【正文】 一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。要讓病人對(duì)手術(shù)、麻醉、特殊檢查（治療）同意書條款，新開展技術(shù)項(xiàng)目及某些非常規(guī)治療項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續(xù)。 科室： 呼吸科 文 件 名： 呼吸內(nèi)科室規(guī)章制度 試 行 起草： 魏希強(qiáng) 文件 編號(hào)： 共 63 頁(yè) 科室初審： 組長(zhǎng)審核： 批準(zhǔn) ： 執(zhí)行日期： 目 錄 一 醫(yī)療安全管理制度 4 二 首診負(fù)責(zé)制度 5 三 患者病情評(píng)估制度 6 四 患者告知及知情同意 制度 7 五 急危重患者優(yōu)先處置制度 8 六 危急值報(bào)告制度 9 七 臨床用血申請(qǐng)、登記制度 10 八 輸血不良反應(yīng)處理及回報(bào)制度 12 九 三級(jí)醫(yī)師查房制度 13 十 疑難病例討論制度 14 十 一 會(huì)診制度 15 十 二 危重癥患者搶救制度 16 十 三 死亡病例討論制度 17 十 四 查對(duì)制度 18 十 五 住院時(shí)間超過(guò) 30 天的患者管理與評(píng)價(jià)制度 18 十 六 醫(yī)生交接班制度 19 十 七 不良事件上報(bào)制度 20 十 八 高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作資格 23 十 九 住院患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度 24 二 十 新技術(shù)準(zhǔn)入制度 27 二十 一 病歷管理制度 28 二十 二 保護(hù)病人隱私制度 30 二十 三 呼吸內(nèi)科出院病人指導(dǎo)制度 32 二十 四 呼吸 內(nèi)科患者出院、隨訪及復(fù)診預(yù)約制度 33 二十 五 住院病人健康教育制度 34 二十 六 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度 36 二十 七 支氣管鏡室工作制度 37 二十八 支氣管鏡的清洗及消毒制度 37 二十九 支氣管鏡附件的消毒與滅菌方法 38 三 十 支氣管鏡的清洗及消毒規(guī)程 39 三十一 支氣 管鏡室作業(yè)程序 41 三十二 支氣管鏡護(hù)士工作職責(zé)及工作程序 42 三十三 肺功能室工作制度 44 三十四 肺功能室人員職責(zé) 45 三十五 呼吸科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度 45 附：限制使用和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序 三十六 抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度 50 （ 1） 抗菌藥物分級(jí)管理 （ 2）抗菌藥臨床物臨床應(yīng)用的基本原則 三十七 手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度及實(shí)施規(guī)范 53 三十八 消毒隔離工作制度 55 三十九 緊急情況下使用口頭醫(yī)囑制度 59 四 十 醫(yī)囑制度 59 四十一 呼吸科值班緊急人員替代制度 60 四十二 臨床路徑和單病種管理制度 61 四十 三 科室沒(méi)有床或醫(yī)療設(shè)施有限市的處理制度 62 一 .醫(yī)療安全管理制度 一、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。應(yīng)當(dāng)用患者能夠理解的語(yǔ)言，將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者或家屬，及時(shí)解答其咨詢；并避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。 十、科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾，并主動(dòng)配合醫(yī)院處理善后工作。 五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。 病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人全面情況進(jìn)行評(píng)估，包括病情輕重、急緩、營(yíng)養(yǎng)狀況等做出正確的評(píng)估，做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告 知患者或者其委托人。 1患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng) . 四 .患者 告知及 知情同意制度 根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定，患者就醫(yī)時(shí)享有知情權(quán)和同意權(quán)。 進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)等，要按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定簽署相應(yīng)的知情同意書。 （ 5）本科職工必須執(zhí)行我院設(shè)立急診“優(yōu)先處置通道”的決定，凡對(duì)進(jìn)入“優(yōu)先處置通道”的病人如有發(fā)現(xiàn)推諉病人或呼叫不應(yīng)、脫崗離崗的個(gè)人，除按規(guī)定處理外視對(duì)病人搶救的影響程序追究其責(zé)任。