【正文】 ......................................................................20參考文獻(xiàn) ......................................................................................................................21綜 述 .............................................................................................................................23作者簡(jiǎn)歷 .........................................................................................................................36浙江大學(xué)碩士學(xué)位論文 引言0隆突性皮膚纖維肉瘤 49 例臨床分析浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院 外科學(xué)（整形外科）碩士研究生 馮 嘯導(dǎo) 師 李 華 主任醫(yī)師引 言隆突性皮膚纖維肉瘤（Dermatofibrosara protuberans，DFSP ）是一種少見(jiàn)的軟組織腫瘤，具有局部侵襲性。隆突被文獻(xiàn)報(bào)道已經(jīng)有超過(guò) 100 年的歷史。1925 年 Hoffman 首次把它命名為隆突性皮膚纖維肉瘤[1]。DFSP 在總?cè)巳褐械陌l(fā)病率為 ~5/1000000[23]，最近的美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)的文獻(xiàn)報(bào)告 DFSP 的發(fā)病率為 ，占所有惡性腫瘤的 %[4]。大約 85%~90%的 DFSP 為低度惡性，另有大約 5%的 DFSP 含有纖維肉瘤成分（ DFSPFS） ，被認(rèn)為是中度惡性。DFSP 的發(fā)病率男性略高于女性，在各個(gè)年齡段均可發(fā)病。DFSP 典型的臨床表現(xiàn)為獨(dú)立的，不對(duì)稱(chēng)的，生長(zhǎng)緩慢的，無(wú)痛感的小結(jié)節(jié)。經(jīng)過(guò)一段休眠期，腫塊可快速生長(zhǎng)。在某些巨大的腫瘤上，可見(jiàn)潰瘍，并引起疼痛。因?yàn)?DFSP 生長(zhǎng)緩慢，病人確診通常延后至發(fā)病后的幾月甚至幾年，誤診率較高。約 50%的 DFSP 發(fā)生在軀干，近端肢體是第二常見(jiàn)的部位，占 20%——35%。頭頸部更少，約為 10%——15%[5]。在 90%的 DFSP 中都發(fā)現(xiàn)了第 17 號(hào)染色體和第 22 號(hào)染色體的轉(zhuǎn)位。通常形成一個(gè)額外的環(huán)[68]。這種變形導(dǎo)致 17 號(hào)染色體的膠原 1 型蛋白 a1 鏈（ COL1A1）基因與 22 號(hào)染色體的血小板源性生長(zhǎng)因子B 鏈（ PDGFB）基因融合。COL1A1 基因編碼大部分 1 型膠原的成分，是人體內(nèi)含量最大的膠原。PDGFB 是一種酪氨酸激酶，作用是作為結(jié)締組織的生長(zhǎng)因子，通常受負(fù)反饋控制。DFSP 引起的轉(zhuǎn)位導(dǎo)致 PDGFB 失去負(fù)反饋控制，具有COL1A1 的活性，這種活性在基線上強(qiáng)烈表達(dá)。COL1A1PDGFB 融合基因產(chǎn)生的蛋白具有完全的 PDGFB 的功能，被認(rèn)為是引起 DFSP 的原因。DFSP 的分期可浙江大學(xué)碩士學(xué)位論文 引言1以參照美國(guó)肌肉骨骼腫瘤協(xié)會(huì)( the American Musculoskeletal Tumor Society, MSTS)推薦的分期系統(tǒng)。根據(jù)腫瘤級(jí)別和侵犯的范圍，將 DFSP 分為:IA 期，腫瘤不侵犯皮下組織，為局限性低度惡性腫瘤。IB 期，腫瘤侵犯皮下筋膜及肌層。 DFSP 呈局部侵襲性生長(zhǎng)，很少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。手術(shù)切除是 DFSP 的首選治療方法。