【正文】 根據(jù)臨床需要使用。各臨床科室負(fù)責(zé)人是抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的第一責(zé)任人。 八、注意安全，下班前應(yīng)關(guān)閉儀器開(kāi)關(guān)，門(mén)窗加鎖，切斷電源和水源。 ⑦根據(jù)病情熟練配合醫(yī)生做好夾取活組織病理標(biāo)本。 （ 4） 支氣管 鏡診療質(zhì)控及分析：設(shè)質(zhì)控本按要求登記備查，月有小結(jié)分析 。 （三） 用紗布擦干內(nèi)鏡外表面，將各孔道的水分抽吸干凈。 （四） 清洗紗布應(yīng)當(dāng)采用一次性使用的方式，清洗刷應(yīng)當(dāng)一用一消毒。 防止交叉感染，纖支鏡每次檢查完畢嚴(yán)格采用四槽五步法分別清洗消毒。 四、責(zé)任護(hù)士按護(hù)理程序系統(tǒng)收集資料，評(píng)估病人的健康狀況，了解其心理需求，進(jìn)行心理護(hù)理和遵醫(yī)行為教育，及時(shí)向主治醫(yī)師反饋病人信息；協(xié)助醫(yī)師 開(kāi)展綜合性的健康教育，督促和指導(dǎo)病人實(shí)現(xiàn)行為目標(biāo)；為病人提供出院指導(dǎo)和康復(fù)指導(dǎo)，如疾病復(fù)發(fā)的預(yù)防和護(hù)理方法、家庭氧療的方法和注意事項(xiàng)、康復(fù)訓(xùn)練、隨訪等。 七、醫(yī)師通知出院而拒絕出院者，應(yīng)積極勸導(dǎo)并向患方發(fā)出《出院通知 書(shū)》，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)處、保衛(wèi)科和患者所在單位或有關(guān)部門(mén)，共同協(xié)助做好出院工作。 凡屬國(guó)家法律允許的宗教信仰和民族習(xí)慣，在不影響醫(yī)院工作和秩序的情況下，醫(yī)務(wù)人員要尊重和保護(hù)，不得用 任何方式議論、嘲笑、歧視和干涉。 二、 目 的 為臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人進(jìn)行診斷、治療及護(hù)理時(shí)遇到的隱私方面或影響病人精神心理的情況所需遵循的制度做出系統(tǒng)的規(guī)定，使病人得到最佳的醫(yī)療服務(wù)。 病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后 (產(chǎn)后 )記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或?qū)彶楹灻? 二、實(shí)施者提出書(shū)面申請(qǐng)，填寫(xiě)《開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表》，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策， 科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科。 如認(rèn)為病情危重不適宜轉(zhuǎn)院而患者強(qiáng)烈要求轉(zhuǎn)院并不聽(tīng)勸阻者，主管 醫(yī)師應(yīng)報(bào)科主任同意后，與患方簽訂《知情同意書(shū)》 (此《知情同意書(shū)》納入病歷中 )，告之其基本病情及可能發(fā)生的危險(xiǎn)情況等，雙方簽字確認(rèn)，方可辦理各項(xiàng)轉(zhuǎn)院手續(xù)。 其他情況需轉(zhuǎn)科治療的患者 ，如傳染病等 。未經(jīng)授權(quán)的個(gè)人，除非在有充分正當(dāng)理由的緊急情況下（搶救病人生命時(shí)），不得從事診療操作。 1知情同意事件：如知情告知不準(zhǔn)確、未履行知情告知義務(wù)、告知與書(shū)面記錄不一致、未履行簽字同意等。 三、不良事件報(bào)告系統(tǒng)的分類 根據(jù)報(bào)告系統(tǒng)的主體和適用范圍可分為外部報(bào)告系統(tǒng)和內(nèi)部報(bào)告系統(tǒng)兩 類；根據(jù)所報(bào)告不良事件的種類可分為強(qiáng)制報(bào)告系統(tǒng)和自愿報(bào)告系統(tǒng)兩類。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請(qǐng)三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。 十五 .住院時(shí)間超過(guò) 30 天的患者管理與評(píng)價(jià)制度 為進(jìn)一步加強(qiáng)我 科 住院患者的管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療安全，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 根據(jù)院相關(guān)制度特 制定我 科 《住院時(shí)間超過(guò) 30 天的患者管理與評(píng)價(jià)制度》。 四、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。 四、科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者， 需行科間會(huì)診。尤其對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見(jiàn)；傾聽(tīng)患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療 、護(hù)理、飲食等的意見(jiàn)；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。 