【正文】 0/10：案妻訴病人右手在家時就有在痛了。分析：感受方面除痛覺外其餘感覺尚屬正向，認(rèn)知方面有關(guān)計算力、記憶力、注意力、方向感等因病人情況無法評估。(八)、角色關(guān)系10/610/14：案妻及其子女來看病人時，案妻總是很關(guān)心的樣子，默默握著病人的手掉眼淚。李先生第一角色:男性、72歲。第二角色；退休公務(wù)員、父親、兄弟、丈夫。第三角色:合作的病人。10/23：案妻滿臉笑容說:我們感情很好，他很疼我，照顧我。10/24：案妻訴:他從小看我長大，然后追求我，我就嫁給他，由此可見夫妻感情和睦。住院期間，兒子及女兒天天來探視病人，且會頻頻詢問病情進(jìn)展如何。會客時間總會急切問照顧病人的護(hù)士病人是否有比較好，今天的情況如何等等。案妻在病人住院期間明顯消瘦，臺灣的哥哥及大陸的弟弟，都有來探視病人，并流露出關(guān)心之情。故此項丈夫、父親、兄弟角色關(guān)系評為正向。 (九)性與生殖型態(tài)n李先生與妻子結(jié)婚30幾年，育有一子一女。生殖器外觀正常，有親生子女，因此生殖型態(tài)為正向。個案與妻子感情和諧且病人目前為急性期，故有關(guān)性功能方面待日后再評估。(十)應(yīng)對、壓力耐受型態(tài)n10/810/14：個案妻子會客結(jié)束時，告訴病人要回家，個案都會生氣，不理不踩，對問話不回應(yīng)。個案住院期間，對治療採合作態(tài)度，抽痰翻身時只是皺眉頭，不會舉起手來抵抗；又鼻胃管餵食吸收好每次回抽胃液顏色正常；大便無潛血反應(yīng)。 10/9：個案妻子表示：「我先生對身體上的不適很能忍，小感冒都不吃藥，今天才會變成這樣嚴(yán)重，真后悔當(dāng)初沒有強迫他一定要吃藥?！挂虼瞬∪藢睹鎸ι怼⑿睦韷毫ι袑僬?。(十一)價值、信念型態(tài)個案無特殊宗教信仰。因溝通受限制且是疾病的急性期，在價值觀等問題，暫時無法取得資料。護(hù)理診斷經(jīng)過以上完整評估歸納分析出以下六個護(hù)理診斷：、環(huán)境的威脅刺激、與家人分離(10/6訂) 倦無力(10/7訂)(10/7訂)、恐懼、知覺刺激增加、有吃 安眠藥習(xí)慣(10/9訂) ，沒有進(jìn)食纖維食物(10/10訂)、肢體無力、 活動意愿差(10/10訂)范例二黃先生，50歲，臺灣省南投縣人，國中畢業(yè)，自家經(jīng)營竹筷子工廠，已婚，育有一子二女，因兒女皆在外唸書或是工作，故只與妻子同住，經(jīng)濟狀況小康。個案的父母已經(jīng)去世，父親因糖尿病所併發(fā)的尿毒癥死亡，母親則是因為敗血癥死亡，哥哥及姊姊分別從事務(wù)農(nóng)及經(jīng)商業(yè)務(wù)，兩位女兒分別因工作及就學(xué)因素，在外租屋居住。大約一至二週會回家探望父母，在個案住院期間幾乎每週都會來探視個案，給予鼓勵或心理支持，家庭互動良好。范例二〈續(xù)〉個案於6月11日下午停車時不慎誤踩油門而造成車輛失控衝撞工廠機器，因機器扯落之電線爆出火花，造成駕駛座起火，而使臉部、雙上肢及腹部遭致2至3度燒傷，緊急入本院急診做基本沖水及包扎處理后，即入開刀房施行傷口清創(chuàng)術(shù)并以人工皮覆蓋；轉(zhuǎn)入燒傷中心時身上有導(dǎo)尿管、鼻胃管、中心靜脈導(dǎo)管留置，雙上肢石膏固定。（二）Gorden十一項功能性健康型態(tài)評估 住院前：個案平時身體相當(dāng)健康，只是偶爾會有小感冒從未手術(shù)或其它較嚴(yán)重之疾病，當(dāng)身體不適時，會自行到診所看病或拿藥。 住院后：個案自6/11因駕車不慎造成嚴(yán)重?zé)齻驊岩捎泻粑雷苽?，在手術(shù)后氣管內(nèi)管留置，全身的傷口不舒服且活動受到限制，個案一度曾想扯掉身上的管路，經(jīng)由護(hù)理人員解釋其目的及重要性，情緒才漸緩和。（二）Gorden十一項功能性健康型態(tài)評估 住院前：個案在家時三餐均定時定量，一餐約吃一碗飯，并沒有特別偏好某樣食物，但每天都會喝約半瓶的米酒，飲水量一天約2500㏄，身高180㎝體重74公斤，標(biāo)準(zhǔn)體重：62＋（180－170）＝68個案在理想體重范圍。 住院后：放置鼻胃管且為避免壓力性潰瘍，因手術(shù)后暫時禁食，依醫(yī)囑由中心靜脈導(dǎo)管給予輸液，四天后才開始灌食配方飲食900kal\day，4\20開始由口禁食少量開水，并進(jìn)時軟質(zhì)飲食，但因一餐進(jìn)食量均只有1\3，鼻胃灌食仍持續(xù)。6\24拔掉鼻胃管后，進(jìn)食量增加，一餐約進(jìn)食1000gm1500gm，測量體重體重72公斤，個案全身共25﹪二至三度的燒傷傷口，且有大量滲出液。此項因燒傷傷口，進(jìn)入高危險性感染的問題。