主要的手術(shù)方式有擴(kuò)大切除和 Mohs 顯微描記切除。擴(kuò)大切除法能明顯降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，手術(shù)方式相對(duì)簡(jiǎn)單。主要的缺點(diǎn)是對(duì)于擴(kuò)大切除的范圍，沒(méi)有統(tǒng)一的定論。對(duì)于發(fā)生于頭面部的腫塊，有時(shí)難以達(dá)到足夠的擴(kuò)大切除范圍，引起術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。Mohs 顯微描記手術(shù)法的優(yōu)點(diǎn)是相對(duì)于傳統(tǒng)術(shù)式，有更低的復(fù)發(fā)率，并且能保留更多的正常組織。但是由于Mohs 顯微描記手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，還要求手術(shù)醫(yī)生具備較高的手術(shù)技巧及相應(yīng)的切片制作技術(shù)和皮膚病理知識(shí)，在國(guó)內(nèi)開(kāi)展較少。而且有的專(zhuān)家認(rèn)為在術(shù)中冰凍切片下腫瘤細(xì)胞的形態(tài)有變化，依靠術(shù)中冰凍切片來(lái)判斷基底是不可靠的。目前廣泛切除是國(guó)內(nèi)治療 DFSP 的主要手段。國(guó)外文獻(xiàn)數(shù)據(jù)表明 DFSP 手術(shù)切除后復(fù)發(fā)率高達(dá) 26%60%[9]。國(guó)內(nèi)幾個(gè)大宗研究的資料報(bào)道的復(fù)發(fā)率達(dá) %%[10]。首次手術(shù)切除達(dá)到干凈的切緣是降低術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。本次研究希望通過(guò)對(duì)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院 1998 年至 2022 年收治的 49 例 DFSP 患者的總結(jié)和回顧性對(duì)照研究，初步探討各種臨床病理學(xué)因素對(duì)隆突性皮膚纖維肉瘤的復(fù)發(fā)率的影響。浙江大學(xué)碩士學(xué)位論文 臨床資料2臨床資料1. 患者選取取 1998 年至 2022 年間在浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院住院接受手術(shù)治療的病理診斷為隆突性皮膚纖維肉瘤（DFSP）病例。收集病人的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)，既往復(fù)發(fā)史，腫塊大小，腫塊位置，旁開(kāi)距離及切除深度等數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析。通過(guò)回顧病人的門(mén)診，住院病歷及電話回訪來(lái)收集數(shù)據(jù)。2. 定義就診于浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院前未經(jīng)治療或僅經(jīng)過(guò)局部活檢的病人被定為“初發(fā)”病人。經(jīng)過(guò)手術(shù)治療，且病理確診為 “腫瘤” ，術(shù)后 3 月在原腫塊位置或原腫塊附近又出現(xiàn)新生物的病人，被定義為“局部復(fù)發(fā) ”。在術(shù)后 3 月內(nèi)原腫塊位置附近出現(xiàn)新生物，被定義為“局部殘留” 。腫塊的最大直徑被定義為 “腫塊大小”。3. 臨床資料在本次研究中，共收集到 49 例病理確診為“隆突性皮膚纖維肉瘤” 的患者。其中男性 22 例，占 %，女性 27 例，占 %。發(fā)病年齡 1579 歲，其中 50 歲以下 33 例，占 %，50 歲以上（含 50 歲）16 例，占 %，平均年齡 41 歲。初發(fā)病人 27 例，復(fù)發(fā)病人 22 例，分別占 %和 %。. 臨床表現(xiàn)：多數(shù)患者的臨床表現(xiàn)為持續(xù)緩慢生長(zhǎng)的單個(gè)或多個(gè)無(wú)痛性結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)為單發(fā)或多發(fā)，部分融合。結(jié)節(jié)多質(zhì)硬，無(wú)明顯壓痛，邊界不清。中央可有明顯的隆起，伴有皮膚萎縮性病變，瘢痕，或斑塊。