【正文】 對腫瘤的根治性切除需要很寬的切緣，在很多病例中不可能實現(xiàn)，特別是發(fā)生在頭部或頸部的病人。因為 DFSP 是一種不對稱生長的腫瘤。 Mohs 顯微描記手術(shù)（Mohs micrographic surgery，MMS） 盡管 WLE 是 DFSP 治療的選擇。除了擴大切除范圍，腫瘤位置也是影響 DFSP 預(yù)后的一個重要因素。大多數(shù)學(xué)者認為切緣應(yīng)為 24cm。通過擴大切除后，復(fù)發(fā)率較前降低。國外文獻數(shù)據(jù)表明 DFSP 切除后有復(fù)發(fā)率高達 26%60%[25]。估計的轉(zhuǎn)移率為 %5%。席紋狀結(jié)構(gòu)不明顯。這兩種特點在 DFSP 中都不存在。腫瘤異型性明顯，核大，核仁增多，有絲分裂增多。相反凝血因子 a 在 DFSP 中不表達，在 DF 中強烈表達。即使知道這些典型的病理改變，區(qū)別 DF 和 DFSP 仍是困難的，常需要免疫組化的幫助。包括神經(jīng)纖維瘤，平滑肌瘤，表皮腫瘤，惡性黑色素細胞瘤，基底細胞癌，瘢痕疙瘩，硬纖維瘤，卡波希肉瘤，纖維肉瘤，皮膚纖維瘤，結(jié)節(jié)性筋膜炎和結(jié)節(jié)病。DFSP 在 2022 年被加入到美國腫瘤聯(lián)合委員會（AJCC）的軟組織腫瘤分期系統(tǒng)[22]。目前的 DFSP 檢查中，沒有前哨淋巴結(jié)的相關(guān)研究。肺是最常見的遠處轉(zhuǎn)移部位。被診斷為 DFSP 的病人，需要進行詳細的病史采集，系統(tǒng)回顧，體格檢查。在大多數(shù)沒有發(fā)現(xiàn) t（17；22）的DFSP 的病例中，仍然發(fā)現(xiàn) 22 號染色體的轉(zhuǎn)位，包括了 PDFGB 基因[19]。COL1A1 基因編碼大部分 1 型膠原的成分，是人體內(nèi)含量最大的膠原。分子生物學(xué)特點DFSP 的分子生物學(xué)領(lǐng)域的研究已經(jīng)有了長足的進步。肉瘤變的梭形瘤細胞呈束狀或魚骨樣排列、細胞密度增大，核異型性增加，核深染，核分裂象較多。表皮組織通常正常，或輕度萎縮。GCF 與 DFSP 起源關(guān)系密切，一直被認為是 DFSP 的幼年型。GCF常發(fā)現(xiàn)于 10 歲以下的兒童[14]。 黏液變性型（myxoid variat） 最常見，以復(fù)發(fā)病人多見。DFSP 存在多種病理學(xué)變種，具體如下。腫瘤細胞的分化一般較好，可見少量的核分裂相和細胞輕度異型性。組織學(xué)特點DFSP 在 Hamp。DFSP 也可發(fā)生在外陰。但在一些病程較長的病例，腫瘤可能于深面的骨及筋膜粘連[9]。有時，DFSP 可表現(xiàn)為不對稱的，緩慢生長的獨立的小結(jié)節(jié)。腫塊質(zhì)硬，活動度差，但不侵犯深層組織。浙江大學(xué)碩士學(xué)位論文 綜述25臨床表現(xiàn)DFSP 的臨床表現(xiàn)隨著疾病的階段而改變。最近的一項 2885 病例的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn) DFSP 在黑人中的發(fā)病率約為白人的兩倍[6]。DFSP 在各個年齡段都可發(fā)病，最常發(fā)生于 2050 歲之間。DFSP 是一種緩慢生長的腫瘤，容易被誤診，經(jīng)常在發(fā)病數(shù)年之后才被確診。17:2112–8.浙江大學(xué)碩士學(xué)位論文 綜述24綜 述隆突性皮膚纖維肉瘤的診斷和治療進展馮 嘯 綜述 李 華 審校隆突性皮膚纖維肉瘤（Dermatofibrosara protuberans，DFSP）是一種少見的軟組織腫瘤，具有局部侵襲性。54:860 – 72.