【正文】 ，用于指導對患者的診療活動 . 四 .患者 告知及 知情同意制度 根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例實施細則》、《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，患者就醫(yī)時享有知情權和同意權。 輸血治療 及血制品 知情同意書，患者需要 上述治療 時，由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師交代輸血知情內(nèi)容并簽字。 進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗等，要按照國家相關法律法規(guī)的規(guī)定簽署相應的知情同意書。 “優(yōu)先處置通道”的工作要求及診療程序如下： （ 1）科室必須對所有 急危重癥 病人實行 24 小時應診制和首診負責制。 （ 5）本科職工必須執(zhí)行我院設立急診“優(yōu)先處置通道”的決定，凡對進入“優(yōu)先處置通道”的病人如有發(fā)現(xiàn)推諉病人或呼叫不應、脫崗離崗的個人，除按規(guī)定處理外視對病人搶救的影響程序追究其責任。 二、檢驗科檢查出的結果為 “ 危急值 ” ，立即復查并檢查室內(nèi)質(zhì)控是否在控，操 作是否正確，儀器傳輸是否有誤，確認標本采集是否符合要求；詢問申請醫(yī)師該結果是否與病情相符；必要時重新采集標本進行檢測。及時通知醫(yī)生，并 記錄通知醫(yī)生時間， 醫(yī)生 接報后 簽名。 七 .臨床用血申請、登記制度 臨床輸血由醫(yī)師填寫血型交叉單、輸血申請單（包括血漿），標明輸血適應癥，上級醫(yī)師核準簽名，報輸血科備血，并在病程記錄中注明用血理由。（急診用血可事后補辦報批手續(xù)）。 輸血申請單由輸血科存檔保管，輸血會診單隨病歷保存。臨床科室應當有 專人持配血單領取臨床用血，對不符合要求的血液應當拒絕領用。如出現(xiàn)輸 血反應等情況，應詳細記入病程錄 。 二、 疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查： 核對用 血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記 錄 ； 核對受血者及供血者 ABO 血型、 Rh（ D） 血型。 四、醫(yī)院輸血管理委員會應對輸血不良反應進行定期分析，制定對策，不斷提高臨床輸血安全水平。住院醫(yī)師對所管患者實行 24 小時負責制，實行早 晚查房。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療 、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。 二、會診由科主任或主任醫(yī)師 (副主任醫(yī)師 )主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 十一 .會診制度 一、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。 四、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者， 需行科間會診。會診后要填寫會診記錄。會診時由 醫(yī)務 處 或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務副院長和醫(yī)務科長原則上應該參加并作總結歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。邀請外院醫(yī)師會診由科室主任提出，報醫(yī)務 處 同意并與被邀醫(yī)務 處 聯(lián)系。 四、在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。 五、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。 三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。 二 、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。 十五 .住院時間超過 30 天的患者管理與評價制度 為進一步加強我 科 住院患者的管理，促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進，保障醫(yī)療安全，減輕患者的經(jīng)濟負擔， 根據(jù)院相關制度特 制定我 科 《住院時間超過 30 天的患者管理與評價制度》。 科室應對患者 長時間住院的原因進行討論和分析，由醫(yī)師進行記錄。 十六 .醫(yī)生交接班制度 一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。 三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應請三線班醫(yī)師指導處理。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向 值班護士說明去向及聯(lián)系方法。 十七 .不良事件報告制度 病 人安全是醫(yī)療的基本原則，是質(zhì)量管理的核心。