（二）Gorden十一項功能性健康型態(tài)評估住院前：個案在家時一天約解一至二次成形黃軟便，尿量則飲水量而異，并無血尿或尿色渾濁情形。住院后：導(dǎo)尿管及中心靜脈導(dǎo)管存留，剛?cè)朐阂贿L，因禁食且傷口散失大量水分，個案顯煩渴每日飲水量約在30004000㏄，中心靜脈壓一週內(nèi)均維持在13㎝H2O，尿量一天約1500－2000㏄呈茶色有血絲及血塊沉積，因臥床不動且進(jìn)食量少，解便次數(shù)變?yōu)槿了奶煲淮?，需用力常感不適。此項因燒傷傷口所造成的皮膚缺損導(dǎo)致細(xì)胞外液喪失，進(jìn)入現(xiàn)存性體液容積不足的問題。（二）Gorden十一項功能性健康型態(tài)評估住院前：個案在家時都會到所經(jīng)營之工廠巡視，或是早上六點到鄰近公園慢跑及打太極拳，大部份的事都是親自處理。 住院后：個案雙手因石膏固定不動，且有多處的存流管留置，燒傷傷口的疼痛，進(jìn)食、沐浴、翻身均需經(jīng)由護(hù)理人員協(xié)助，活動能力降低。此項因傷口疼痛、身體虛弱，進(jìn)入肢體活動障礙的問題。（二）Gorden十一項功能性健康型態(tài)評估 住院前：個案意識清楚，聽、嗅、味、觸覺及記憶力、計算能力皆正常。 住院后：因氣管內(nèi)管留置，臉部因燒傷造成眼睛腫脹，耳朵則因紗布覆蓋而影響聽力，傷口疼痛時因無法表達(dá)而不停扭動身體，當(dāng)氣管內(nèi)管拔除后，仍顯躁動不安，換藥時不時冒冷汗且面部表情呈現(xiàn)痛苦狀，會跟護(hù)理人員說：『每天換藥、水療真是痛的不如死了算了』。此項因換藥、水療或清創(chuàng)術(shù)所造成的疼痛，進(jìn)入急性疼痛的問題。 （二）Gorden十一項功能性健康型態(tài)評估住院前：個案在家時一天約睡六至八小時，沒有午睡習(xí)慣也不會在白天打瞌睡，晚上十至十一點入睡，不需借助藥物睡眠不易中斷，可獲得充分的休息。 住院后：剛開始因氣管內(nèi)管留置，造成不適難以入睡，顯得焦慮激動，拔管后才漸有睡眠但易中斷，個案主訴：『全身傷口痛到一整晚都睡不著』，夜班發(fā)現(xiàn)個案一天平均只睡56小時，白天換完藥后因顯疲累，會睡眠約12小時。（二）Gorden十一項功能性健康型態(tài)評估 住院前：個案未罹病前最關(guān)心工廠的營運及業(yè)績。覺得自己是一個很負(fù)責(zé)的老板，對員工也都相當(dāng)體貼。 住院后：個案經(jīng)過一連串的治療，比較擔(dān)心右手之復(fù)健問題怕不方便做事，對於臉部燒傷所造成的些微疤痕并不擔(dān)心，但對自己及未來仍充滿希望，并且有著許多計畫，希望能在二年內(nèi)會先做身體調(diào)養(yǎng)，之后再好好實現(xiàn)計畫。 （二）Gorden十一項功能性健康型態(tài)評估住院前：個案的主要支持系統(tǒng)為家人及較好的鄰居、朋友，平時都會與朋友或家人外出旅行或做運動。住院后：個案開始時覺得自己已經(jīng)活不下去了，如果不是家人及朋友的支持及鼓勵，也不會撐到現(xiàn)在。住院期間與醫(yī)護(hù)人員互動良好，可清楚表達(dá)所需，角色功能及關(guān)系互動十分完整。 （二）Gorden十一項功能性健康型態(tài)評估住院前：個案與妻子同住，家中三名小孩均因工作或就學(xué)住外面，於前年行結(jié)扎手術(shù)，約有五年沒有性行為，也沒做過任何有關(guān)生殖泌尿系統(tǒng)之檢查。 住院后：妻子及子女幾乎每天都會來探視，并帶個案喜歡吃的食物來給他吃，并給予口頭上的支持及鼓勵。（二）Gorden十一項功能性健康型態(tài)評估 住院前：主要壓力源為工廠，當(dāng)營業(yè)不順時，會與家人探討解決的方法，不會逃避問題，會勇於面對。 住院后：主要壓力源為燒傷后所帶來的身心不適，及處於陌生環(huán)境失去應(yīng)有的控制，個案曾說：『剛醒來時，還以為自己死了，因全身不能動也不能說話，連自己在哪裡都不知道』 。個案因燒傷所帶來的生命威脅及環(huán)境之改變，此項評估為負(fù)向，進(jìn)入焦慮的問題。（二）Gorden十一項功能性健康型態(tài)評估住院前：個案并無宗教信仰，認(rèn)為人定勝天，做事靠自己重要，是個很獨立的人，不論是做決定或選擇均會照自己的信念去遵從執(zhí)行。住院后：一度曾以為自己活不下去了，甚至無法面對燒傷所造成的傷害，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員悉心的照顧及家屬的心理支持，對生命也有了一層新的體會。（二）Gorden十一項功能性健康型態(tài)評估護(hù)理診斷確立（6/11訂定）（6/11訂定）（6/12訂定）（6/12訂定）（6/12訂