【導(dǎo)讀】建立“基于證據(jù)的”和“以改善患。者結(jié)局為導(dǎo)向的”護(hù)理實踐活動。立評估目標(biāo)明確評估重點跟進(jìn)評估結(jié)果。時，關(guān)注環(huán)境、社會、家庭、心理因素、醫(yī)療資源可及性等。體征、體格檢查、實驗室和影像學(xué)檢查結(jié)果。指標(biāo)篩查法(P3新)等。出現(xiàn)生理性變化。新入院患者每日測量體溫次，連續(xù)3天，以下每日4次，降至正常水平3天后每日2次。囑患者閉唇含住體溫計3min。度，一晝夜體溫波動在1攝氏度以上為發(fā)熱。幼兒還可采取或。P7與P65表述為皮溫。血、休克等患者。時有緊張條索感，如按在琴弦上，常見于動脈硬化患者。氣體運(yùn)輸和內(nèi)呼吸。

　　

【正文】 1患者自控鎮(zhèn)痛術(shù)根據(jù)給藥途徑可分為 靜脈 PCA 、 硬膜外 PCA 和 皮下PCA 。 P234 1告知患者及家屬 PCA 的 目的 、 方法 、 藥物作用 及 不良反應(yīng) ，并請患者及家屬 簽知情同意書 。P234 1用標(biāo)簽清晰標(biāo)明 PCA的 藥物成分 和 劑量 、 使用時間 及 途徑 ；保持 PCA管道通暢，勿 扭曲 、 打折 、 松動 等。 P234 1使用 PCA要向患者強(qiáng)調(diào)只允許 患者本人 按壓鎮(zhèn)痛泵給藥按鈕。 P234 PCA的不良反應(yīng)包括： 呼吸抑制 、 尿潴留 、 嗜睡 、 皮膚瘙癢 、惡心 、嘔吐 等。 P234 2使用 PCA過程中如果出現(xiàn)呼吸循環(huán)抑制，應(yīng) 立即夾閉 PCA輸注管道停藥 ，對癥處理，待呼吸循環(huán)穩(wěn)定后可酌情繼續(xù)鎮(zhèn)痛，短時間難以穩(wěn)定或不穩(wěn)定應(yīng) 停止鎮(zhèn)痛 。 2遵循 “ 常規(guī) 、 量化 、 全面 、 動態(tài) ”的癌痛 評估原則。 P237 2首次全面疼痛評估要求患者入院后 24h 內(nèi)完成，再次全面疼痛評估應(yīng)在鎮(zhèn)痛治療 3d 內(nèi)或達(dá)到穩(wěn)定緩解狀態(tài)時進(jìn)行，原則上不少于 2 次 /周 。 P237 2常見的失眠形式有： 睡眠潛伏期延長 、 睡眠維持障礙 、 睡眠質(zhì)量下降 、 總睡眠時間縮短 、日間殘留效應(yīng) 。 P239 2導(dǎo)致住院患者失眠的主要原因有：（ P239） （ 1）睡眠環(huán)境的突然改變 。 （ 2）睡眠時間規(guī)律的改變。 （ 3）陌生的人際關(guān)系。 （ 4）對疾病、手術(shù)、相關(guān)治 療的知識缺乏而引起的焦慮恐懼感。 （ 5）疾病引起的不適感。 （ 6）與家人的分離。 （ 7）其他因素。 2指導(dǎo)患者建立良好的睡眠習(xí)慣：（ 1） 適時的休息 ；（ 2） 適宜的環(huán)境 ；（ 3） 規(guī)律的運(yùn)動 ；（ 4） 合理的飲食 。 P24 第六章 支持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的護(hù)理 第一節(jié) 體溫管理 一、發(fā)熱護(hù)理 1. 發(fā)熱患者采取降溫措施 30min 后復(fù)測體溫。（ P242） 2. 高熱者可用毛巾包裹的冰袋冰敷頭部、腹股溝或者腋窩。（ P242） 3. 發(fā)熱患者宜少量多餐，鼓勵 患者多飲水，每日 3000ml靜脈輸液（ P242） 4. 藥物降溫時注意藥物的劑量、用法；補(bǔ)充水分，防止出汗過多出現(xiàn)虛脫或休克。