[13] Silverman J, Tamsen A. CD34 and factor XIIIapositive microvascular dendritic cells and the family of fibrohistiocytic mesenchymal tumors . Am J Dermatop athol 1998。147:15 53– 8.[7] Simon M, Pedeutou r F, Sirvent N, Grosgee J, et al. Deregulation of the platelet derived growth factor Bchain gene via fusion with collagen gene COL1A1 in dermatofibrosara protuberans and giantcell fibroblastoma. Nat Ge 1997。23:54 – 6.[3] BendixHansen K, MyhreJensen D, Haae ra protube rans: a clinicopatho logical study of nieen cases and review of world liter ature. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1983。對于腫瘤位于頭面部的患者，Mohs 顯微描記手術(shù)可能更適合。確診依賴病理切片。希望在進一步的臨床研究中，可以對確診為 DFSP 的患者進行 COL1A1PDGFB 融合基因的檢測。包括貧血，白細胞減少。大多數(shù)學(xué)者認為在應(yīng)用伊馬替尼治療前需進行 COL1A1PDGFB 融合基因的檢測。NCCN 推薦伊馬替尼作為 DFSP 切除后復(fù)發(fā)，無法切除，或晚期轉(zhuǎn)移時的治療。PDGFB 是一種酪氨酸激酶，作用是作為結(jié)締組織的生長因子，通常受負反饋控制。由于樣本量較少，本次研究未就接受術(shù)后放療的患者和未接受術(shù)后放療的患者的復(fù)發(fā)率進行比較。 （3）不愿接受手術(shù)的病人。放療結(jié)合手術(shù)治療更常見。在以后的臨床治療過程中，可以選擇合適的病例，特別是病變位于頭面部的病人，應(yīng)用 Mohs 顯微描記切除法治療。Mohs 顯微描記手術(shù)的主要缺點是手術(shù)相對復(fù)雜，要求醫(yī)生具備較高的手術(shù)技巧及相應(yīng)的切片制作技術(shù)和皮膚病理知識。Mohs 顯微描記手術(shù)法是另一種有效的治療手段。主要的手術(shù)方式為擴大切除和 Mohs 顯微描記手術(shù)法。有多次復(fù)發(fā)史的患者，無腫瘤時間有越來越短的趨勢。原因可能為樣本量較少。有研究認為有既往復(fù)發(fā)史的隆突性皮膚纖維肉瘤表現(xiàn)出更強的侵襲性，有更高的復(fù)發(fā)率。術(shù)后 3 月，腫塊復(fù)發(fā)。這類腫瘤通常 CD34 為陰性，p53 陽性。本科治療的一例頭頂部隆突性皮膚纖維肉瘤的患者，切除深度達骨膜，術(shù)中冰凍報告切緣陽性，繼續(xù)擴大切除，磨去部分顱骨外板骨皮質(zhì)，術(shù)后隨訪 2 年，無復(fù)發(fā)。伴隨纖維肉瘤變的隆突性皮膚纖維肉瘤病例，腫瘤表現(xiàn)出更強的侵襲性，更易向下浸潤。其中，經(jīng)本科治療的 19 例行擴大 5cm 切除的患者，無一例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率 0%，取得的良好的治療效果。盡管旁開距離越大，復(fù)發(fā)可能越小，但相應(yīng)的修復(fù)創(chuàng)面難度也隨之呈幾何倍數(shù)增加。研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)手術(shù)切除時旁開距離不足時（2cm） ，隆突性皮膚纖維肉瘤的復(fù)發(fā)率為 26%60%[17]。