【正文】 ......................................................................20參考文獻 ......................................................................................................................21綜 述 .............................................................................................................................23作者簡歷 .........................................................................................................................36浙江大學碩士學位論文 引言0隆突性皮膚纖維肉瘤 49 例臨床分析浙江大學醫(yī)學院 外科學（整形外科）碩士研究生 馮 嘯導 師 李 華 主任醫(yī)師引 言隆突性皮膚纖維肉瘤（Dermatofibrosara protuberans，DFSP ）是一種少見的軟組織腫瘤，具有局部侵襲性。隆突被文獻報道已經(jīng)有超過 100 年的歷史。1925 年 Hoffman 首次把它命名為隆突性皮膚纖維肉瘤[1]。DFSP 在總?cè)巳褐械陌l(fā)病率為 ~5/1000000[23]，最近的美國癌癥協(xié)會的文獻報告 DFSP 的發(fā)病率為 ，占所有惡性腫瘤的 %[4]。大約 85%~90%的 DFSP 為低度惡性，另有大約 5%的 DFSP 含有纖維肉瘤成分（ DFSPFS） ，被認為是中度惡性。DFSP 的發(fā)病率男性略高于女性，在各個年齡段均可發(fā)病。DFSP 典型的臨床表現(xiàn)為獨立的，不對稱的，生長緩慢的，無痛感的小結(jié)節(jié)。經(jīng)過一段休眠期，腫塊可快速生長。在某些巨大的腫瘤上，可見潰瘍，并引起疼痛。因為 DFSP 生長緩慢，病人確診通常延后至發(fā)病后的幾月甚至幾年，誤診率較高。約 50%的 DFSP 發(fā)生在軀干，近端肢體是第二常見的部位，占 20%——35%。頭頸部更少，約為 10%——15%[5]。在 90%的 DFSP 中都發(fā)現(xiàn)了第 17 號染色體和第 22 號染色體的轉(zhuǎn)位。通常形成一個額外的環(huán)[68]。這種變形導致 17 號染色體的膠原 1 型蛋白 a1 鏈（ COL1A1）基因與 22 號染色體的血小板源性生長因子B 鏈（ PDGFB）基因融合。COL1A1 基因編碼大部分 1 型膠原的成分，是人體內(nèi)含量最大的膠原。PDGFB 是一種酪氨酸激酶，作用是作為結(jié)締組織的生長因子，通常受負反饋控制。DFSP 引起的轉(zhuǎn)位導致 PDGFB 失去負反饋控制，具有COL1A1 的活性，這種活性在基線上強烈表達。COL1A1PDGFB 融合基因產(chǎn)生的蛋白具有完全的 PDGFB 的功能，被認為是引起 DFSP 的原因。DFSP 的分期可浙江大學碩士學位論文 引言1以參照美國肌肉骨骼腫瘤協(xié)會( the American Musculoskeletal Tumor Society, MSTS)推薦的分期系統(tǒng)。根據(jù)腫瘤級別和侵犯的范圍，將 DFSP 分為:IA 期，腫瘤不侵犯皮下組織，為局限性低度惡性腫瘤。IB 期，腫瘤侵犯皮下筋膜及肌層。 DFSP 呈局部侵襲性生長，很少發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。手術切除是 DFSP 的首選治療方法。主要的手術方式有擴大切除和 Mohs 顯微描記切除。擴大切除法能明顯降低術后復發(fā)率，手術方式相對簡單。主要的缺點是對于擴大切除的范圍，沒有統(tǒng)一的定論。對于發(fā)生于頭面部的腫塊，有時難以達到足夠的擴大切除范圍，引起術后復發(fā)率較高。Mohs 顯微描記手術法的優(yōu)點是相對于傳統(tǒng)術式，有更低的復發(fā)率，并且能保留更多的正常組織。