（ P242） 5. 高熱者因 臥床休息 適當(dāng)活動 。（ P242） 二、低體溫護(hù)理 1．低體溫護(hù)理是指對體核溫度低于 35℃ 的患者進(jìn)行復(fù)溫及監(jiān)護(hù)。（ P244） 2．給予低體溫患者加溫的靜脈輸液溫度宜 37~40℃ 。（ P244） 3．體溫過低時禁止肌內(nèi)注射和皮下注射。（ P244） 4．進(jìn)行低溫誘導(dǎo)治療時密切監(jiān)測體溫，肛溫維持在 33℃30℃ 。（ P244） 5．低體溫患者清 醒并有 吞咽能力 （ P244） 三、體溫調(diào)節(jié)（手術(shù)中） 1．當(dāng)患者進(jìn)入手術(shù)室 1h 后室溫適當(dāng)調(diào)高，以 26~28℃ 為宜，新生兒及早產(chǎn)兒的室溫保持在 27~29℃ 。（ P246） 2．如非手術(shù)特殊需要，整個手術(shù)過程室溫恒定在 22~24℃ 濕度維持在 50%~60%。（ P246） 3．在手術(shù)室里根據(jù)患者的情況使用液體加溫（恒溫）箱，溫度設(shè)為 37℃ 。（ P246） 4．手術(shù)中對靜脈用藥血液沖洗液 36~37℃ 才使用。（ P246） 第二節(jié) 循環(huán)系統(tǒng)管理 1．心功能不全者急性發(fā)作時保持環(huán)境安靜，指導(dǎo)患 者避免用力排便咳嗽等動作。（ P248） 2．心功能不全者的飲食指導(dǎo)因限制含咖啡因、鈉膽固醇高脂肪（ P248） 3．心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動次序的異常。（ P249） 4．心律失常的發(fā)生機(jī)制包括沖動形成異常和（或）沖動傳導(dǎo)異常。（ P249） 5．休克是機(jī)體內(nèi)有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝絮亂和功能受損的病理、生理過程，是一個由多種病因引起的綜合征。（ P249） 6．休克患者常頭胸部抬高 10176。~20176。20176。~30176。，以獲取最佳灌注。（ P250） 7． 500~1000ml 的出血時患者可表現(xiàn)為口唇蒼白或發(fā)紺、四肢冰冷、頭暈、無力等； 1~2L的出血時患者可表現(xiàn)為心悸、四肢厥冷、脈搏細(xì)速、表情淡漠、心率 130 次 /min 以上，血壓下降等。（ P252） 8．出血患者的應(yīng)指導(dǎo)其：限制活動；避免服用阿司匹林或其他抗凝藥；多攝取富含維生素 K的食物避免皮膚損傷；預(yù)防便秘等。（ P253） 9．血栓患者應(yīng)抬高患肢 20176。心臟（ P253） 10．使用抗血栓彈力襪時，注意每 8h 松開抗血栓彈力襪 15~20min。（ P253） 11．血栓患者避免活動用力排便受累部位（ P254） 12．使用血管活性藥物時，注射器輸液袋延長管要有高危藥物標(biāo)識。（ P257） 13．使用血管活性藥物時要嚴(yán)格控制給藥速度，按照相關(guān)規(guī)定使用微量注射泵或輸液泵給藥。（ P257） 14．靜脈使用毛花苷或毒毛花苷 k時，務(wù)必稀釋后緩慢注射（ P257） 15．心功能不全的患者應(yīng)指導(dǎo)患者及家屬合理安排 運(yùn)動 休息 ，監(jiān)測患者 活動后 （ P248） 16．心律失常易導(dǎo)致患者 胸悶 、 心悸 、 頭暈 （ P249） 17．休克患者靜脈穿刺時應(yīng)選擇 大號靜脈穿刺工具 ，并保持靜脈通道通暢。