【正文】 ，痰極多，兩側(cè)肺葉聽診濕蘿音，胸部X光檢查結(jié)果左下葉有肺炎 (一)健康認(rèn)知與健康處理型態(tài)10/6案妻主訴：個(gè)案有高血壓已十幾年，持續(xù)規(guī)律吃藥控制。因病人插管語(yǔ)言表達(dá)及溝通有困難，尚有待評(píng)估，根據(jù)以上資料此項(xiàng)評(píng)估為正向。10/7~10/10四天未解大便。 開始使用呼吸器，痰極多。 10/15：始灌食雞精兩罐/天()。插氣管內(nèi)管前動(dòng)脈血液氣體分析 PH：、PaCO2:、PaO2：、SaO2:%。10/7：胸部X－光左下肺葉肺炎。分析：因肢體無(wú)力、活動(dòng)意愿差，害怕管子脫落及疼痛，故有活動(dòng)無(wú)耐力的情形。ICU隨時(shí)有緊急狀況發(fā)生，病人床位最靠近護(hù)理站。 案子神情緊張?jiān)诓⒎客鈦?lái)回踱步問(wèn)到:我爸爸插管順利嗎? 案子詢問(wèn)個(gè)案會(huì)不會(huì)害怕，個(gè)案點(diǎn)點(diǎn)頭。 10/8：案妻訴病人有老花眼。10/23：案妻滿臉笑容說(shuō):我們感情很好，他很疼我，照顧我。個(gè)案與妻子感情和諧且病人目前為急性期，故有關(guān)性功能方面待日后再評(píng)估。個(gè)案的父母已經(jīng)去世，父親因糖尿病所併發(fā)的尿毒癥死亡，母親則是因?yàn)閿⊙Y死亡，哥哥及姊姊分別從事務(wù)農(nóng)及經(jīng)商業(yè)務(wù)，兩位女兒分別因工作及就學(xué)因素，在外租屋居住。此項(xiàng)因燒傷傷口，進(jìn)入高危險(xiǎn)性感染的問(wèn)題。 住院后：因氣管內(nèi)管留置，臉部因燒傷造成眼睛腫脹，耳朵則因紗布覆蓋而影響聽力，傷口疼痛時(shí)因無(wú)法表達(dá)而不停扭動(dòng)身體，當(dāng)氣管內(nèi)管拔除后，仍顯躁動(dòng)不安，換藥時(shí)不時(shí)冒冷汗且面部表情呈現(xiàn)痛苦狀，會(huì)跟護(hù)理人員說(shuō)：『每天換藥、水療真是痛的不如死了算了』。住院后：個(gè)案開始時(shí)覺(jué)得自己已經(jīng)活不下去了，如果不是家人及朋友的支持及鼓勵(lì)，也不會(huì)撐到現(xiàn)在。住院后：一度曾以為自己活不下去了，甚至無(wú)法面對(duì)燒傷所造成的傷害，經(jīng)醫(yī)護(hù)人員悉心的照顧及家屬的心理支持，對(duì)生命也有了一層新的體會(huì)。（二）Gorden十一項(xiàng)功能性健康型態(tài)評(píng)估 住院前：主要壓力源為工廠，當(dāng)營(yíng)業(yè)不順時(shí)，會(huì)與家人探討解決的方法，不會(huì)逃避問(wèn)題，會(huì)勇於面對(duì)。（二）Gorden十一項(xiàng)功能性健康型態(tài)評(píng)估 住院前：個(gè)案未罹病前最關(guān)心工廠的營(yíng)運(yùn)及業(yè)績(jī)。（二）Gorden十一項(xiàng)功能性健康型態(tài)評(píng)估住院前：個(gè)案在家時(shí)都會(huì)到所經(jīng)營(yíng)之工廠巡視，或是早上六點(diǎn)到鄰近公園慢跑及打太極拳，大部份的事都是親自處理。 住院后：個(gè)案自6/11因駕車不慎造成嚴(yán)重?zé)齻?，因懷疑有呼吸道灼傷，在手術(shù)后氣管內(nèi)管留置，全身的傷口不舒服且活動(dòng)受到限制，個(gè)案一度曾想扯掉身上的管路，經(jīng)由護(hù)理人員解釋其目的及重要性，情緒才漸緩和?！挂虼瞬∪藢?duì)於面對(duì)生理、心理壓力尚屬正向。