【正文】 美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)的文獻(xiàn)報(bào)告 DFSP 的發(fā)病率為 ，占所有惡性腫瘤的 %[3]。盡管如此，DFSP 仍然是最常見(jiàn)的侵犯皮膚的肉瘤[4]。DFSP 在各個(gè)年齡段都可發(fā)病，最常發(fā)生于 2050 歲之間。盡管文獻(xiàn)報(bào)道的DFSP 兒童病例占 6%20%[5]，但是考慮到 DFSP 是一種無(wú)癥狀的緩慢生長(zhǎng)的腫瘤，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為許多成年后確診為 DFSP 的病例，病變始于童年。最近的觀點(diǎn)認(rèn)為巨細(xì)胞成纖維細(xì)胞瘤（GCF）是 DFSP 的一種兒童型變種。DFSP 在各人種都可發(fā)病，對(duì)于 DFSP 在不同人群中的發(fā)病率是否有差異還沒(méi)有相關(guān)的報(bào)道。最近的一項(xiàng) 2885 病例的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn) DFSP 在黑人中的發(fā)病率約為白人的兩倍[6]。DFSP 的發(fā)病率沒(méi)有明顯的性別差異，某些大樣本研究發(fā)現(xiàn)男性的發(fā)病率略高[7] 。在 10%20%的 DFSP 病例中都有既往損傷史[8]。關(guān)于損傷史是否是 DFSP的誘發(fā)因素仍然有爭(zhēng)論。浙江大學(xué)碩士學(xué)位論文 綜述25臨床表現(xiàn)DFSP 的臨床表現(xiàn)隨著疾病的階段而改變。DFSP 是一種生長(zhǎng)緩慢的腫瘤，經(jīng)過(guò)一段長(zhǎng)時(shí)間的靜止期后，可進(jìn)入快速生長(zhǎng)期。DFSP 最初的臨床表現(xiàn)為無(wú)癥狀的質(zhì)硬斑塊，表面扁平或凹陷，常不引起患者注意。腫塊可表現(xiàn)為紫色，紅色，褐色。腫塊質(zhì)硬，活動(dòng)度差，但不侵犯深層組織。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間，可能為數(shù)月至數(shù)十年，腫瘤逐漸變大成為單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，也可發(fā)展成多個(gè)結(jié)節(jié)融合成塊狀。腫塊質(zhì)硬，呈肉色，暗紅色，紫羅蘭色或紅褐色。部分病程呈萎縮性凹陷樣疤痕。有時(shí)，DFSP 可表現(xiàn)為不對(duì)稱的，緩慢生長(zhǎng)的獨(dú)立的小結(jié)節(jié)。腫塊大小通常為 25cm，但在一些特殊的病例，腫塊可生長(zhǎng)至 20cm，包括周?chē)恍┬l(wèi)星灶。腫瘤通常位于皮下，導(dǎo)致皮膚萎縮性改變。DFSP 與深部組織不粘連。但在一些病程較長(zhǎng)的病例，腫瘤可能于深面的骨及筋膜粘連[9]。有時(shí)腫瘤可有疼痛感或并發(fā)潰瘍。約 50%的 DFSP 發(fā)生在軀干，近端肢體是第二常見(jiàn)的部位，占 20%——35%。頭頸部更少，約為 10%——15%[10]。DFSP 也可發(fā)生在外陰。因?yàn)?DFSP 生長(zhǎng)緩慢，病人確診通常延后至發(fā)病后的幾月甚至幾年。再被忽視的病例中，有時(shí)原發(fā)腫瘤是巨大的。DFSP 的誤診率較高,國(guó)內(nèi)某些大樣本研究顯示首診誤診率高達(dá) 52%87%[11]。