及時(shí)通知醫(yī)生，并 記錄通知醫(yī)生時(shí)間， 醫(yī)生 接報(bào)后 簽名。（急診用血可事后補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)）。臨床科室應(yīng)當(dāng)有 專人持配血單領(lǐng)取臨床用血，對(duì)不符合要求的血液應(yīng)當(dāng)拒絕領(lǐng)用。 二、 疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對(duì)檢查： 核對(duì)用 血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記 錄 ； 核對(duì)受血者及供血者 ABO 血型、 Rh（ D） 血型。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行 24 小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早 晚查房。尤其對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見(jiàn)；傾聽(tīng)患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療 、護(hù)理、飲食等的意見(jiàn)；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。 十一 .會(huì)診制度 一、醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。 四、科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者， 需行科間會(huì)診。會(huì)診時(shí)由 醫(yī)務(wù) 處 或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見(jiàn)。 四、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。 三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。 十五 .住院時(shí)間超過(guò) 30 天的患者管理與評(píng)價(jià)制度 為進(jìn)一步加強(qiáng)我 科 住院患者的管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療安全，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 根據(jù)院相關(guān)制度特 制定我 科 《住院時(shí)間超過(guò) 30 天的患者管理與評(píng)價(jià)制度》。 十六 .醫(yī)生交接班制度 一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請(qǐng)三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。 十七 .不良事件報(bào)告制度 病 人安全是醫(yī)療的基本原則，是質(zhì)量管理的核心。 三、不良事件報(bào)告系統(tǒng)的分類 根據(jù)報(bào)告系統(tǒng)的主體和適用范圍可分為外部報(bào)告系統(tǒng)和內(nèi)部報(bào)告系統(tǒng)兩 類；根據(jù)所報(bào)告不良事件的種類可分為強(qiáng)制報(bào)告系統(tǒng)和自愿報(bào)告系統(tǒng)兩類。 設(shè)備器械使用事件： 設(shè)備故障或使用不當(dāng)導(dǎo)致的不良事件。 1知情同意事件：如知情告知不準(zhǔn)確、未履行知情告知義務(wù)、告知與書面記錄不一致、未履行簽字同意等。 五、不良事件報(bào)告的原則 堅(jiān)持非懲罰性、主動(dòng)報(bào)告的原則。未經(jīng)授權(quán)的個(gè)人，除非在有充分正當(dāng)理由的緊急情況下（搶救病人生命時(shí)），不得從事診療操作。 科室推薦 醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部審查 學(xué)術(shù)委員會(huì)討論 院長(zhǎng)辦公會(huì)審 批 六、 醫(yī)院對(duì)科室高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作的資格授權(quán)實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，每 2 年復(fù)評(píng)一次，當(dāng)出現(xiàn)下列情況，取消或降低其進(jìn)行操作的權(quán)限： （ 1）達(dá)不到 操作授權(quán)所必需資格認(rèn)定的新標(biāo)準(zhǔn)者。 其他情況需轉(zhuǎn)科治療的患者 ，如傳染病等 。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)生開出轉(zhuǎn)科醫(yī)囑、書寫轉(zhuǎn)出記錄， 并 通知 出 入院 管理處 ，按聯(lián)系的時(shí)間轉(zhuǎn)科。 如認(rèn)為病情危重不適宜轉(zhuǎn)院而患者強(qiáng)烈要求轉(zhuǎn)院并不聽(tīng)勸阻者，主管 醫(yī)師應(yīng)報(bào)科主任同意后，與患方簽訂《知情同意書》 (此《知情同意書》納入病歷中 )，告之其基本病情及可能發(fā)生的危險(xiǎn)情況等，雙方簽字確認(rèn)，方可辦理各項(xiàng)轉(zhuǎn)院手續(xù)。 