（ P250） 18．出血患者應(yīng)檢查是否存在 黏膜出血 輕微創(chuàng)傷后淤血 、 穿刺部位滲血 （ P253） 19．臨床上將 血管收縮藥 和 血管擴(kuò)張藥 統(tǒng)稱為血管活性藥物。（ P256） 第三節(jié)呼吸系統(tǒng)管理 1． 臨床上評估氣道通暢的指標(biāo)包括 呼吸順暢 、 呼吸頻率和節(jié)律 、 痰液情況 、 排痰能力 。 P258 2． 痰是 肺泡、支氣管和氣管分泌出來的黏液。 P258 3． 有效咳嗽的方法：一般情況和咳嗽能 力較好的患者， 鼓勵其做幾次深呼吸，深吸一口氣，屏氣 2s，隨后連續(xù)咳嗽2~3 次，把痰液咳出 ；比較瘦弱、咳嗽能力較差的患者，可教導(dǎo)患者 深吸氣幾次后，慢慢呼氣，在呼氣末呵氣樣咳嗽，反復(fù)幾次后可把痰液咳出。 P259 4． 當(dāng)患者咳嗽時，用手掌按壓患者 劍突下方的腹部 ，并協(xié)助患者 前傾 。 P259 5． 肺部叩擊原則： 是從下至上、從外至內(nèi)，背部從第10 肋間隙、胸部從第 6肋間隙開始向上叩擊至肩部 。 P261 6． 叩擊方法： 叩擊時兩手手指彎曲并攏，使掌側(cè)呈空杯狀，以 手腕力量，迅速而有節(jié)律地叩擊胸壁，震動氣道，每一肺葉叩擊 1~3min 。 P261 7． 震顫方法： 雙手掌重疊或分別置于胸廓的兩側(cè)部位，吸氣時隨胸廓擴(kuò)張慢慢抬起，不施加任何壓力，呼氣期手掌緊貼胸壁，施加一定壓力并做輕柔的上、下抖動 。 P261 8． 實施有效體位引流： 坐位或半坐臥位 促進(jìn)肺上葉引流； 由一側(cè)臥位轉(zhuǎn)為仰臥位，再轉(zhuǎn)為另一側(cè)臥位 ，有利于肺中葉引流； 頭低腳高位、俯臥位 有利于肺下葉引流。引流通常在 餐前或睡前 進(jìn)行；引流頻率視痰量而定，痰量少，每日 ２ 次；痰 多者，宜每日 ３～４ 次。每種體位維持 ５～１０ｍｉｎ ，身體傾斜度為 10176?！?45176。 ，如需引流多個部位，總時間不超過 ４５ｍｉｎ 。 P261 9． 震顫時，每個部位重復(fù) ６～７ 個呼吸周期， 兒童 不適宜做震顫，叩擊加震顫時間以 １５～２０ｍｉｎ 為宜，在 餐后２ｈ至餐前３０ｍｉｎ 進(jìn)行。 P261 10． 吸痰壓力：成人 ３００～４００ｍｍＨｇ ；兒童 ２５０～３００ｍｍＨｇ ；為行氣管插管或氣管切開病人吸痰，其吸痰管插入深度應(yīng)超出插管，遇阻力應(yīng) １ｃｍ 。P267 11． 經(jīng)口吸痰插管深度為 １４～１６ｃｍ ，經(jīng)鼻腔吸痰插管深度為 ２２～２５ｃｍ 。 P267 12． 簡述患者需要吸痰的情況是。 P263 １ . 有氣道不順暢或通氣功能低下或障礙；患者咳嗽有痰，聽診有痰鳴音。 ２ . 直接聽到痰鳴音，聽診呼吸音粗糙或肺部有濕啰音。 ３ . 機(jī)械通氣患者采用容量控制模式時氣道峰壓增加或采用壓力控制模式時潮氣量減少。 ４ . 患者不能進(jìn)行完整有效的自主咳嗽。 ５ . 氣道壓力增高，或氣道內(nèi)可見痰液。 ６ . 呼吸機(jī)流量或壓力曲線呈鋸齒狀震蕩。 ７ . 懷疑誤吸。 ８ . 明顯的呼吸費(fèi)力。 ９ . 血氧飽和度下降。 ，需要留取痰標(biāo)本檢驗。 13. 一般每次吸痰時間不超過 １５ｓ ，吸痰后聽診肺部，判斷是否吸凈痰液，若有痰，間隔 ３～５ｍｉｎ ，待 血氧飽和度回升 后再吸。 P263 14. 非人工氣道的吸痰方法是： 經(jīng)口鼻腔吸痰時，當(dāng)吸痰管插入至咽部，囑患者深吸氣或咳嗽，以便吸痰管進(jìn)入氣管內(nèi)，刺激患者咳嗽以便痰液排出，必要時插入鼻通氣管及調(diào)整吸痰管插入角度，以利于吸干凈痰液。 