組織學(xué)特點(diǎn)DFSP 在 Hamp。E 染色下的典型表現(xiàn)為皮膚梭型細(xì)胞增生，滲入皮下脂肪層。這種增生的梭型細(xì)胞異型性低，有絲分裂率低，在皮膚深層呈席紋狀或車(chē)輪狀排列。腫瘤呈觸角狀向下浸潤(rùn)，深入皮下脂肪層，形成蜂房樣結(jié)構(gòu)[12]。腫瘤細(xì)胞的分化一般較好，可見(jiàn)少量的核分裂相和細(xì)胞輕度異型性。有時(shí)可見(jiàn)黑色素細(xì)胞和多核巨細(xì)胞。也可伴有黏液樣變性和纖維肉瘤結(jié)構(gòu)。免疫組織化學(xué)檢測(cè)顯示大多數(shù)DFSP 表現(xiàn)為 CD34 陽(yáng)性。DFSP 存在多種病理學(xué)變種，具體如下。 色素型（Bednar 瘤） 色素型隆突性皮膚纖維肉瘤（Bednar 瘤）是一種梭型細(xì)胞呈席紋狀排列伴隨浙江大學(xué)碩士學(xué)位論文 綜述26含黑色素的樹(shù)枝狀細(xì)胞聚集的變種。Bednar 瘤很少見(jiàn)，只占全部 DFSP 的1%。Bednar 瘤主要發(fā)生于黑種人，病變伴有明顯的色素沉著，其內(nèi)還有黑色素。 黏液變性型（myxoid variat） 最常見(jiàn)，以復(fù)發(fā)病人多見(jiàn)。黏液變性型的特點(diǎn)是顯著的粘液間質(zhì)改變，伴有多數(shù)血管的結(jié)節(jié)性腫塊。由于間質(zhì)黏液聚集，腫瘤細(xì)胞呈星型或梭型，散在分布，席紋狀結(jié)構(gòu)不明顯或消失。 巨細(xì)胞成纖維細(xì)胞瘤（giant cell fibroblastoma，GCF）Shmookler and Enzinger 在 1982 年首先描述了巨細(xì)胞成纖維細(xì)胞瘤[13]。GCF常發(fā)現(xiàn)于 10 歲以下的兒童[14]。在病理上，GCF 多位于真皮層，侵犯皮下組織。GCF 的梭型細(xì)胞常呈席紋狀排列，常伴有粘液間質(zhì)區(qū)域和多形性的多核巨細(xì)胞，鏡下有特征性的假血管樣裂縫，由不連續(xù)的梭型細(xì)胞和多核巨細(xì)胞襯覆。免疫組織化學(xué)：CD34 陽(yáng)性。GCF 與 DFSP 起源關(guān)系密切，一直被認(rèn)為是 DFSP 的幼年型。 萎縮型（atrophic variat ）萎縮型 DFSP 表現(xiàn)為皮膚表面的凹陷性的斑塊，質(zhì)軟，或質(zhì)硬。臨床上需要與硬斑病，疤痕，基底細(xì)胞癌相鑒別。病變部位的真皮細(xì)胞與周?chē)啾?，變?0%，使得皮下組織靠近表皮組織。表皮組織通常正常，或輕度萎縮。萎縮型DFSP 通常發(fā)生在 30 歲以上的人群，男女發(fā)病率相同，最常發(fā)生在頸部。萎縮型DFSP 在小組織的樣本中很難診斷，因?yàn)橄啾鹊湫偷?DFSP，它只有很少的細(xì)胞組織。 纖維肉瘤型（FSDFSP）纖維肉瘤型 DFSP 是另一種 DFSP 的變種，這種腫瘤表現(xiàn)出區(qū)域性的低分化的 DFSP，伴隨分散分布的顯著的細(xì)胞異型性和有絲分裂增加。肉瘤變的梭形瘤細(xì)胞呈束狀或魚(yú)骨樣排列、細(xì)胞密度增大，核異型性增加，核深染，核分裂象較多。估計(jì)有 7%16%的腫瘤有部分的纖維肉瘤變[15]。在纖維肉瘤變的 DFSP 中，大部分區(qū)域?yàn)?CD34 陽(yáng)性，但纖維肉瘤變散發(fā)灶通常 CD34 呈弱陽(yáng)性或陰性。發(fā)浙江大學(xué)碩士學(xué)位論文 綜述27生纖維肉瘤變的 DFSP 有更強(qiáng)的侵襲性，更高的復(fù)發(fā)率，更高的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。