腫塊的顏色為接近皮膚顏色，淡紅，褐色或紫色。病變位于軀干 34 例，占 %，位于四肢 6 例，占 %，位于頭頸部9 例，占 %。腫塊最小 *，最大 10*5cm，多數(shù)腫塊直徑小于 5cm?；颊呋九R床資料見(jiàn)表 1。浙江大學(xué)碩士學(xué)位論文 臨床資料3表 1 49 例患者的基本臨床資料臨床特點(diǎn) 性別 年齡（歲） 腫塊位置 腫塊大小 既往復(fù)發(fā)男 女 ≤50 〉50頭頸部軀干 四肢 ≤5cm510cm初發(fā)復(fù)發(fā)病人數(shù)（n）22 27 33 16 9 34 6 38 11 27 22百分比（%） 1：DFSP 可表現(xiàn)為位于皮膚表面的緩慢生長(zhǎng)的腫塊，經(jīng)過(guò)一段較長(zhǎng)時(shí)間的靜止期后，可突然加快生長(zhǎng)。腫塊色紅，表面凹凸不平，可見(jiàn)局部皮膚萎縮。腫塊質(zhì)硬，無(wú)疼痛及壓痛，腫塊邊界不清，活動(dòng)度差，皮下可觸及潛行生長(zhǎng)的病灶。見(jiàn)圖 1。圖 1 2：DFSP 可表現(xiàn)為皮膚表面的“ 斑塊”。質(zhì)軟，表面凹凸不平，表面可有毛發(fā)生長(zhǎng)。腫塊邊界不清，活動(dòng)度差。腫塊周?chē)袝r(shí)可見(jiàn)數(shù)個(gè)衛(wèi)星灶。見(jiàn)圖 2。浙江大學(xué)碩士學(xué)位論文 臨床資料4圖 2 浙江大學(xué)碩士學(xué)位論文 治療方法5治療方法所有 49 例病人均經(jīng)手術(shù)切除治療。2 例病人手術(shù)治療后接受放療。36 例患者術(shù)中切除腫塊及周?chē)M織后，標(biāo)記四周及基底切緣，送術(shù)中冰凍。術(shù)中冰凍示“基底及四周切緣陰性 ”。 11 例患者未作術(shù)中冰凍，術(shù)后常規(guī)病理未報(bào)告切緣陽(yáng)性。 2 例患者術(shù)后常規(guī)病理提示“基底切緣陽(yáng)性” ，這 2 例患者術(shù)后均行 2 次放療。1. 手術(shù)方式23 例患者接受手術(shù)切除治療，擴(kuò)大切除范圍≤2cm。26 例患者接受擴(kuò)大切除治療。其中 7 例患者擴(kuò)大切除范圍為 24cm；19 例患者擴(kuò)大切除范圍達(dá)5cm。DFSP 的擴(kuò)大切除手術(shù)治療：首先在病灶周?chē)?看似正常皮膚”的邊緣（即病灶最大直徑測(cè)量時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)）作好標(biāo)記。并標(biāo)記出擴(kuò)大 5cm 的擴(kuò)大切除標(biāo)記線。術(shù)中沿設(shè)計(jì)線對(duì)腫塊進(jìn)行擴(kuò)大切除，切除基底的層次為腫瘤累及層次的下一層。標(biāo)記腫瘤的四周及基底切緣，送術(shù)中冰凍。術(shù)中冰凍結(jié)果為陰性后，再關(guān)閉切口。見(jiàn)圖 3。圖 3 DFSP 擴(kuò)大切除的術(shù)前設(shè)計(jì)2. 繼發(fā)創(chuàng)面的修復(fù)浙江大學(xué)碩士學(xué)位論文 治療方法6多數(shù)病人在切除腫瘤后，需進(jìn)行軟組織移植術(shù)來(lái)修補(bǔ)創(chuàng)面。其中行單純植皮術(shù) 19 例，行網(wǎng)狀植皮+封閉負(fù)壓吸引術(shù) 10 例，行軸型皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù) 3 例。另有 17 例患者在切除腫塊后，直接拉攏縫合切口。 擴(kuò)大切除+取植皮術(shù)：根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)的擴(kuò)大切除范圍，擴(kuò)大切除腫瘤，標(biāo)記四周及基底切緣，送術(shù)中冰凍。得到陰性結(jié)果后，在適當(dāng)部位（通常是患者大腿）切取薄中厚皮片，游離移植覆蓋創(chuàng)面。皮片上方打包加壓包扎，10 天后去除表面敷料。見(jiàn)圖 4。 圖 4 擴(kuò)大切除+ 取植皮術(shù)A：術(shù)前標(biāo)記擴(kuò)大切除范圍。 B：按照標(biāo)記線完整切除腫瘤，術(shù)中冰凍示四周及基底切緣陰性浙江大學(xué)碩士學(xué)位論文 治療方法7后，再關(guān)閉切口。