P264 15. 簡述痰液黏稠度的判斷與處理。 P266 １ . Ⅰ 度（稀痰）：如米湯或泡沫樣，吸痰后無痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁。提示要減少氣道濕化。 ２ . Ⅱ 度（中度黏痰）：痰液外觀較 Ⅰ 度黏稠，吸痰后有少量痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁，易被水沖洗干凈。提示 氣道濕化較滿意，可維持目前的氣道濕化量。 ３ . Ⅲ 度（重度黏痰）：痰液外觀明顯黏稠，常呈黃色，吸痰后有大量痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁，不易被水沖凈。 提示氣道濕化嚴(yán)重不足或伴機(jī)體脫水，需要增加氣道濕化的量。 2 16. 氧氣表壓力指針降到 5kg／ cm 即不可再用；要求吸氧濃度達(dá)到 45%，其 流量為 6L／ min 長度： 鼻尖至耳垂的 2／ 3 或 2～３ｃｍ 。 P271 17．鼻塞吸氧時，其鼻塞置于 鼻前庭 塞滿鼻孔 為宜。 P271 18．鼻導(dǎo)管、鼻塞時，其吸氧濃度的計算公式是 吸氧濃度（％）＝２１＋４ 氧流量（ L／ｍｉｎ）。 P270 19．用氧期間要做好的四防是： 防震、防火、放熱、防油。 P269 20．長時間給予高濃度吸氧時，監(jiān)測患者是否出現(xiàn) 胸骨下不適、疼痛、灼熱感，呼吸增快，刺激性干咳，感覺異常，食欲不振，惡心和頭痛嘔吐，煩躁 等不適。 P269 21． Ⅱ 型呼吸衰竭者，患者應(yīng)給予 １～２Ｌ／ｍｉｎ 持續(xù)給氧。 P269 22．面罩給氧最小氧流量是 ６Ｌ／ｍｉｎ 。P271 23．濕化液及濕化瓶 每日 更換，濕化液應(yīng)占濕化瓶的 １／３或１／２ 。 P271 24．氣管插管的氣囊壓力保持在 ２５～３０ｃｍＨ 2Ｏ ，無論測壓、充氣或放氣，操作前必須先吸引口鼻腔、氣管內(nèi)分泌物，清除氣囊上方滯留物 ，以防吸入性肺炎或加重肺部感染， P273 在使用 鎮(zhèn)靜藥或肌松藥 后立即檢查氣囊壓力。 25．氣管插管的非計劃拔管的應(yīng)急處理方法 P273 氣管插管完全被拔出氣管后，應(yīng)立即給予吸氧或簡易人工呼吸氣囊面罩通氣，準(zhǔn)備無創(chuàng)通氣或重新插管用物，同時立即通知醫(yī)生及尋求同事支援，配合醫(yī)生重新插管。 26．氣管插管脫出和移位的應(yīng)急處理方法 P274 1. 判斷氣管插管是否仍在氣管內(nèi)，如果脫出６～８ｃｍ，聽診胸部有無呼吸音，心率加快或由快變慢、呼吸 加快、呼吸困難或由快變慢、 Ｓ PＯ 2 下降、嗆咳、呼吸機(jī)氣道壓力是否報警，立即給予吸痰、放氣囊、吸氧或簡易人工呼吸氣囊通氣、準(zhǔn)備無創(chuàng)通氣或重新插管用物等處理，同時立即通知醫(yī)生及尋求同事支援，配合醫(yī)生重 新插管。 2. 氣管插管脫出＜６ｃｍ，按以上方法評估，同時站在床旁不離開，吸痰。拆去氣管插管的固定、放氣囊、 將氣管插管送回原來插入的刻度、充氣囊，聽診肺部，并立即通知醫(yī)生配合處理。 3. 氣管插管往肺部移位插入＞１ｃｍ，聽診肺部呼吸音是否對稱，并立即報告醫(yī)生配合重插氣管插管。 27．氣管套管的非計劃拔管的應(yīng)急處理方法 P273 1. 判斷氣管套管是否仍在氣管內(nèi)，如果發(fā)現(xiàn)氣囊露出氣管切口，應(yīng)立即予氣囊放氣，拔出氣管套管，吸氧或 給予簡易人工呼吸氣囊