不良事件可分為 兩 類，一類是可預防的不良事件，即醫(yī)療過程中未被阻止的差錯 或設備故障造成的傷害；另一類是不可預防的不良事件 ，即正確的醫(yī)療行為造成的不可預防的傷害。 三、不良事件報告系統(tǒng)的分類 根據(jù)報告系統(tǒng)的主體和適用范圍可分為外部報告系統(tǒng)和內(nèi)部報告系統(tǒng)兩 類；根據(jù)所報告不良事件的種類可分為強制報告系統(tǒng)和自愿報告系統(tǒng)兩類。 治療、檢查或手術后異物留置病人體內(nèi) 。 設備器械使用事件： 設備故障或使用不當導致的不良事件。 危急值報告事件：醫(yī)技科室未按規(guī)定及時溝通臨床科室、臨床科室接到報告后未及時處理等。 1知情同意事件：如知情告知不準確、未履行知情告知義務、告知與書面記錄不一致、未履行簽字同意等。 1 因 工 務人員或陪護人員的原因給患者帶來的損害 。 五、不良事件報告的原則 堅持非懲罰性、主動報告的原則。 七、不良事件報告 及處理 流程 電子病歷的“上報卡”模塊 有《不良事件報告表》，按表格要求填寫相關內(nèi)容 并上傳，相關職能部門 根據(jù)事件內(nèi)容 進行討論、處理、提出改進意見或整改方案，對于重大不良事件提交院部討論并決定處理意見。未經(jīng)授權的個人，除非在有充分正當理由的緊急情況下（搶救病人生命時），不得從事診療操作。 （ 1）科室經(jīng)科內(nèi)討論后向醫(yī)務科、護理部推薦高風險診療技術操作資格人員。 科室推薦 醫(yī)務處、護理部審查 學術委員會討論 院長辦公會審 批 六、 醫(yī)院對科室高風險診療技術操作的資格授權實行動態(tài)管理，每 2 年復評一次，當出現(xiàn)下列情況，取消或降低其進行操作的權限： （ 1）達不到 操作授權所必需資格認定的新標準者。 十九 .住院患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度 一、符合下列條件之一者可辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)。 其他情況需轉(zhuǎn)科治療的患者 ，如傳染病等 。 醫(yī)保規(guī)定的其它可轉(zhuǎn)院情況。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)生開出轉(zhuǎn)科醫(yī)囑、書寫轉(zhuǎn)出記錄， 并 通知 出 入院 管理處 ，按聯(lián)系的時間轉(zhuǎn)科。 符合條件的轉(zhuǎn)院患者轉(zhuǎn)院前需經(jīng)科主任同意，報醫(yī)保辦、醫(yī)務處分管領導審批備案，并協(xié)助聯(lián)系轉(zhuǎn)院事宜。 如認為病情危重不適宜轉(zhuǎn)院而患者強烈要求轉(zhuǎn)院并不聽勸阻者，主管 醫(yī)師應報科主任同意后，與患方簽訂《知情同意書》 (此《知情同意書》納入病歷中 )，告之其基本病情及可能發(fā)生的危險情況等，雙方簽字確認，方可辦理各項轉(zhuǎn)院手續(xù)。 轉(zhuǎn)院事宜的安排： 1）主管醫(yī)師負責書寫患者病情摘要，并記錄在病歷中。 d、根據(jù)病情確定一名 (或數(shù)名 )臨床經(jīng)驗較豐富、技術水平較高的醫(yī)師陪同，進修、實習醫(yī)師不得承擔此類任務。 3）實施轉(zhuǎn)院過程： a、途中陪同醫(yī)師應盡職盡責以確?；颊甙踩?。 二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務、新技術申請表》，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結果及風險預測及對策， 科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)務科。 日常管理工作由相應控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。 一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員 (主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師 )、科護士長組成。 四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務副院長及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。 病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后 (產(chǎn)后 )記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻? 新入院患者， 48 小時內(nèi)應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有 2 次主任醫(yī)師 (或副主任醫(yī)師 )查房記錄，并加以注明。 各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。 五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復印。 