分子生物學(xué)特點(diǎn)DFSP 的分子生物學(xué)領(lǐng)域的研究已經(jīng)有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。在 90%的 DFSP 中都發(fā)現(xiàn)了第 17 號(hào)和第 22 號(hào)染色體的重組。形成 t（ 17；22）的轉(zhuǎn)位，通常形成一個(gè)額外的環(huán)[1618]。這種變形導(dǎo)致 17 號(hào)染色體的膠原 1 型蛋白 a1 鏈（COL1A1）基因與 22 號(hào)染色體的血小板源性生長(zhǎng)因子 B 鏈（PDGFB）基因融合。COL1A1 基因編碼大部分 1 型膠原的成分，是人體內(nèi)含量最大的膠原。PDGFB 是一種酪氨酸激酶，作用是作為結(jié)締組織的生長(zhǎng)因子，通常受負(fù)反饋控制。DFSP 引起的轉(zhuǎn)位導(dǎo)致 PDGFB 失去負(fù)反饋控制，使其具有 COL1A1 的活性，這種活性在基線上強(qiáng)烈表達(dá)。COL1A1PDGFB 融合基因產(chǎn)生的蛋白具有完全的PDGFB 的功能，被認(rèn)為是引起 DFSP 的原因。在大多數(shù)沒(méi)有發(fā)現(xiàn) t（17；22）的DFSP 的病例中，仍然發(fā)現(xiàn) 22 號(hào)染色體的轉(zhuǎn)位，包括了 PDFGB 基因[19]。診斷和檢查當(dāng)一個(gè)病人有一個(gè)質(zhì)硬的，生長(zhǎng)緩慢，侵犯皮膚的結(jié)節(jié)的病史，就應(yīng)當(dāng)考慮DFSP 的可能。通常需要進(jìn)行病理活檢，組織學(xué)分析結(jié)合免疫組化才能確診。不要進(jìn)行細(xì)針穿刺活檢，會(huì)導(dǎo)致假陰性的結(jié)果。被診斷為 DFSP 的病人，需要進(jìn)行詳細(xì)的病史采集，系統(tǒng)回顧，體格檢查。判斷腫瘤大小和侵犯深度是最重要的。必須在腫瘤周?chē)皡^(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行詳細(xì)的觸診。并不是所有的 DFSP 都需要影像學(xué)檢查，但是影像學(xué)檢查可以幫助判斷病變范圍，在判斷腫瘤侵犯深度上，選擇核磁共振成像（MRI）較好，比超聲檢查更有效。肺是最常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位?？傮w上來(lái)說(shuō)，總轉(zhuǎn)移率接近 1%[20]。一些文獻(xiàn)推薦用胸部 CT 來(lái)判斷有無(wú)肺部轉(zhuǎn)移。在治療前進(jìn)行胸片檢查是保險(xiǎn)的做法。目前的 DFSP 檢查中，沒(méi)有前哨淋巴結(jié)的相關(guān)研究。DFSP 不適合大多數(shù)的腫瘤分級(jí)系統(tǒng)，如果需要分級(jí)的話，通常根據(jù)美國(guó)肌浙江大學(xué)碩士學(xué)位論文 綜述28肉骨腫瘤學(xué)會(huì)分級(jí)系統(tǒng)（MSTS ） 。MSTS 分期主要根據(jù)腫瘤組織學(xué)分期，局部侵犯程度和有無(wú)轉(zhuǎn)移。DFSP 的組織學(xué)分級(jí)較低，如果呈局限性生長(zhǎng)，DFSP 就是ⅠA 期，如果不局限在一解剖學(xué)單位中，DFSP 就是ⅠB 期[21]。