【導(dǎo)讀】章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。病歷資料承擔(dān)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定和。制度、消毒隔離制度、分級護(hù)理制度以及報(bào)告制度等有關(guān)制度和規(guī)定。高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。執(zhí)行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。應(yīng)當(dāng)用患者能夠理解的語言，將患者病情、患者產(chǎn)生不利后果。療前履行患者同意簽字手續(xù)。六、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》要求，做好病歷和實(shí)物封存和保管。定保管和復(fù)印病歷資料，嚴(yán)格遵守病歷回收和病歷借閱制度。效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴(kuò)大。并主動(dòng)配合醫(yī)院處理善后工作。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷。要的知情告知，詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署患者的名字。家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。隨機(jī)評估兩種形式。及時(shí)調(diào)整治療方案。

　　

【正文】 0mg/L 的含氯消毒劑或者 2020mg/L 的過氯乙酸浸泡消毒 30 分鐘。刷洗干凈，干燥備用。 （二）、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽經(jīng)充分刷洗后，有效氯含量為 500mg/L的含氯消毒劑或者 2020mg/L 的過氯乙酸擦拭。消毒在更換消毒劑室必須徹底刷洗。 五、每日診療工作開 始前，必須對當(dāng)日擬使用消毒內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒。如 2%堿性戊二醛浸泡，消毒時(shí)間不少于 20 分鐘，沖洗，干燥后，方可用于病人診療。 三十 .纖維支氣管鏡 的清洗及消毒規(guī)程 內(nèi)鏡的清洗和消毒必須遵照“四槽五步”原則進(jìn)行，即：水洗 酶洗 水洗 戊二醛 水洗；（水為流動(dòng)清水），其具體清洗步驟： 第一步 水洗 （一） 將內(nèi)鏡放入清洗槽內(nèi)： 在流動(dòng)水下徹底沖洗，用紗布反復(fù)擦洗鏡身，同時(shí)將操作部清洗干凈； 取下活檢入口閥門，吸引器按鈕和送氣按鈕，用清潔毛刷徹底刷洗活檢孔道和導(dǎo)光軟管的引器管道，刷洗時(shí)必須兩頭見刷頭，并吸凈刷頭上的污 物； 安裝全管道灌流器，管道插塞，防水帽和吸引管，用吸引器反復(fù)抽吸活檢孔道； 全管道灌流器按 50 毫升注射器，吸清水注入送氣送水管道； 用吸引器吸干活檢孔道的水分并擦干鏡身。 （二） 將取下的吸引器按鈕，送氣送水按鈕和活檢入口閥用清水沖洗干凈并擦干。 （三） 內(nèi)鏡附件如活檢鉗、細(xì)胞刷、切開刀、導(dǎo)絲、碎石器、網(wǎng)籃、造影導(dǎo)管，導(dǎo)物鉗等使用后，先放入清水中，用小刷刷洗鉗瓣內(nèi)面和關(guān)節(jié)處，清洗后并擦干。 （四） 清洗紗布應(yīng)當(dāng)采用一次性使用的方式，清洗刷應(yīng)當(dāng)一用一消毒。 第二步 酶洗 （一） 多酶洗液的配置和浸泡時(shí)間按照產(chǎn)品說明書。 （二） 將擦干后的內(nèi) 鏡置于酶洗槽中，用注射器抽吸多酶吸液 100毫升，沖洗送氣送水管道，用吸引器將含酶吸液吸入含酶活檢通道，操作部用多酶洗液擦拭。 （三） 擦干凈后的附件，各類按鈕和閥門用多酶洗液浸泡，附件還需要在超聲洗器內(nèi)清洗 510 分鐘。 （四） 多酶洗液應(yīng)當(dāng)每清洗一條內(nèi)鏡后更換。 第三步 清洗 （一） 多酶洗液浸泡后的內(nèi)鏡，用水槍或者注射器徹底沖洗各管道，一去除管道內(nèi)的多酶洗液及松脫的污物，同時(shí)沖洗內(nèi)鏡的外表面。 （二） 用 50 毫升的注射器向各管道沖氣，排出管道內(nèi)的水分，以免稀釋消毒劑。 第四步 消毒與滅菌 （一） 內(nèi)鏡采用化學(xué)消毒劑進(jìn)行消毒和滅菌 ，應(yīng)按照使用說明進(jìn)行，并進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測和生物學(xué)監(jiān)測。 （二） 內(nèi)鏡的操作部，必須用清水擦拭后再用 75%乙醇擦拭消毒。 （三） 采用 2%堿性戊二醛浸泡消毒時(shí)，應(yīng)當(dāng)將清洗擦干后的內(nèi)鏡置于消毒槽并全部浸泡消毒液中，各孔道用注射器灌滿消毒劑。 （四） 需要消毒內(nèi)鏡采用 2%堿性戊二醛浸泡或者滅菌時(shí)，必須浸泡時(shí)間為： 支氣管鏡浸泡不少于 20 分鐘。 