二、 目 的 為臨床醫(yī)護人員對病人進行診斷、治療及護理時遇到的隱私方面或影響病人精神心理的情況所需遵循的制度做出系統(tǒng)的規(guī)定，使病人得到最佳的醫(yī)療服務。私人活動是一切個人的、與公共利益無關的活動，如日常生活、社會交往、夫妻之間的兩性生活、婚外性關系等等。 六、病人隱私權保護管理制度 醫(yī)務人員在詢問患者隱私時，應當態(tài)度嚴肅，不得嘻笑、不得嘲弄。 未經(jīng)患者許可、授權，不得將其疾病及相關隱私信息傳播給他人。 凡屬國家法律允許的宗教信仰和民族習慣，在不影響醫(yī)院工作和秩序的情況下，醫(yī)務人員要尊重和保護，不得用 任何方式議論、嘲笑、歧視和干涉。 四 、針對不同疾病制定相應的健康知識手冊 ,交給病人及家屬 ,以便出院后進一步閱讀和掌握。如果病人有特殊治療需求，應及早制定出院計劃，必要時鼓勵患者及家屬一起參與。依患者需要，還應開具診斷證明等醫(yī)療文書。 七、醫(yī)師通知出院而拒絕出院者，應積極勸導并向患方發(fā)出《出院通知 書》，必要時報告醫(yī)務處、保衛(wèi)科和患者所在單位或有關部門，共同協(xié)助做好出院工作。 （四）隨訪 內(nèi)容： 包括 了解 患者 出院后的治 療效果、病情變化和恢復情況，指導 患者 如何用藥、如何康復、何時回院復診、病情變化后的處置意見等專業(yè)技術性指導 等 。患者復診時由門診醫(yī)師根據(jù)患者病情進行下一次復診預約，保證治療的連續(xù)性。督促檢查醫(yī)護人員對病人在入院、住院、出院過程中的健康教育工作。 四、責任護士按護理程序系統(tǒng)收集資料，評估病人的健康狀況，了解其心理需求，進行心理護理和遵醫(yī)行為教育，及時向主治醫(yī)師反饋病人信息；協(xié)助醫(yī)師 開展綜合性的健康教育，督促和指導病人實現(xiàn)行為目標；為病人提供出院指導和康復指導，如疾病復發(fā)的預防和護理方法、家庭氧療的方法和注意事項、康復訓練、隨訪等。 二、 科室業(yè)務學習每周舉行一次，由科主任召集，以科內(nèi)每人進行業(yè)務講座，以幻燈片形式進行。 二十七 .支氣管 鏡室工作制度 支氣管 鏡室 在主管領導及職能部門領導下搞好纖支鏡的各項工作。 全心全意為患者服務，同情和尊重病人，耐心解答病人提出的問題。 防止交叉感染，纖支鏡每次檢查完畢嚴格采用四槽五步法分別清洗消毒。消毒后，用水徹底洗殘留消毒液，干燥備用；注水瓶及連接管采用高水平以上無腐蝕性化學消毒劑浸泡消毒，消毒后用無菌水 徹底沖洗殘留消毒液，干燥備用。刷洗干凈，干燥備用。如 2%堿性戊二醛浸泡，消毒時間不少于 20 分鐘，沖洗，干燥后，方可用于病人診療。 （四） 清洗紗布應當采用一次性使用的方式，清洗刷應當一用一消毒。 （四） 多酶洗液應當每清洗一條內(nèi)鏡后更換。 （二） 內(nèi)鏡的操作部，必須用清水擦拭后再用 75%乙醇擦拭消毒。 （五） 需要消毒內(nèi)鏡采用 2%堿性戊二醛浸泡或者滅菌時，必須浸泡10 小時。 （三） 用紗布擦干內(nèi)鏡外表面，將各孔道的水分抽吸干凈。 三十一 .支氣管 鏡室作業(yè)程序 操作規(guī)程： （ 1） 支氣管 鏡的操作規(guī)程 ： 每例按操作規(guī)程操作 。 B、 儲鏡柜每周清潔消毒一次：登記備查 。 E、 支氣管 鏡操作室空氣每天消毒一次（消毒機定時設定） ，每月監(jiān)測一次。 （ 4） 支氣管 鏡診療質(zhì)控及分析：設質(zhì)控本按要求登記備查，月有小結分析 。支氣管鏡的檢查治療能否順利進行與護士能否認真清洗、維修、消毒與及時供應有著密切的聯(lián)系，故護士應有高度工作責任感，認 真對所有器材及時清洗、消毒，確保各種物品處于能用狀態(tài)。 ②接好線路，檢查光源、影像確實處于可用狀態(tài)。 ⑤協(xié)助病人擺好臥位，一般采用平臥位，兩腿自然伸直，取下假牙妥善保管。 ⑦根據(jù)病情熟練配合醫(yī)生做好夾取活組織病理標本。全部檢查結束后將各種物品歸位。 三十三 .肺功能室工作制度 一、需做檢查的患者，由臨床醫(yī)師詳細填寫申請單，不得缺項，對危重患者和外地患者，盡早予以安排檢查。 四、及時準確報告檢查結果，遇有疑難問題應與臨床醫(yī)師共同研究解決。 八、注意安全，下班前應關閉儀器開關，門窗加鎖，切斷電源和水源。 分析評估肺功能檢查結果，簽發(fā)報告。 二、肺功能室 技術員 職責 ： 病者肺功能檢查的常規(guī)操作。 肺功能室內(nèi)各種儀器設備的保管和在登記。各臨床科室負責人是抗菌藥物臨床合理應用的第一責任人?？咕幬锖侠響们闆r作為綜合目標考核以及醫(yī)務人員晉升、評先、評優(yōu)的重要指標 。特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。開展細菌耐藥監(jiān)測工作，定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施 。根據(jù)臨床需要使用。 可使用人員名單 :魏希強、朱純?nèi)?、楊玉蓮、孫偉、周磊、陸民、丁靜、王天翔。 分級管理辦法 （ 1）、 臨床選用抗菌藥物應遵循 《抗菌藥物 臨床應用指導原則》，根據(jù)感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”，一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制 使用抗菌