二、 疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對(duì)檢查： 核對(duì)用 血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記 錄 ； 核對(duì)受血者及供血者 ABO 血型、 Rh（ D） 血型。（急診用血可事后補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)）。 （ 5）本科職工必須執(zhí)行我院設(shè)立急診“優(yōu)先處置通道”的決定，凡對(duì)進(jìn)入“優(yōu)先處置通道”的病人如有發(fā)現(xiàn)推諉病人或呼叫不應(yīng)、脫崗離崗的個(gè)人，除按規(guī)定處理外視對(duì)病人搶救的影響程序追究其責(zé)任。 1患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng) . 四 .患者 告知及 知情同意制度 根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定，患者就醫(yī)時(shí)享有知情權(quán)和同意權(quán)。 五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。應(yīng)當(dāng)用患者能夠理解的語(yǔ)言，將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者或家屬，及時(shí)解答其咨詢；并避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。要讓病人對(duì)手術(shù)、麻醉、特殊檢查（治療）同意書(shū)條款，新開(kāi)展技術(shù)項(xiàng)目及某些非常規(guī)治療項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續(xù)。 三 .患者病情評(píng)估制度 為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進(jìn)院開(kāi)始就能夠得到客觀科學(xué)的評(píng)估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計(jì)劃，當(dāng)病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療，根據(jù)醫(yī)院制定患者評(píng)估管理制度，科室制度如下： 明確規(guī)定對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估工作由注冊(cè)的職業(yè)醫(yī)師和護(hù)士，或者經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施。為維護(hù)醫(yī)院和患者的合法權(quán)益，在醫(yī)療活動(dòng)中，要盡 到 告知及知情同意義務(wù)。 對(duì)群體傷及突發(fā)公共衛(wèi)生事件病情危重者，科室在積極救治的同時(shí)要上報(bào)行政總值班，必要時(shí)上報(bào)主管副院長(zhǎng)、院 長(zhǎng)及衛(wèi)生局。輸血科醫(yī)師（血液科醫(yī) 師兼）應(yīng)及時(shí)會(huì)診，與臨床醫(yī)師共同擬定合理的輸血治療方案。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測(cè) ABO 血型、Rh（ D） 血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)； 立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量 等 ； 如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)； 盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白； 必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后 5－ 7 小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量。 主任醫(yī)師 (副主任醫(yī)師 )查房。科間會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫(xiě)會(huì)診單，寫(xiě)明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。 一、為監(jiān)控我 科 是否存在過(guò)度診療、服務(wù)流程不合理現(xiàn)象，減輕群眾就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，特制定本制度。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問(wèn)題時(shí)，主管醫(yī)師必須積極配合。外部報(bào)告系統(tǒng)和內(nèi)部報(bào)告系統(tǒng)中都包含強(qiáng)制報(bào)告系統(tǒng)和自愿報(bào)告系統(tǒng)。 1非預(yù)期事件：非預(yù)期重返 ICU 等。 三、 纖支鏡檢查技術(shù)為高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)管理范圍，其中對(duì)術(shù)者要求為主治醫(yī)師以上，護(hù)士為主管護(hù)師以上。 