C：根據(jù)創(chuàng)面大小，在患者大腿用鼓式區(qū)皮機(jī)切取薄中厚皮片。D：把皮片移植覆蓋創(chuàng)面，加壓打包包扎。E：術(shù)后 10 天，移除表面輔料。. 擴(kuò)大切除+網(wǎng)狀植皮術(shù)+封閉負(fù)壓吸引：根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)的擴(kuò)大切除范圍，擴(kuò)大切除腫瘤，標(biāo)記四周及基底切緣，送術(shù)中冰凍。得到陰性結(jié)果后，在適當(dāng)部位取薄中厚皮片，皮片打孔，形成網(wǎng)狀皮片。移植覆蓋創(chuàng)面。把帶吸引管的醫(yī)用海綿修剪成適當(dāng)大小覆蓋在皮片上，薄膜覆蓋黏貼，防止漏氣。吸引管接負(fù)壓吸引。10 天后去除封閉負(fù)壓吸引敷料。見(jiàn)圖 5。 圖 5 擴(kuò)大切除+網(wǎng)狀植皮+ 封閉負(fù)壓吸引術(shù)A：術(shù)前標(biāo)記擴(kuò)大切除范圍。 B：切取薄中厚皮片打孔，覆蓋創(chuàng)面。C：封閉負(fù)壓材料覆蓋皮片。D：10 天后去除封閉負(fù)壓材料。. 擴(kuò)大切除+皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)：根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)的擴(kuò)大切除范圍，擴(kuò)大切除腫瘤，標(biāo)記四周及基底切緣，送術(shù)中冰凍。得到陰性結(jié)果后，設(shè)計(jì)適合的皮瓣，移植修補(bǔ)創(chuàng)面。見(jiàn)圖 6。浙江大學(xué)碩士學(xué)位論文 治療方法8 圖 6 擴(kuò)大切除+ 皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)A：術(shù)前標(biāo)記擴(kuò)大切除范圍。 B：根據(jù)設(shè)計(jì)線完整切除腫瘤，切除部分腹直肌。C：設(shè)計(jì)右腹壁淺動(dòng)脈，旋髂淺動(dòng)脈聯(lián)合皮瓣移植覆蓋創(chuàng)面。3. 術(shù)后并發(fā)癥1 例行軸型皮瓣移植術(shù)的患者術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死，清創(chuàng)后再次行植皮術(shù)。2例植皮術(shù)后患者發(fā)生取皮區(qū)切口感染。1 例患者在切口拉攏縫合后 2 周切口例開(kāi)，再次行植皮手術(shù)。所有并發(fā)癥均在 2 月內(nèi)好轉(zhuǎn)。浙江大學(xué)碩士學(xué)位論文 典型病例9典型病例1. 患者一般臨床資料患者，男，18 歲。因“ 左鼻根部腫塊 18 年，術(shù)后復(fù)發(fā) 2 月” 入院?；颊叱錾鷷r(shí)即發(fā)現(xiàn)左鼻根部有一腫塊，2022 年于杭州市整形醫(yī)院行腫塊切除術(shù)。06 年腫塊復(fù)發(fā)，就診于杭州市腫瘤醫(yī)院，行面部腫物切除+取植皮術(shù)。術(shù)后病理示“隆突性皮膚纖維肉瘤” 。術(shù)后 2 月，腫塊再次復(fù)發(fā)。2. 治療方法患者于 在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院行全麻下“鼻根部腫塊切除術(shù)”。切除面積 2**，術(shù)中冰凍示：“纖維組織來(lái)源腫瘤，低度惡性”。術(shù)后常規(guī)病理示“ 鼻根部隆突性皮膚纖維肉瘤。 IHC：CD34 ：+” 。遂于 在全麻下行“ 右鼻根腫物擴(kuò)大切除 +額部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)+腹部取植皮術(shù)”。在原疤痕周?chē)鷶U(kuò)大 2cm 切除皮下組織，包括淚囊淚小管，部分輪匝肌及鼻背大部分軟組織，冰凍示可疑陽(yáng)性。繼續(xù)擴(kuò)大切除 ，切除鼻背軟組織至骨面。術(shù)后皮瓣存活良好，無(wú)皮瓣淤血，壞死。3. 隨訪術(shù)后回訪 4 年，腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)，患者對(duì)皮瓣外形滿(mǎn)意。見(jiàn)圖 7。 浙江大學(xué)碩士學(xué)位論文 典型病例10 圖 7A：在原疤痕周?chē)鷶U(kuò)大 2cm 切除腫瘤。 B：切除深度達(dá)眼輪匝肌，鼻背