結(jié)核桿菌，其他分支桿菌等特殊感染患者使用后的內(nèi)鏡浸泡不少于 45 分鐘。 （五） 需要消毒內(nèi)鏡采用 2%堿性戊二醛浸泡或者滅菌時(shí)，必須浸泡10 小時(shí)。 （六） 當(dāng)日不再繼續(xù)使用的支氣管鏡采用 2%堿性戊二醛消毒時(shí)，應(yīng)當(dāng)延長消毒 至 30 分鐘。 第五步 沖洗于干燥 （一） 內(nèi)鏡從消毒槽取出前，清洗消毒人員應(yīng)當(dāng)更換手套，用注射器向各管腔注入空氣，以去除消毒液。 （二） 將內(nèi)鏡置入沖洗槽，流動(dòng)水下用紗布清洗內(nèi)鏡的外表面，反復(fù)抽吸清水沖洗各孔道。 （三） 用紗布擦干內(nèi)鏡外表面，將各孔道的水分抽吸干凈。取下清洗時(shí)的各種專用管道和按鈕，換上診療用的各種附件，方可用于下一個(gè)病人的診療。 （四） 將洗好消毒干凈的內(nèi)鏡儲存于專用的鏡柜中。每周清洗消毒一次。 三十一 .支氣管 鏡室作業(yè)程序 操作規(guī)程： （ 1） 支氣管 鏡的操作規(guī)程 ： 每例按操作規(guī)程操作 。 （ 2） 支氣管 鏡清洗與消毒 規(guī)程：每例內(nèi)鏡診療后按規(guī)程清洗消毒 。 記錄登記： （ 1） 支氣管 鏡清洗消毒登記：設(shè)登記本，每例按要求登記備查 。 （ 2） 支氣管 鏡室消毒滅菌效果監(jiān)測：設(shè)登記本，按以下具體要求登記： A、 消毒用的戊二醛每天進(jìn)行濃度監(jiān)測：登記備查，不低于 2%。 B、 儲鏡柜每周清潔消毒一次：登記備查 。 C、 消毒后的 支氣管 鏡每季度 衍 生物學(xué)監(jiān)測：登記備查 。 D、 活檢鉗每月行生物學(xué)監(jiān)測：登記備查 。 消毒后的內(nèi)鏡細(xì)菌總數(shù) 20cfu/件，不能檢出致病菌；滅菌后內(nèi)鏡及附件合格標(biāo)準(zhǔn)為：無菌 。 E、 支氣管 鏡操作室空氣每天消毒一次（消毒機(jī)定時(shí)設(shè)定） ，每月監(jiān)測一次。正常小于 500cfu/ml；物表及醫(yī)護(hù)人員手每月生物學(xué)監(jiān)測一次，正常菌落總數(shù)小于 10 個(gè) /ml；并不得檢出金葡菌、溶血性鏈球菌等。登記備查 。 （ 3） 支氣管 鏡 使用及 維護(hù)登記：設(shè)登記本每日登記所檢患者資料；每月按要求統(tǒng)計(jì)工作量并上報(bào)。 （ 4） 支氣管 鏡診療質(zhì)控及分析：設(shè)質(zhì)控本按要求登記備查，月有小結(jié)分析 。 （ 5） 科室醫(yī)院感染反饋督查意見及整改措施：設(shè)記錄本按要求記錄備查 。 三十二 .支氣管鏡護(hù)士工作職責(zé)及工作程序 職責(zé)：協(xié)助醫(yī)生作好支氣管鏡檢查診斷及特殊治療工作，配合做好取活檢組織標(biāo)本及特殊治療 術(shù)中配合等。擔(dān)負(fù)著支氣管鏡及附件的清洗、維修、消毒工作。支氣管鏡的檢查治療能否順利進(jìn)行與護(hù)士能否認(rèn)真清洗、維修、消毒與及時(shí)供應(yīng)有著密切的聯(lián)系，故護(hù)士應(yīng)有高度工作責(zé)任感，認(rèn) 真對所有器材及時(shí)清洗、消毒，確保各種物品處于能用狀態(tài)。 程序： ①提前 15分鐘上班，衣著整齊，掛牌上崗。消毒處理支氣管鏡，以保證 8點(diǎn)鐘正常開始各種檢查治療工作。備齊基礎(chǔ)治療盤內(nèi)物品，如干紗布、酒精紗布、注射用水、 20ml空針、沖洗管等。 ②接好線路，檢查光源、影像確實(shí)處于可用狀態(tài)。 ③檢查申請單，若有特殊治療病人應(yīng)準(zhǔn)備好特殊器材。止血病 人應(yīng)準(zhǔn)備好止血物品，如止血藥等。 ④檢查前須核對病人姓名、檢查目的等，并做好心理護(hù)理，解除病人緊張情緒，以良好的心理狀態(tài)接受檢查。 ⑤協(xié)助病人擺好臥位，一般采用平臥位，兩腿自然伸直，取下假牙妥善保管。進(jìn)鏡時(shí)囑病人全身放松，插入后若有干咳，囑做深呼吸。 ⑥檢查時(shí)思想集中，既要認(rèn)真觀察有無病變，又要注意患者的反應(yīng)。及時(shí)吸出口內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢。 ⑦根據(jù)病情熟練配合醫(yī)生做好夾取活組織病理標(biāo)本。 ⑧檢查完畢向患者及家屬囑咐術(shù)后注意事項(xiàng)，整理床單位，清洗消毒內(nèi)鏡，準(zhǔn)備好消毒液及維修器械工具。對使用的器材認(rèn)真登記 后，進(jìn)行清洗：先泡入 2%戊二醛液體內(nèi) 1015分鐘，然后用注射用水沖洗干凈吸干，再進(jìn)行修整，確保能正常使用。為下一病人作好準(zhǔn)備。全部檢查結(jié)束后將各種物品歸位。住院病人寫好收費(fèi)單并督促完成各病區(qū)收費(fèi)記帳。 ⑨負(fù)責(zé)申請單、報(bào)告單的質(zhì)量關(guān)，預(yù)約時(shí)接過申請單應(yīng)認(rèn)真逐項(xiàng)檢查，不合格的應(yīng)退回，指出問題，重新填寫，以保證我室的申請單、報(bào)告單符 合院質(zhì)量檢查的要求。 ⑩月底統(tǒng)計(jì)工作量，收入情況。 三十三 .肺功能室工作制度 一、需做檢查的患者，由臨床醫(yī)師詳細(xì)填寫申請單，不得缺項(xiàng)，對危重患者和外地患者，盡早予以安排檢查。 二、 使用儀器的人員必須熟悉儀器性能，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，按規(guī)定程序進(jìn)行工作，保質(zhì)、保量完成任務(wù)。進(jìn)修人員未經(jīng)批準(zhǔn)不得單獨(dú)操作儀器，以防損壞。 三、建立健全各種資料登記存檔工作，不準(zhǔn)外借。 四、及時(shí)準(zhǔn)確報(bào)告檢查結(jié)果，遇有疑難問題應(yīng)與臨床醫(yī)師共同研究解決。 五、肺功能儀均屬貴重精密設(shè)備，應(yīng)妥善保管，認(rèn)真執(zhí)行儀器管理制度，注意防塵、防污，定期對儀器保養(yǎng)維修，按時(shí)檢測，保證運(yùn)轉(zhuǎn)靈敏正常。 六、認(rèn)真鉆研業(yè)務(wù)，不斷提高技術(shù)水平，做好教學(xué)科研工作，按時(shí)給進(jìn)修人員進(jìn)行講座輔導(dǎo)。 七、保持室內(nèi)安靜、整潔，不準(zhǔn)在室內(nèi)吸煙，不準(zhǔn)隨地吐 痰和亂扔紙屑。 八、注意安全，下班前應(yīng)關(guān)閉儀器開關(guān)，門窗加鎖，切斷電源和水源。有夜班的檢查室，要嚴(yán)格進(jìn)行交接班。 三十四 .肺功能室人員職責(zé) 一、肺功能室 醫(yī)師 職責(zé) ： 診視病人，了解病情，決定檢查項(xiàng)目，提出注意事項(xiàng)。 協(xié)助技術(shù)員對疑難病者，合作不佳病者的肺功能檢查。 分析評估肺功能檢查結(jié)果，簽發(fā)報(bào)告。 肺功能檢查中突發(fā)醫(yī)療事件的處理。 搶救器械及藥物的配備、檢查。 肺功能儀故障的檢查及維修聯(lián)系。 二、肺功能室 技術(shù)員 職責(zé) ： 病者肺功能檢查的常規(guī)操作。 肺功能結(jié)果的打印、整理、歸檔、 備案及上報(bào)。 肺功能及呼吸生理實(shí)驗(yàn)前的儀器、器械準(zhǔn)備。 肺功能儀的清潔保養(yǎng)，接口器及管道的消毒。 肺功能室內(nèi)各種儀器設(shè)備的保管和在登記。 三十五 .呼吸 科抗菌藥物臨床應(yīng) 用 管理 制度 為進(jìn)一步加強(qiáng)我科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效遏制細(xì)菌耐藥，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，按照《 2020 年全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)“三好一滿意”活動(dòng)工作方案》、《 2020 年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》和省衛(wèi)生廳《 2020 年安徽省抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案》的要求， 特制定本 制度 。 一、指導(dǎo)思想 深入貫徹落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān) 持“標(biāo)本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點(diǎn)、集 中治理、健全機(jī)制、持續(xù)改進(jìn)”的工作思路，將抗菌藥物臨床 應(yīng)用中的突出問題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行集中治理，務(wù)求實(shí)效，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平，保障患者合法權(quán)益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。 二 、組織管理 院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、感染管理委員會共同負(fù)責(zé)落實(shí)衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局制定的各項(xiàng)工作措施及本方案工作要求，實(shí) 現(xiàn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各項(xiàng)指標(biāo)。各臨床科室負(fù)責(zé)人是抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的第一責(zé)任人。 三 、重點(diǎn)內(nèi)容 （一）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。 