二、符合下列條件之一者可辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。 如遇強(qiáng)烈要求轉(zhuǎn)院并不配合簽署《知情同意書(shū)》者，應(yīng)將具體情況記錄在病歷中并上報(bào)醫(yī)務(wù)處以確 保最大程度的醫(yī)療安全。 三、醫(yī)政 (務(wù) )科組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行論證，提出意見(jiàn)，報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展實(shí)施。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě)，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。 三、規(guī)范性引用文件 下列文件中的條款通過(guò)本規(guī)則的引用而成為本規(guī)則的條款。 二十三 .呼吸內(nèi)科出院病人指導(dǎo)制度 一 、護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行出院醫(yī)囑，按照出院病人工作流程協(xié)助病人辦理出院手續(xù)。 八、隨訪及復(fù)診預(yù)約制度 （一）隨訪對(duì)象： 出院后需院外繼續(xù)治療、康復(fù)和定期復(fù)診的患者均在隨訪范圍 內(nèi) 。 五 、病區(qū)建立健康教育手冊(cè)，為病人提供健康教育資料。 二十八 .支氣管鏡 的清洗及消毒制度 必須遵照“四槽五步”原則執(zhí)行；水洗 酶洗 水洗 戊二醛 水洗；（水為流動(dòng)水） 支氣管鏡 及附件用后應(yīng)當(dāng)立即清洗、消毒或滅菌； 每日診療工作結(jié)束，必須對(duì)吸氧瓶、吸引管、清洗酶洗槽、沖洗槽進(jìn)行清洗消毒； 滅菌后的附近按無(wú)菌物品儲(chǔ)存； 工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時(shí)，應(yīng)當(dāng)穿戴 必要的防護(hù)用品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套。 第二步 酶洗 （一） 多酶洗液的配置和浸泡時(shí)間按照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)。取下清洗時(shí)的各種專用管道和按鈕，換上診療用的各種附件，方可用于下一個(gè)病人的診療。 （ 5） 科室醫(yī)院感染反饋督查意見(jiàn)及整改措施：設(shè)記錄本按要求記錄備查 。 ⑧檢查完畢向患者及家屬囑咐術(shù)后注意事項(xiàng)，整理床單位，清洗消毒內(nèi)鏡，準(zhǔn)備好消毒液及維修器械工具。有夜班的檢查室，要嚴(yán)格進(jìn)行交接班。 三 、重點(diǎn)內(nèi)容 （一）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。 使用人員名單 :魏希強(qiáng)、朱純?nèi)濉钣裆?、孫偉、周磊、陸民、丁靜、王天翔、劉洋、夏魁、傅艷紅。 分級(jí)原則 （ 1）、 非限制使用（一線藥物）：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。 二 、組織管理 院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、感染管理委員會(huì)共同負(fù)責(zé)落實(shí)衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、市衛(wèi)生局制定的各項(xiàng)工作措施及本方案工作要求，實(shí) 現(xiàn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各項(xiàng)指標(biāo)。 七、保持室內(nèi)安靜、整潔，不準(zhǔn)在室內(nèi)吸煙，不準(zhǔn)隨地吐 痰和亂扔紙屑。及時(shí)吸出口內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢。 （ 3） 支氣管 鏡 使用及 維護(hù)登記：設(shè)登記本每日登記所檢患者資料；每月按要求統(tǒng)計(jì)工作量并上報(bào)。 （二） 將內(nèi)鏡置入沖洗槽，流動(dòng)水下用紗布清洗內(nèi)鏡的外表面，反復(fù)抽吸清水沖洗各孔道。 （三） 內(nèi)鏡附件如活檢鉗、細(xì)胞刷、切開(kāi)刀、導(dǎo)絲、碎石器、網(wǎng)籃、造影導(dǎo)管，導(dǎo)物鉗等使用后，先放入清水中，用小刷刷洗鉗瓣內(nèi)面和關(guān)節(jié)處，清洗后并擦干。 搞好室內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生，每天清掃，空氣消毒機(jī)每天自動(dòng)消毒兩次。 三、醫(yī)生利用查房和值班時(shí)間，針對(duì)病人的不同情況給予醫(yī)藥衛(wèi)生保健知識(shí)、心理健康教育和行為指導(dǎo)，把指導(dǎo)內(nèi)容和行為目標(biāo)提供給責(zé)任護(hù)士，由護(hù)士長(zhǎng)督促實(shí)施，并指導(dǎo)護(hù)士開(kāi)展本科健康教育的效果評(píng)價(jià)。如患方拒絕簽名，醫(yī)師在病程記錄中寫(xiě) 明知情同意告知情況及患方拒絕簽字的情況，請(qǐng)?jiān)趫?chǎng)的第三方證人（如另外一名醫(yī)師或護(hù)士）簽名并留下聯(lián)系方式，書(shū)寫(xiě)者簽名。 