時改進(jìn)工作，增加患者滿意度。早交班時將值班中發(fā)現(xiàn)的可能出現(xiàn)問題的患者和事件作為重要內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員做到心中有數(shù)、有的放矢地做好溝