案妻在病人住院期間明顯消瘦，臺(tái)灣的哥哥及大陸的弟弟，都有來(lái)探視病人，并流露出關(guān)心之情。(八)、角色關(guān)系10/610/14：案妻及其子女來(lái)看病人時(shí)，案妻總是很關(guān)心的樣子，默默握著病人的手掉眼淚。10/19：案妻訴:我先生很愛(ài)漂亮，每天都打扮的很整齊。Bp:151/78mmhg，心跳由98108次/分且不規(guī)則，神情呈高度警戒狀態(tài)。服用后大約可睡8小時(shí)。10/10：肌力測(cè)驗(yàn)：右手2分，左手4分，左腳3分。 (四)活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)型態(tài)〈續(xù)〉10/5 ：血液及尿液培養(yǎng)：No growth。體重為(+%)在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，雖然Albumin及鈉離子偏低，因管灌吸收佳於管灌時(shí)加鹽(5克/天)及雞精，因此到目前為止尚屬正常，故此項(xiàng)評(píng)為正向。住院前身高165公分。10/11甘油球 20ml 2灌腸后解出150gm黑褐色顆粒便。10/6~10/20 1000~1900cc/day，顏色為茶褐色。10/6個(gè)案轉(zhuǎn)入加護(hù)病房，在插氣管內(nèi)管時(shí)抗拒、無(wú)法插入給予Valium 5mg靜脈注射后，氣管內(nèi)管才順利插入。醫(yī)師診斷為泌尿道感染，拿藥回家吃。 功能性因素方面：情緒控制、生命徵象的穩(wěn)定、生命 活力等狀況。 (3)任何一種角色皆依情感性行為及操作性行為來(lái)評(píng)估。 身體心像： 個(gè)人對(duì)自己身體外表的感覺(jué)—我很高大、小、漂亮、 丑、胖、瘦等身體姿勢(shì)、修飾 。 ：眼球外轉(zhuǎn)。(2)意識(shí)程度。 (2)睡眠的量：一天睡眠幾小時(shí)、何時(shí)入睡、何時(shí) 醒 來(lái)、過(guò)去睡眠習(xí)慣。 （3）個(gè)案實(shí)際執(zhí)行休閒娛樂(lè)的種類、性質(zhì)、量等狀況。Gordon十一項(xiàng)健康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用 （3）與活動(dòng)有關(guān)的生命徵象之狀況216。K +減少— 肌肉無(wú)力、軟弱、疲倦、肌肉系統(tǒng)障礙、腹脹、便秘、麻痺性腸阻塞、呼吸變淺、呼吸停止、心律不整、EKG(T波變平、U波上升、ST間隔下降216。Gordon各個(gè)評(píng)估型態(tài)之定義〈續(xù)〉10. 應(yīng)對(duì)、壓力、耐受型態(tài)： 描述一般的應(yīng)對(duì)及耐受壓力型態(tài)（包 括對(duì)改變的適應(yīng)，處理危機(jī)之態(tài)度， 找尋協(xié)助之方法等）。： 描述排泄功能型態(tài)。、代謝型態(tài)： 描述與代謝有關(guān)的食物與液體消耗型態(tài)及局部營(yíng)養(yǎng)供給之型態(tài)。、信念型態(tài)： 描述各人的價(jià)值信念（包括宗教）及 指引選擇或決策目標(biāo)之型態(tài)。K+增加— 類似低血鉀，可以實(shí)驗(yàn)值及EKG分辨(T波上升、P波消失、ST間隔抑制 電解質(zhì)不平衡—Ⅱ216。呼吸方面： 過(guò)去有無(wú)呼吸道疾病、呼吸是否感覺(jué)順暢、是否有不適主訴、胸部外觀、呼吸速率、呼吸深度、有無(wú)使用呼吸輔助肌、呼吸音、呼吸途徑、聽診有無(wú)痰音、檢查數(shù)據(jù)（Blood gas）、xray等。