但是由于Mohs 顯微描記手術時間長，還要求手術醫(yī)生具備較高的手術技巧及相應的切片制作技術和皮膚病理知識，在國內(nèi)開展較少。而且有的專家認為在術中冰凍切片下腫瘤細胞的形態(tài)有變化，依靠術中冰凍切片來判斷基底是不可靠的。目前廣泛切除是國內(nèi)治療 DFSP 的主要手段。國外文獻數(shù)據(jù)表明 DFSP 手術切除后復發(fā)率高達 26%60%[9]。國內(nèi)幾個大宗研究的資料報道的復發(fā)率達 %%[10]。首次手術切除達到干凈的切緣是降低術后復發(fā)的關鍵。本次研究希望通過對浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院 1998 年至 2022 年收治的 49 例 DFSP 患者的總結(jié)和回顧性對照研究，初步探討各種臨床病理學因素對隆突性皮膚纖維肉瘤的復發(fā)率的影響。浙江大學碩士學位論文 臨床資料2臨床資料1. 患者選取取 1998 年至 2022 年間在浙江大學附屬邵逸夫醫(yī)院住院接受手術治療的病理診斷為隆突性皮膚纖維肉瘤（DFSP）病例。收集病人的人口統(tǒng)計學數(shù)據(jù)，既往復發(fā)史，腫塊大小，腫塊位置，旁開距離及切除深度等數(shù)據(jù)并進行分析。通過回顧病人的門診，住院病歷及電話回訪來收集數(shù)據(jù)。2. 定義就診于浙江大學附屬邵逸夫醫(yī)院前未經(jīng)治療或僅經(jīng)過局部活檢的病人被定為“初發(fā)”病人。經(jīng)過手術治療，且病理確診為 “腫瘤” ，術后 3 月在原腫塊位置或原腫塊附近又出現(xiàn)新生物的病人，被定義為“局部復發(fā) ”。在術后 3 月內(nèi)原腫塊位置附近出現(xiàn)新生物，被定義為“局部殘留” 。腫塊的最大直徑被定義為 “腫塊大小”。3. 臨床資料在本次研究中，共收集到 49 例病理確診為“隆突性皮膚纖維肉瘤” 的患者。其中男性 22 例，占 %，女性 27 例，占 %。發(fā)病年齡 1579 歲，其中 50 歲以下 33 例，占 %，50 歲以上（含 50 歲）16 例，占 %，平均年齡 41 歲。初發(fā)病人 27 例，復發(fā)病人 22 例，分別占 %和 %。. 臨床表現(xiàn)：多數(shù)患者的臨床表現(xiàn)為持續(xù)緩慢生長的單個或多個無痛性結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)為單發(fā)或多發(fā)，部分融合。結(jié)節(jié)多質(zhì)硬，無明顯壓痛，邊界不清。中央可有明顯的隆起，伴有皮膚萎縮性病變，瘢痕，或斑塊。腫塊的顏色為接近皮膚顏色，淡紅，褐色或紫色。病變位于軀干 34 例，占 %，位于四肢 6 例，占 %，位于頭頸部9 例，占 %。腫塊最小 *，最大 10*5cm，多數(shù)腫塊直徑小于 5cm?；颊呋九R床資料見表 1。浙江大學碩士學位論文 臨床資料3表 1 49 例患者的基本臨床資料臨床特點 性別 年齡（歲） 腫塊位置 腫塊大小 既往復發(fā)男 女 ≤50 〉50頭頸部軀干 四肢 ≤5cm510cm初發(fā)復發(fā)病人數(shù)（n）22 27 33 16 9 34 6 38 11 27 22百分比（%） 1：DFSP 可表現(xiàn)為位于皮膚表面的緩慢生長的腫塊，經(jīng)過一段較長時間的靜止期后，可突然加快生長。腫塊色紅，表面凹凸不平，可見局部皮膚萎縮。腫塊質(zhì)硬，無疼痛及壓痛，腫塊邊界不清，活動度差，皮下可觸及潛行生長的病灶。見圖 1。圖 1 2：DFSP 可表現(xiàn)為皮膚表面的“ 斑塊”。質(zhì)軟，表面凹凸不平，表面可有毛發(fā)生長。腫塊邊界不清，活動度差。腫塊周圍有時可見數(shù)個衛(wèi)星灶。見圖 2。浙江大學碩士學位論文 臨床資料4圖 2 浙江大學碩士學位論文 治療方法5治療方法所有 49 例病人均經(jīng)手術切除治療。2 例病人手術治療后接受放療。36 例患者術中切除腫塊及周圍組織后，標記四周及基底切緣，送術中冰凍。術中冰凍示“基底及四周切緣陰性 ”。 11 例患者未作術中冰凍，術后常規(guī)病理未報告切緣陽性。 2 例患者術后常規(guī)病理提示“基底切緣陽性” ，這 2 例患者術后均行 2 次放療。1. 手術方式23 例患者接受手術切除治療，擴大切除范圍≤2cm。26 例患者接受擴大切除治療。