DFSP 在 2022 年被加入到美國(guó)腫瘤聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）的軟組織腫瘤分期系統(tǒng)[22]。這個(gè)分期系統(tǒng)主要根據(jù)腫瘤的大小，深度，淋巴結(jié)情況，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況和組織學(xué)分級(jí)。根據(jù)AJCC 分期系統(tǒng)，大部分 DFSP 是ⅠA 或ⅠB 期。鑒別診斷 DFSP 的鑒別診斷包括很多疾病。包括神經(jīng)纖維瘤，平滑肌瘤，表皮腫瘤，惡性黑色素細(xì)胞瘤，基底細(xì)胞癌，瘢痕疙瘩，硬纖維瘤，卡波希肉瘤，纖維肉瘤，皮膚纖維瘤，結(jié)節(jié)性筋膜炎和結(jié)節(jié)病。 皮膚纖維瘤（dematofibroma，DF） 在常規(guī) Hamp。E 染色下，DFSP 與皮膚纖維瘤（dematofibroma，DF）特別難鑒別，與 DFSP 相反，DF 常表現(xiàn)為表皮增生，多核巨細(xì)胞聚集，含鐵血黃素沉積，膠原沉積在傷口外緣。DF 可浸潤(rùn)入皮下脂肪，但不常見(jiàn)。即使知道這些典型的病理改變，區(qū)別 DF 和 DFSP 仍是困難的，常需要免疫組化的幫助。這些年來(lái)，用免疫組化檢查 CD34 和凝血因子Ⅷa 來(lái)鑒別 DF 和 DFSP。CD34 是一種跨膜的糖蛋白，由在造血干細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞表面表達(dá)。很多研究表明 CD34 在 DFSP 中強(qiáng)烈表達(dá)。相反凝血因子 a 在 DFSP 中不表達(dá)，在 DF 中強(qiáng)烈表達(dá)。盡管 CD34和凝血因子Ⅷa 通?？梢栽\斷 DFSP，CD34 的敏感性估計(jì) 89%100%[23]。Kim 的最新研究發(fā)現(xiàn) CD34 和凝血因子Ⅷa 的特異性為 83%和 71%[24]。 纖維肉瘤（fibrosara ，F(xiàn)S） 與 DFSP 相比，纖維肉瘤向下侵襲更深，可累及淺表結(jié)締組織。腫瘤異型性明顯，核大，核仁增多，有絲分裂增多。細(xì)胞呈“人字形” 排列。免疫組織化學(xué)檢測(cè) FS 的 CD34 為陰性，可以此來(lái)鑒別 DFSP 和 FS。 不典型性纖維黃色瘤（atypical fibroxanthoma ） 與 DFSP 相比，不典型性纖維黃色瘤有更多的細(xì)胞學(xué)多形性，較少向下浸潤(rùn)，浙江大學(xué)碩士學(xué)位論文 綜述29它的特點(diǎn)是多核巨細(xì)胞和日光性彈性組織變性。這兩種特點(diǎn)在 DFSP 中都不存在。 惡性纖維組織細(xì)胞瘤（malignant fibrous histiocytoma） 腫瘤位于較深部位，可向皮下廣泛浸潤(rùn)，有時(shí)可見(jiàn)不典型的席紋狀結(jié)構(gòu)，但是腫瘤細(xì)胞多樣，異型性明顯，可見(jiàn)較多核分裂相。 神經(jīng)纖維瘤（neurofibroma ，NF）神經(jīng)纖維瘤含有豐富的膠原纖維和基質(zhì)，排列疏松，其間可見(jiàn)少量的神經(jīng)膜細(xì)胞和神經(jīng)纖維。腫瘤細(xì)胞呈波浪狀，核彎曲，極少見(jiàn)核分裂相。席紋狀結(jié)構(gòu)不明顯。免疫組織化學(xué)：S100，CD34，均陽(yáng)性。DFSP 只有 CD34 陽(yáng)性。預(yù)后和治療DFSP 呈局部侵襲性生長(zhǎng)，很少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。