d、根據(jù)病情確定一名 (或數(shù)名 )臨床經(jīng)驗(yàn)較豐富、技術(shù)水平較高的醫(yī)師陪同，進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得承擔(dān)此類任務(wù)。 二、實(shí)施者提出書面申請(qǐng)，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表》，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及對(duì)策， 科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科。 一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員 (主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師 )、科護(hù)士長(zhǎng)組成。 病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后 (產(chǎn)后 )記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻? 各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。 二、 目 的 為臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人進(jìn)行診斷、治療及護(hù)理時(shí)遇到的隱私方面或影響病人精神心理的情況所需遵循的制度做出系統(tǒng)的規(guī)定，使病人得到最佳的醫(yī)療服務(wù)。 六、病人隱私權(quán)保護(hù)管理制度 醫(yī)務(wù)人員在詢問(wèn)患者隱私時(shí)，應(yīng)當(dāng)態(tài)度嚴(yán)肅，不得嘻笑、不得嘲弄。 凡屬國(guó)家法律允許的宗教信仰和民族習(xí)慣，在不影響醫(yī)院工作和秩序的情況下，醫(yī)務(wù)人員要尊重和保護(hù)，不得用 任何方式議論、嘲笑、歧視和干涉。如果病人有特殊治療需求，應(yīng)及早制定出院計(jì)劃，必要時(shí)鼓勵(lì)患者及家屬一起參與。 七、醫(yī)師通知出院而拒絕出院者，應(yīng)積極勸導(dǎo)并向患方發(fā)出《出院通知 書》，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)處、保衛(wèi)科和患者所在單位或有關(guān)部門，共同協(xié)助做好出院工作?；颊邚?fù)診時(shí)由門診醫(yī)師根據(jù)患者病情進(jìn)行下一次復(fù)診預(yù)約，保證治療的連續(xù)性。 四、責(zé)任護(hù)士按護(hù)理程序系統(tǒng)收集資料，評(píng)估病人的健康狀況，了解其心理需求，進(jìn)行心理護(hù)理和遵醫(yī)行為教育，及時(shí)向主治醫(yī)師反饋病人信息；協(xié)助醫(yī)師 開展綜合性的健康教育，督促和指導(dǎo)病人實(shí)現(xiàn)行為目標(biāo)；為病人提供出院指導(dǎo)和康復(fù)指導(dǎo)，如疾病復(fù)發(fā)的預(yù)防和護(hù)理方法、家庭氧療的方法和注意事項(xiàng)、康復(fù)訓(xùn)練、隨訪等。 二十七 .支氣管 鏡室工作制度 支氣管 鏡室 在主管領(lǐng)導(dǎo)及職能部門領(lǐng)導(dǎo)下搞好纖支鏡的各項(xiàng)工作。 防止交叉感染，纖支鏡每次檢查完畢嚴(yán)格采用四槽五步法分別清洗消毒。刷洗干凈，干燥備用。 （四） 清洗紗布應(yīng)當(dāng)采用一次性使用的方式，清洗刷應(yīng)當(dāng)一用一消毒。 （二） 內(nèi)鏡的操作部，必須用清水擦拭后再用 75%乙醇擦拭消毒。 （三） 用紗布擦干內(nèi)鏡外表面，將各孔道的水分抽吸干凈。 B、 儲(chǔ)鏡柜每周清潔消毒一次：登記備查 。 （ 4） 支氣管 鏡診療質(zhì)控及分析：設(shè)質(zhì)控本按要求登記備查，月有小結(jié)分析 。 ②接好線路，檢查光源、影像確實(shí)處于可用狀態(tài)。 ⑦根據(jù)病情熟練配合醫(yī)生做好夾取活組織病理標(biāo)本。 三十三 .肺功能室工作制度 一、需做檢查的患者，由臨床醫(yī)師詳細(xì)填寫申請(qǐng)單，不得缺項(xiàng)，對(duì)危重患者和外地患者，盡早予以安排檢查。 八、注意安全，下班前應(yīng)關(guān)閉儀器開關(guān)，門窗加鎖，切斷電源和水源。 二、肺功能室 技術(shù)員 職責(zé) ： 病者肺功能檢查的常規(guī)操作。各臨床科室負(fù)責(zé)人是抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的第一責(zé)任人。特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用。根據(jù)臨床需要使用。 分級(jí)管理辦法 （ 1）、 臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循 《抗菌藥物 臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”，一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制 使用抗菌