男性工作人員在對(duì)女性隱私部位進(jìn)行檢查時(shí)，必須有女性醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)。 為維護(hù)病人權(quán)利，每位醫(yī)護(hù)人員必須認(rèn)真閱讀和掌握相關(guān)文件的內(nèi)容，并且要嚴(yán)格遵守執(zhí)行。 三、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。 二十 .新技術(shù)準(zhǔn)入制度 一、新技術(shù)應(yīng)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。 不符合條件自行聯(lián)系要求轉(zhuǎn)院的患者，上級(jí)主管醫(yī)師查看病情認(rèn)為身體狀況耐受的，需經(jīng)科主任同意后方可辦理出院手續(xù)后 ,自行轉(zhuǎn)院。 有特殊需求的患者，如享受醫(yī)療照顧的離退休老干部、司局級(jí)干部等需要轉(zhuǎn)干部科。 二、 高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作資格的授權(quán)范圍包括所有進(jìn)行本診療操作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊(cè)護(hù)士。 1診療記錄事件：包括診療記錄丟失、無(wú)資質(zhì)人員書(shū)寫(xiě)記錄等。 不良事件報(bào)告后的信息共享，可以使相關(guān)人員能從他人的過(guò)失中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，以免重蹈覆轍。一線值班人員在診療活動(dòng) 中遇到困難或疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。 五 、輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度 (見(jiàn)護(hù)理核心制度 —— 六、查對(duì)制度 )確保輸血安全。 三、主 管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬 (或隨從人員 )進(jìn)行溝通，口頭 (搶救時(shí) )或書(shū)面告知病危并簽字。通過(guò)廣泛討論，明確診斷治療意見(jiàn)，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。 主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。一般包括： 1. 發(fā)熱反應(yīng) 2. 過(guò)敏反應(yīng) 3. 溶血反應(yīng) 4. 輸血后移植物 抗宿主病 5. 大量輸血后的并發(fā)癥（循環(huán)負(fù)荷過(guò)重、出血傾向） 6. 細(xì)菌污染引起的輸血反應(yīng) 7. 輸血傳播的疾病 一、 輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無(wú)輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理： 減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路； 立即通知值班醫(yī)師和輸血科（血庫(kù)）值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。 臨床一次備血用血超過(guò) 2020 毫升或輸全血超過(guò) 1000 毫升，須同時(shí)填寫(xiě)輸血會(huì)診單，經(jīng)輸血科醫(yī)師（血液科醫(yī)師兼）會(huì)診報(bào)輸血科主任審批。 （ 4）危重患者優(yōu)先搶救，后補(bǔ)辦住院手續(xù)。 1所有的評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無(wú)法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬，并簽寫(xiě)醫(yī)患溝通記錄單。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng) 按轉(zhuǎn)院制度 辦理 。 五、尊重患者的知情同意權(quán)。 六、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》要求，做好病歷和實(shí)物封存和保管。 根據(jù)醫(yī)院制定患者評(píng)估的項(xiàng)目、重點(diǎn)范圍、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式、評(píng)估操作規(guī)范與程序。 一、常規(guī)告知：醫(yī)療常規(guī)問(wèn)題的告 知，自患者入院起，科室根據(jù)入院流程 及醫(yī)療行為中涉及的相關(guān)需求進(jìn)行告知，如患者入院須知、患者入院時(shí)醫(yī)患溝通記錄單、患者知情同意授權(quán)委托書(shū)、患者住院期間醫(yī)患溝通記錄單、醫(yī)保自費(fèi)項(xiàng)目清單、病危通知單等。 六 .危急值報(bào)告制度 一、 危急值的定義： “ 危急值 ” 通常指某種檢驗(yàn)、檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí) ， 表明患者可能 已處于