估計(jì)的轉(zhuǎn)移率為 %5%。有纖維肉瘤變的 DFSP 的轉(zhuǎn)移率會(huì)更高一點(diǎn)?？偟膩?lái)說(shuō) DFSP 預(yù)后良好，但是切除不充分的腫瘤，術(shù)后有較高的復(fù)發(fā)率。有文獻(xiàn)報(bào)告了不同切除范圍的 DFSP 都有復(fù)發(fā)。國(guó)外文獻(xiàn)數(shù)據(jù)表明 DFSP 切除后有復(fù)發(fā)率高達(dá) 26%60%[25]。國(guó)內(nèi)幾個(gè)大宗研究的資料報(bào)道的復(fù)發(fā)率達(dá) %%[6][26]。 廣泛局部切除（wide local excision，WLE） 廣泛局部切除是治療 DFSP 的主要手段。由于 DFSP 呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，邊界不清，手術(shù)擴(kuò)大切除的范圍必須足夠才能保證達(dá)到“干凈” 的切緣。通過(guò)擴(kuò)大切除后，復(fù)發(fā)率較前降低。Paradisi 等分析了 1951 年－2022 年 1201 例接受廣泛局部切除術(shù) DFSP 患者的相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為 0%60%，平均為 %[27]。盡管在廣泛切除后，DFSP 復(fù)發(fā)率較低。但是對(duì)“廣泛切除”的定義不明，對(duì)廣泛切除的范圍仍有爭(zhēng)議。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為切緣應(yīng)為 24cm。這也是 NCCN 的推薦切緣寬度[28]。大多數(shù)作者認(rèn)為切緣越寬，復(fù)發(fā)率越小,但術(shù)后遺留的創(chuàng)面面積呈幾何級(jí)增加，創(chuàng)面修復(fù)難度大大增加。因此許多學(xué)者建議擴(kuò)大切除范圍控制在 3cm為宜。除了擴(kuò)大切除范圍，腫瘤位置也是影響 DFSP 預(yù)后的一個(gè)重要因素。發(fā)生在四肢，特別是頭部和頸部的腫瘤，復(fù)發(fā)率高于發(fā)生在軀干腫瘤。主要原因是在浙江大學(xué)碩士學(xué)位論文 綜述30這些部位很難達(dá)到安全的切緣。大多數(shù)復(fù)發(fā)發(fā)生在術(shù)后 3 年內(nèi)。 Mohs 顯微描記手術(shù)（Mohs micrographic surgery，MMS） 盡管 WLE 是 DFSP 治療的選擇。越來(lái)越多文獻(xiàn)支持 Mohs 顯微描記手術(shù)成為一種新的有吸引力的選擇。MMS 的優(yōu)點(diǎn)是能夠即刻在顯微鏡下觀察腫瘤的切緣。提供精確的腫瘤范圍。因?yàn)?DFSP 是一種不對(duì)稱生長(zhǎng)的腫瘤?？赡苡袛?shù)個(gè)突起穿過(guò)表皮，皮下組織和筋膜。在臨床上難以用肉眼判斷，理論上來(lái)說(shuō) MMS 能提供更完全的切緣清除率[29] 。很多文獻(xiàn)已經(jīng)用極小的復(fù)發(fā)率證明了 MMS 的效果。對(duì)腫瘤的根治性切除需要很寬的切緣，在很多病例中不可能實(shí)現(xiàn)，特別是發(fā)生在頭部或頸部的病人。應(yīng)用 MMS 技術(shù)可以精確的描繪腫瘤的邊緣，切除腫瘤潛行生長(zhǎng)的部分，保留正常組織，對(duì)發(fā)生在頭頸部的 DFSP 患者尤其重要。盡管應(yīng)用 MMS 治療 DFSP