【正文】 第四章 醫(yī)療質(zhì)量與安全 一、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理核心制度有哪些？ 我院新修訂的質(zhì)量與安全管理核心制度有十四項，包括：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、值班與交接班制度、危重患者搶救制度、查對制度、會診制度、死亡病例討論制度、疑難病例討論制度、術(shù)前討論制度、手術(shù)安全核查制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、臨床“危急值”報告制度、新技術(shù)準入及臨床應(yīng)用管理制度。 二、目前我院實行單病種管理的病種有哪些？ 按照衛(wèi)計委要求我院對以下10種疾病進行單病種管理：急性心肌梗死、急性心力衰竭、住院（成人）社區(qū)獲得性肺炎、住院（兒童）社區(qū)獲得性肺炎、腦梗死、髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、圍術(shù)期預防感染、慢性阻塞性肺疾病（急性加重）、圍術(shù)期預防深靜脈血栓栓塞、剖宮產(chǎn)術(shù)。 三、本科室單病種管理的病種有哪些，如何要求？按照本科室實際情況回答：本科室單病種管理的病種及質(zhì)控標準、上報流程、負責上報人員。四、單病種病例網(wǎng)絡(luò)上報的時限要求？出院后十日內(nèi)。五、什么是臨床路徑，意義如何？ 臨床路徑( Clinical Pathway，CP)是針對某一病種建立的一套標準化診療、護理模式與程序。意義在于既能降低單病種平均住院日和醫(yī)療費用，又能達到預期治療效果的診療標準。與傳統(tǒng)管理模式相比，在提高醫(yī)療護理質(zhì)量的同時，還提高了團隊協(xié)作，增加了患者本人的參與，使醫(yī)療護理更加合理化、人性化。六、本科室有哪些疾病實行臨床路徑？各級人員的職責是什么？（根據(jù)本科室情況回答）七、科室實施臨床路徑管理的要求？符合臨床路徑標準的患者應(yīng)實施路徑管理，對入徑患者要履行知性同意，對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進行滿意度調(diào)查。符合進入臨床路徑管理病種病例入徑率大于50%，進入臨床路徑管理病例完成率大于70%，臨床路徑病例占總出院病例10%以上，科室每月要寸論臨床路徑管理，重點分析：療效、非計劃再次手術(shù)、二周或一月再次入院、手術(shù)并發(fā)癥、住院天數(shù)與費用、抗菌藥使用情況等八、執(zhí)行臨床路徑和單病種病例重點監(jiān)測的數(shù)據(jù)指標有哪些？入組率、入組完成率、治愈率及好轉(zhuǎn)率、死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、平均住院日、診療效果、并發(fā)癥與合并癥、30日內(nèi)再住院率、非預期再手術(shù)率、手術(shù)部位感染率、住院費用、藥品費用等。九、醫(yī)務(wù)人員開展診療及技術(shù)操作應(yīng)遵循什么？應(yīng)遵循臨床診療指南及臨床技術(shù)操作規(guī)范。十、你科制定了哪些疾病的診療指南及技術(shù)操作規(guī)范？根據(jù)各科實際回答。十一、十八種住院重點疾病包括哪些？包括：急性心肌梗死、充血性心力衰竭、腦出血和腦梗死、創(chuàng)傷性顱腦損傷、消化道出血（無并發(fā)癥）、累及身體多個部位的損傷、細菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病伴短期與長期并發(fā)癥、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫、前列腺增主、腎衰竭、敗血癥（成人）、高血壓病（成人）、急性胰腺炎、惡性腫瘤術(shù)后化療、惡性腫瘤維持性化學治療。十二、十八類住院重點手術(shù)包括哪些？包括：髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，椎板切除術(shù)或脊柱融合相關(guān)手術(shù)，胰腺切除手術(shù)，食管切除手術(shù)，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，冠狀動脈旁路移植術(shù)，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，顱氫手術(shù)，子宮切除術(shù)，剖宮產(chǎn)，陰道分娩，乳腺手術(shù)，肺切除術(shù)，胃切除術(shù)，直腸切除術(shù)，腎與前列腺相關(guān)手術(shù)，血管內(nèi)修補術(shù)，惡性腫瘤手術(shù)。十三、專家門診出診要求？1．專家門診時間坐診時間與門診開診時間一致；2．專家出診必須衣帽整潔，掛牌準時到崗開診。不得遲到早退。遇有事告假，必須提前由醫(yī)務(wù)部主任或主管院長批準同意，通知門診部、服務(wù)中心變更；3．專家出診必須執(zhí)行首診負責制、門診病歷書寫規(guī)范等各項規(guī)章制度。十四、醫(yī)院對搶救有明確時限要求的急診重點病種有哪些？急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭。十五、如何收治急診患者？根據(jù)專科情況，由?？剖罩危簩？魄闆r不明時，由首診科室值班醫(yī)生負責；多科情況由臨床情況最緊急，需優(yōu)先處理的專科負責；必要時由醫(yī)務(wù)部（正常工作時間）/總值班（夜間及節(jié)假日）協(xié)調(diào)。十六、急診綠色通道管理的要求是什么？急危重病人（如腦血管意外、急性冠脈綜合征、婦產(chǎn)科失血性休克、嚴重創(chuàng)傷患者、急性心梗等）、“五無”（死姓名、無單位、無住址、無家屬、無經(jīng)費）病人及群體性傷病中毒進入急診綠色通道處理，如醫(yī)療費用不足報急諺科主任或醫(yī)務(wù)部或總值班，申請臨時記賬，事后由患方歷時補交，相應(yīng)專科協(xié)助催交。十七、醫(yī)生每日“晨會”交接報告的內(nèi)容有哪些？值班人員報告患者流動情況和病危、病重、病情不穩(wěn)定、當日及日手術(shù)、當日行介入、化療等特殊檢查或治當日新入院患者等患者的病情變化。并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重患者情況和當班新患者情況以及尚待處理的工作。十八、患者評估的重點范圍包括哪些？患者評估、手術(shù)前評估、麻醉風險評估、危重患者評住院患者再評估、手術(shù)后評估、出院前評估等。十九、住院醫(yī)師查房是如何規(guī)定的？1．信院醫(yī)師每日早晨交班后，應(yīng)對所管的全部患者逐一認真進行查房。