其中 7 例患者擴大切除范圍為 24cm；19 例患者擴大切除范圍達5cm。DFSP 的擴大切除手術治療：首先在病灶周圍“ 看似正常皮膚”的邊緣（即病灶最大直徑測量時的標準）作好標記。并標記出擴大 5cm 的擴大切除標記線。術中沿設計線對腫塊進行擴大切除，切除基底的層次為腫瘤累及層次的下一層。標記腫瘤的四周及基底切緣，送術中冰凍。術中冰凍結(jié)果為陰性后，再關閉切口。見圖 3。圖 3 DFSP 擴大切除的術前設計2. 繼發(fā)創(chuàng)面的修復浙江大學碩士學位論文 治療方法6多數(shù)病人在切除腫瘤后，需進行軟組織移植術來修補創(chuàng)面。其中行單純植皮術 19 例，行網(wǎng)狀植皮+封閉負壓吸引術 10 例，行軸型皮瓣轉(zhuǎn)移修復術 3 例。另有 17 例患者在切除腫塊后，直接拉攏縫合切口。 擴大切除+取植皮術：根據(jù)術前設計的擴大切除范圍，擴大切除腫瘤，標記四周及基底切緣，送術中冰凍。得到陰性結(jié)果后，在適當部位（通常是患者大腿）切取薄中厚皮片，游離移植覆蓋創(chuàng)面。皮片上方打包加壓包扎，10 天后去除表面敷料。見圖 4。 圖 4 擴大切除+ 取植皮術A：術前標記擴大切除范圍。 B：按照標記線完整切除腫瘤，術中冰凍示四周及基底切緣陰性浙江大學碩士學位論文 治療方法7后，再關閉切口。C：根據(jù)創(chuàng)面大小，在患者大腿用鼓式區(qū)皮機切取薄中厚皮片。D：把皮片移植覆蓋創(chuàng)面，加壓打包包扎。E：術后 10 天，移除表面輔料。. 擴大切除+網(wǎng)狀植皮術+封閉負壓吸引：根據(jù)術前設計的擴大切除范圍，擴大切除腫瘤，標記四周及基底切緣，送術中冰凍。得到陰性結(jié)果后，在適當部位取薄中厚皮片，皮片打孔，形成網(wǎng)狀皮片。移植覆蓋創(chuàng)面。把帶吸引管的醫(yī)用海綿修剪成適當大小覆蓋在皮片上，薄膜覆蓋黏貼，防止漏氣。吸引管接負壓吸引。10 天后去除封閉負壓吸引敷料。見圖 5。 圖 5 擴大切除+網(wǎng)狀植皮+ 封閉負壓吸引術A：術前標記擴大切除范圍。 B：切取薄中厚皮片打孔，覆蓋創(chuàng)面。C：封閉負壓材料覆蓋皮片。D：10 天后去除封閉負壓材料。. 擴大切除+皮瓣轉(zhuǎn)移修復術：根據(jù)術前設計的擴大切除范圍，擴大切除腫瘤，標記四周及基底切緣，送術中冰凍。得到陰性結(jié)果后，設計適合的皮瓣，移植修補創(chuàng)面。見圖 6。浙江大學碩士學位論文 治療方法8 圖 6 擴大切除+ 皮瓣轉(zhuǎn)移修復術A：術前標記擴大切除范圍。 B：根據(jù)設計線完整切除腫瘤，切除部分腹直肌。C：設計右腹壁淺動脈，旋髂淺動脈聯(lián)合皮瓣移植覆蓋創(chuàng)面。3. 術后并發(fā)癥1 例行軸型皮瓣移植術的患者術后發(fā)生皮瓣壞死，清創(chuàng)后再次行植皮術。2例植皮術后患者發(fā)生取皮區(qū)切口感染。1 例患者在切口拉攏縫合后 2 周切口例開，再次行植皮手術。所有并發(fā)癥均在 2 月內(nèi)好轉(zhuǎn)。浙江大學碩士學位論文 典型病例9典型病例1. 患者一般臨床資料患者，男，18 歲。因“ 左鼻根部腫塊 18 年，術后復發(fā) 2 月” 入院?；颊叱錾鷷r即發(fā)現(xiàn)左鼻根部有一腫塊，2022 年于杭州市整形醫(yī)院行腫塊切除術。06 年腫塊復發(fā)，就診于杭州市腫瘤醫(yī)院，行面部腫物切除+取植皮術。術后病理示“隆突性皮膚纖維肉瘤” 。術后 2 月，腫塊再次復發(fā)。2. 治療方法患者于 在浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院行全麻下“鼻根部腫塊切除術”。切除面積 2**，術中冰凍示：“纖維組織來源腫瘤，低度惡性”。術后常規(guī)病理示“ 鼻根部隆突性皮膚纖維肉瘤。 IHC：CD34 ：+” 。遂于 在全麻下行“ 右鼻根腫物擴大切除 +額部皮瓣轉(zhuǎn)移修復術+腹部取植皮術”。在原疤痕周圍擴大 2cm 切除皮下組織，包括淚囊淚小管，部分輪匝肌及鼻背大部分軟組織，冰凍示可疑陽性。繼續(xù)擴大切除 ，切除鼻背軟組織至骨面。術后皮瓣存活良好，無皮瓣淤血，壞死。3. 隨訪術后回訪 4 年，腫瘤無復發(fā)，患者對皮瓣外形滿意。見圖 7。 浙江大學碩士學位論文 典型病例10 圖 7A：在原疤痕周圍擴大 2cm 切除腫瘤。 B：切除深度達眼輪匝肌，鼻背