經(jīng)過統(tǒng)計，發(fā)生不同部位的隆突性皮膚纖維肉瘤復(fù)發(fā)率無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（p=） 。發(fā)生在頭部和頸部的腫瘤，復(fù)發(fā)率高于發(fā)生在軀干腫瘤。大樣本的病例回顧顯示隆突性皮膚纖維肉瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)率為 0~60%，平均 %[14]。CD34 是鑒別隆突性皮膚纖維肉瘤的有效手段。除了上述這些特征性的臨床表現(xiàn)，隆突性皮膚纖維肉瘤的確診主要依靠病理切片。通過文獻回顧[11]，有以下臨床表現(xiàn)的體表腫塊，應(yīng)考慮隆突性皮膚纖維肉瘤的可能性：（1）病程長，生長緩慢的腫塊，短期內(nèi)增大迅速。臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為孤立生長的小結(jié)節(jié)，常被誤診為皮膚良性腫瘤。在這 22例復(fù)發(fā)的病人中，復(fù)發(fā)次數(shù)為 13 次。結(jié)果旁開距離和切除深度2 個因素進入回歸模型，是影響隆突性皮膚纖維肉瘤復(fù)發(fā)率的獨立因素。根據(jù)切除深度的不同，把病人分為 3 組，切除深度達到淺筋膜的患者 9 例，其中 5 例復(fù)發(fā)（% ） ；切除深度達到深筋膜的患者 9 例，其中 1 例復(fù)發(fā)（%） ；切除深度達到肌肉的患者 31 例，其中 3 例復(fù)發(fā)（%） 。全部病人未發(fā)現(xiàn)死亡病例。全部 49 例病人，9 例術(shù)后復(fù)發(fā)，總體復(fù)發(fā)率 %。用 Logistic 回歸分析對各因素對復(fù)發(fā)率的影響程度進行多因素分析。D ：額部創(chuàng)面用薄中厚皮瓣移植覆蓋。見圖 7。在原疤痕周圍擴大 2cm 切除皮下組織，包括淚囊淚小管，部分輪匝肌及鼻背大部分軟組織，冰凍示可疑陽性。切除面積 2**，術(shù)中冰凍示：“纖維組織來源腫瘤，低度惡性”。06 年腫塊復(fù)發(fā)，就診于杭州市腫瘤醫(yī)院，行面部腫物切除+取植皮術(shù)。所有并發(fā)癥均在 2 月內(nèi)好轉(zhuǎn)。C：設(shè)計右腹壁淺動脈，旋髂淺動脈聯(lián)合皮瓣移植覆蓋創(chuàng)面。得到陰性結(jié)果后，設(shè)計適合的皮瓣，移植修補創(chuàng)面。 B：切取薄中厚皮片打孔，覆蓋創(chuàng)面。吸引管接負壓吸引。. 擴大切除+網(wǎng)狀植皮術(shù)+封閉負壓吸引：根據(jù)術(shù)前設(shè)計的擴大切除范圍，擴大切除腫瘤，標(biāo)記四周及基底切緣，送術(shù)中冰凍。 B：按照標(biāo)記線完整切除腫瘤，術(shù)中冰凍示四周及基底切緣陰性浙江大學(xué)碩士學(xué)位論文 治療方法7后，再關(guān)閉切口。得到陰性結(jié)果后，在適當(dāng)部位（通常是患者大腿）切取薄中厚皮片，游離移植覆蓋創(chuàng)面。圖 3 DFSP 擴大切除的術(shù)前設(shè)計2. 繼發(fā)創(chuàng)面的修復(fù)浙江大學(xué)碩士學(xué)位論文 治療方法6多數(shù)病人在切除腫瘤后，需進行軟組織移植術(shù)來修補創(chuàng)面。術(shù)中沿設(shè)計線對腫塊進行擴大切除，切除基底的層次為腫瘤累及層次的下一層。26 例患者接受擴大切除治療。術(shù)中冰凍示“基底及四周切緣陰性 ”。見圖 2。圖 1 2：DFSP 可表現(xiàn)為皮膚表面的“ 斑塊”。