要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者。2．住院醫(yī)師查房前必須做好準備工作，如認真聽取夜班交班報告，了解患者夜間病情變化，查看前一天所送檢的有關(guān)檢查化驗報告單。并向上級醫(yī)師報告。3．住院醫(yī)師在查視新入院的患者時應(yīng)首先向患者作自我介紹，明確告知患者自己是其主管醫(yī)師。4. 住院醫(yī)師在查房時要檢查前天醫(yī)囑執(zhí)行情況，并結(jié)合查房中所發(fā)現(xiàn)患者的病情需要，更改醫(yī)囑。檢查患者飲食情況并主動征求患者對醫(yī)療、飲食和生活等方面的意見，注意醫(yī)療保護。5. 對于危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時向主治醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任報告。6．住院醫(yī)師在每日下班前要對所管患者再一次進行查房，重點為新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者。二十、疑難危重病例查房要求是如何規(guī)定的？1．危重病例住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時應(yīng)請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時查房。2．疑難病例（診斷不明；住院期間實驗室檢查有重要發(fā)現(xiàn)，將導致診斷、治療的變更；治療效果不好）必須進行三級查房，必要時應(yīng)組織院內(nèi)、外會診。二十一、對科主任、主任醫(yī)師查房是如何規(guī)定的？1．科主任、主任醫(yī)師查房每周1～2次。2．科主任（正、副主任醫(yī)師）查房要解決疑難病例；審查對新入院、危重病人的診斷，治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療、護理的意見：進行必要的教學工作。二十二、門急診病歷書寫有哪些規(guī)定？門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。門（急）診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。二十三、住院病歷書寫時間的要求是什么？首次病程記錄入院8小時內(nèi)完成：入院記錄入院24小時內(nèi)完成；主治醫(yī)師首次查房記錄入院48小時內(nèi)完成；交班記錄應(yīng)當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄接班后24小時內(nèi)完成；轉(zhuǎn)出記錄在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄在患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成；搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記；死亡記錄在患者死亡后24小時內(nèi)完成；病?；颊呙刻熘辽?次；病重患者至少2天記錄一次；術(shù)后患者連續(xù)3日每天至少一次；病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次。二十四、病歷書寫吣啄掇茂．幫要求奇對輔勒輇怎樣規(guī)定的？ 1．住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結(jié)果。 2．輸血前要求查乙肝五項、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體毒抗體、HIV。 3．對輔助檢查陽性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)在收到覆矧后48小時有分析記錄。 4．對屬醫(yī)院規(guī)定的檢驗“危急值報告”結(jié)果，收到后有處理分析記錄。 二十五、對上級醫(yī)師查房的記錄要求是什么？ 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院后48小時內(nèi)完成，副主任及以上醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院后72小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。 一般患者主治醫(yī)師日常查房記錄至少應(yīng)達到一周2次，副主任及以上醫(yī)師查房記錄至少應(yīng)達到一周1次：病?；颊呙刻鞈?yīng)有副主任及以上醫(yī)師的查房記錄，病重患者2天應(yīng)有副主任及以上醫(yī)師的查房記錄。二十六、手術(shù)（含介入診療）科室相關(guān)記錄的要求包括？ 1．術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看患者的記錄；2．術(shù)前一天病程記錄／術(shù)前小結(jié)；3．中等以上的手術(shù)要有術(shù)前討論，應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達前完成4．手術(shù)記錄應(yīng)當由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名，應(yīng)于術(shù)后24小時內(nèi)完成；5．術(shù)后首次病程記錄要及時完成；6. 術(shù)后連續(xù)記錄3天病程記錄，此3天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)的查房記錄。二十七、怎么選擇主要診斷？主要診斷是指患者出院過程中對身體健康危害最大，乏費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進行治療的疾??；產(chǎn)科的主要參斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。二十八、出院病歷歸檔時間有何規(guī)定？病員出院后，病歷須在96小時內(nèi)交至病案室。死亡病歷延長至1周。二十九、病歷復印有何管理規(guī)定？ 1．醫(yī)務(wù)部同意后，由病案室負責病歷的復印工作，其他任何部門及個人不得復印患者的病案（病歷）資料。 2．申請人為患者本人的，應(yīng)當提供其有效身份證明。 3．可為申請人復印的病歷資料包括：住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書，手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄，出院記錄等。 