徒手肌力檢查(Manual Muscle Test〉 O：無(wú)反應(yīng)，肌肉無(wú)收縮能力。Gordon十一項(xiàng)健康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用—v感受（感覺(jué)）方面評(píng)估重點(diǎn)： (1)視覺(jué)：請(qǐng)案主看名牌、看手指，病史等。(3)運(yùn)動(dòng)功能：肢體平衡程度、力量一致性、運(yùn) 動(dòng)失調(diào)等。 ：大部分顏面肌肉之運(yùn)動(dòng)、表情、味覺(jué)（舌 頭的前2/3）與唾液分泌。 Gordon十一項(xiàng)健康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用 (2)個(gè)人自我： 自我恒定： 人格特質(zhì)，個(gè)人對(duì)自己實(shí)際行為表現(xiàn)或針對(duì)某一 情境反應(yīng)之看法如何(一個(gè)人對(duì)自己的看法，我是一個(gè) 軟弱、強(qiáng)壯的人)。 (4)疾病角色分期： ＊轉(zhuǎn)變期 ＊接受期 ＊恢復(fù)期Gordon十一項(xiàng)健康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用v關(guān)系方面的評(píng)估重點(diǎn)：(1)重要他人： 支持系統(tǒng)：(2)案主對(duì)上述之兩者的接受及給予行為。Gordon十一項(xiàng)健康功能型態(tài)在臨床之應(yīng)用、信念— 個(gè)案的人生觀及價(jià)值觀為何？ 平時(shí)有無(wú)宗教信仰？宗教信仰對(duì)其意義為何？ 自覺(jué)生命中最重要的東西是什麼？ 對(duì)目前生活狀況滿意嗎？ 對(duì)未來(lái)有無(wú)計(jì)劃 ？ 個(gè)案對(duì)本身存在價(jià)值的看法為何？ 護(hù)理診斷之分類健康認(rèn)知、健康處理 健康尋求行為(特定的) (HealthperceptionHealthmanagement pattern)v 健康維護(hù)能力改變v 個(gè)人治療計(jì)畫處理不當(dāng) v 社區(qū)治療計(jì)畫處理不當(dāng)不遵從(特定的) v 高危險(xiǎn)性感染 v 高危險(xiǎn)性傷害護(hù)理診斷之分類n營(yíng)養(yǎng)、代謝型態(tài)(Nutritionalmetabolic pattern) ：n 高危險(xiǎn)性影營(yíng)養(yǎng)狀況改變；營(yíng)養(yǎng)狀況改變多於身體需 要、營(yíng)養(yǎng)狀況改變少於身體需要。10月5日發(fā)燒39度，呼吸喘、咳嗽有痰，住進(jìn)病房。10/6抽痰時(shí)個(gè)案尚合作，但咳嗽反射強(qiáng)、會(huì)全身僵硬用力。10/7案妻：他有時(shí)候常常解小便，有時(shí)候很久才解一次，曾經(jīng)因?yàn)槌＝庑”憧瘁t(yī)師吃藥治療過(guò)。分析：病人因臥床、腸蠕動(dòng)降低，管灌飲食缺乏纖維食物，因此評(píng)估為負(fù)向，進(jìn)入便祕(mì)的護(hù)理診斷。10/10：。(四)活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)型態(tài)10/6 ：入加護(hù)病房時(shí)呼吸喘30~35次/分，痰極多，SPO2 90~91%，嘴唇蒼白，四肢冰冷、全身盜汗，給予插入氣管內(nèi)管。10/6~10/22：多量黃褐痰、無(wú)特