科室要將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和科室管理的重要內(nèi)容納入工作安排；明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，層層落實(shí)責(zé)任制，認(rèn)真執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。科室負(fù)責(zé)人與醫(yī)院簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，明確抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標(biāo)?？咕幬锖侠響?yīng)用情況作為綜合目標(biāo)考核以及醫(yī)務(wù)人員晉升、評先、評優(yōu)的重要指標(biāo) 。 （二 ） 嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級管理制度。臨床醫(yī)師經(jīng) 過抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)；院感染辦和醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；采取有效措施保證分級管理制度的落實(shí)，杜絕醫(yī)師違規(guī)越級處方的現(xiàn)象。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用 指導(dǎo)原則》和 《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔 2020〕 38 號） ，制定特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程，并嚴(yán)格執(zhí)行。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。 （ 三 ）抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi) 。 （四 ）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測。根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物， 接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于 50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于 80%。開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對措施 。對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)師，視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處 方權(quán)、取消處方權(quán)、降級使用、暫停執(zhí)業(yè) 。 三十六 .抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度 （一） 、 抗菌藥物分級管理 依據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合我科實(shí)際情況及抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及我市經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為 非限制使用、限制使用、特殊使用三類進(jìn)行分級管理。 分級原則 （ 1）、 非限制使用（一線藥物）：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對較低的抗菌藥物。根據(jù)臨床需要使用。 使用人員名單 :魏希強(qiáng)、朱純?nèi)?、楊玉蓮、孫偉、周磊、陸民、丁靜、王天翔、劉洋、夏魁、傅艷紅。 （ 2）、 限制使用（二線藥物）：與非限制使用抗菌藥物相比 較，這類藥物在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等方面存在局限性，不宜作為非限制性使用。應(yīng)控制使用。 可使用人員名單 :魏希強(qiáng)、朱純?nèi)?、楊玉蓮、孫偉、周磊、陸民、丁靜、王天翔。 （ 3）、 特殊使用（三線藥物）：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。應(yīng)嚴(yán)格控制使用。 可使用人員名單 :魏希強(qiáng)、朱純?nèi)濉钣裆彙? 分級管理辦法 （ 1）、 臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循 《抗菌藥物 臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”，一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制 使用