4．受理復印病歷資料申請后，應(yīng)當在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。5．未出院患者需要復印病歷資料者，經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意通知病區(qū)醫(yī)務(wù)人員，由病區(qū)派專人將需要復印的病歷資料在規(guī)定時間內(nèi)送至病案室，由病案室審核復印。6．在申請人在場的情況下復印病歷資料。復印病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)務(wù)部加蓋證明印記。7．病案室應(yīng)設(shè)立病歷復印登記本，按照規(guī)定收取復印病歷資料費用。 三十、醫(yī)院對臨床科室住院時間超30天患者有什么管理規(guī)定？ 我院有“住院時間超過30天”的患者管理與評價制度。其中規(guī)定： 1．因某種原因長時間住院達30天以上的患者，臨床科室應(yīng)進行嚴格的監(jiān)控和管理，并納入科室質(zhì)量與安全管理檢查體系中。2．臨床科室應(yīng)建立《“住院時間超過30天”的患者專項管理與評價登記表。3．患者住院時間超過30天時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時報告、填寫《專項管理登記表》，不得遺漏?！秾ｍ椆芾淼怯洷怼凡捎迷聢笾?，一式2份，由科主任審核簽名后，一份留存科室，一份于次月3日前上報醫(yī)務(wù)部。 4．科室質(zhì)管小組應(yīng)對本科每一位“住院時間超過30天”的患者進行管理與評價，組織專題討論，記錄于《科室質(zhì)量與安全管理小組記錄本》 。 5．臨床科室應(yīng)將“住院時間超過30天”的患者作為大量旁重點，并在病程記錄中體現(xiàn)，階段小結(jié)應(yīng)明確記錄患者因何原因住院時間超30天，上級醫(yī)師大查房記錄應(yīng)明確記載該患者“住院時間超過30天”的分析與評價。6．臨床科室應(yīng)及時做好“住院時間超過30天”的患者及家屬的溝通工作。三十一、手術(shù)分級標準是什么？一級手術(shù)是指風險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)：二級手術(shù)是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級手術(shù)是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術(shù)：四級手術(shù)是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術(shù)。三十二、手術(shù)分級管理的要求是什么？主治醫(yī)師原則上以開展二級手術(shù)為主，并在上級醫(yī)師指導下逐步開展三級手術(shù)；四級手術(shù)操作，原則上由副主任醫(yī)師以上人員實施：重大手術(shù)由科室主任或科主任指定專家教授實施。三十三、普通手術(shù)審批權(quán)限是如何規(guī)定的？二級及以上手術(shù)須經(jīng)科主任或副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師審批，一級手術(shù)須經(jīng)科主任或主治醫(yī)師及以上醫(yī)師審批。三十四、何為特殊手術(shù)？特殊手術(shù)審批權(quán)限是如何規(guī)定的？凡屬下列情況之一的可視作特殊手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任填寫《特殊手術(shù)申請單》，簽字同意后報醫(yī)務(wù)部審核，由業(yè)務(wù)院長或院長審批。高風險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)必要時提交專業(yè)及醫(yī)學倫理委員會審議通過后實施。對重大的涉及生命安全、社會環(huán)境和社會倫理學等的手術(shù)項目還需按規(guī)定上報衛(wèi)生行政主管部門。1．被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。2．被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士。3．可能導致毀容、致殘或生命危險的手術(shù)。4．有可能發(fā)生重大醫(yī)療事故爭議的。5．同一病人24小時內(nèi)需再次手術(shù)的。6．新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)。三十五、外出會診及外籍醫(yī)師手術(shù)審批權(quán)限是如何規(guī)定的？本院醫(yī)師受邀請到其他醫(yī)院會診手術(shù)，必須按外出會診制度辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。外藉醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按衛(wèi)生部《外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行管理辦法》有關(guān)規(guī)定審批。三十六、急診手術(shù)審批權(quán)限規(guī)定有哪些？急診手術(shù)原則上按擇期手術(shù)的審批權(quán)限由各級值班醫(yī)生審批。急診手術(shù)應(yīng)由具備實施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師實施手術(shù)。但若遇超范圍急診搶救手術(shù)的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場實施手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況實施其認為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。三十七、哪些手術(shù)需要術(shù)前討論？二級及以上的手術(shù)；再次手術(shù)；新引進、新開展的術(shù)式；心血管介入診療及三級以上綜合介入診療術(shù)都必須進行術(shù)前病例討論。三十八、手術(shù)（包括心血管介入診療及三級以上綜合介入診療術(shù)）術(shù)前小結(jié)記錄包括哪些內(nèi)容？簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。三十九、手術(shù)（包括心血管介入診療及三級以上綜合介