浙江大學(xué)碩士學(xué)位論文 臨床資料3表 1 49 例患者的基本臨床資料臨床特點 性別 年齡（歲） 腫塊位置 腫塊大小 既往復(fù)發(fā)男 女 ≤50 〉50頭頸部軀干 四肢 ≤5cm510cm初發(fā)復(fù)發(fā)病人數(shù)（n）22 27 33 16 9 34 6 38 11 27 22百分比（%） 1：DFSP 可表現(xiàn)為位于皮膚表面的緩慢生長的腫塊，經(jīng)過一段較長時間的靜止期后，可突然加快生長。腫塊的顏色為接近皮膚顏色，淡紅，褐色或紫色。. 臨床表現(xiàn)：多數(shù)患者的臨床表現(xiàn)為持續(xù)緩慢生長的單個或多個無痛性結(jié)節(jié)。3. 臨床資料在本次研究中，共收集到 49 例病理確診為“隆突性皮膚纖維肉瘤” 的患者。2. 定義就診于浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院前未經(jīng)治療或僅經(jīng)過局部活檢的病人被定為“初發(fā)”病人。本次研究希望通過對浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院 1998 年至 2022 年收治的 49 例 DFSP 患者的總結(jié)和回顧性對照研究，初步探討各種臨床病理學(xué)因素對隆突性皮膚纖維肉瘤的復(fù)發(fā)率的影響。目前廣泛切除是國內(nèi)治療 DFSP 的主要手段。對于發(fā)生于頭面部的腫塊，有時難以達到足夠的擴大切除范圍，引起術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。手術(shù)切除是 DFSP 的首選治療方法。DFSP 的分期可浙江大學(xué)碩士學(xué)位論文 引言1以參照美國肌肉骨骼腫瘤協(xié)會( the American Musculoskeletal Tumor Society, MSTS)推薦的分期系統(tǒng)。COL1A1 基因編碼大部分 1 型膠原的成分，是人體內(nèi)含量最大的膠原。頭頸部更少，約為 10%——15%[5]。經(jīng)過一段休眠期，腫塊可快速生長。DFSP 在總?cè)巳褐械陌l(fā)病率為 ~5/1000000[23]，最近的美國癌癥協(xié)會的文獻報告 DFSP 的發(fā)病率為 ，占所有惡性腫瘤的 %[4]。[關(guān)鍵詞] 隆突性皮膚纖維肉瘤；臨床特點；統(tǒng)計學(xué)分析浙江大學(xué)碩士學(xué)位論文 英文摘要Clinical Analysis of 49 Cases of Dermatofibrosara protuberans Plastic Surgery,School of Medicine,Zhejiang UniversityMaster39。單因素分析顯示擴大切除范圍和切除深度顯著影響患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率。多因素分析顯示，浙江大學(xué)碩士學(xué)位論文 中文摘要旁開距離，切除深度是腫瘤復(fù)發(fā)率的獨立影響因素。全部病人未發(fā)現(xiàn)死亡病例。結(jié)果：49 例病人中，共 9 例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率 %。方法：對浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院 1998 年至 2022 年收治的 49 例 DFSP 患者進行回顧性研究。感謝顧子春師兄，陳力師兄，馬菁晶師姐，何星醫(yī)師，徐法偉醫(yī)師在繁忙的臨床工作之余給我的耐心幫助和大力支持。在此，謹(jǐn)向?qū)煴硎境绺叩木匆夂椭孕牡母兄x！本論文的完成更離不開各位老師，同學(xué)和朋友的關(guān)系和幫助。（保密的學(xué)位論文在解密后適用本授權(quán)書） 學(xué)位論文作者簽名： 導(dǎo)師簽名：簽字日期： 年 月 日 簽字日期： 年 月 日浙江大學(xué)碩士學(xué)位論文