變應(yīng)性鼻炎及其對(duì)哮喘的影響-資料下載頁(yè)
2025-06-25 01:50本頁(yè)面
【正文】 有相對(duì)較高的價(jià)值，但在小幅度減少哮喘不確定的臨床癥狀方面價(jià)值相對(duì)較低。4鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素應(yīng)該用來(lái)治療變應(yīng)性鼻炎合并哮喘患者的哮喘嗎？ 建議：我們建議臨床醫(yī)生不要給予，變應(yīng)性鼻炎合并哮喘的患者也不要使用鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素治療哮喘（條件性推薦 低質(zhì)量的證據(jù)）。 價(jià)值觀和意愿：該建議在避免鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)、負(fù)擔(dān)和成本方面有相對(duì)較高的價(jià)值，但在小的臨床獲益方面價(jià)值相對(duì)較低。 備注：該建議提示鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素不能用來(lái)治療哮喘的癥狀，但是其可用來(lái)治療哮喘合并鼻炎患者的鼻炎癥狀（建議1821）。4白三烯受體拮抗劑應(yīng)該用來(lái)治療變應(yīng)性鼻炎合并哮喘的患者嗎？ 建議：相比于口服白三烯受體拮抗劑，我們更建議變應(yīng)性鼻炎合并哮喘患者單獨(dú)使用吸入糖皮質(zhì)激素控制哮喘癥狀（強(qiáng)推薦 中等質(zhì)量的證據(jù)）。 對(duì)于那些不愿意或不能使用吸入糖皮質(zhì)激素的變應(yīng)性鼻炎合并哮喘的患者以及父母不同意使用吸入糖皮質(zhì)激素的患兒，我們建議口服白三烯受體拮抗劑治療哮喘（條件性推薦 中等質(zhì)量的證據(jù)）。 價(jià)值觀和意愿：此建議在白三烯受體拮抗劑有限的療效和額外的治療成本方面有相對(duì)較高的價(jià)值。對(duì)于不使用吸入糖皮質(zhì)激素治療的患者，建議使用口服白三烯受體拮抗劑在小幅度減少哮喘癥狀和改善生活質(zhì)量方面有相對(duì)較高的價(jià)值，但在有限的治療成本方面價(jià)值相對(duì)較低。 備注：此建議并不適用于鼻炎的治療（建議117和21）。4皮下特異性免疫治療應(yīng)該用來(lái)治療變應(yīng)性鼻炎合并哮喘的患者嗎？ 建議：我們建議變應(yīng)性鼻炎合并哮喘的患者使用皮下特異性免疫療法治療哮喘癥狀（條件性推薦 中等質(zhì)量的證據(jù)）。 價(jià)值觀和意愿：該建議在減少哮喘癥狀方面有相對(duì)較高的價(jià)值，但在避免皮下特異性免疫治療不良反應(yīng)及有限的成本方面有相對(duì)較低的價(jià)值。對(duì)于那些較反感皮下特異性免疫治療的患者來(lái)說(shuō)，另外一種選擇同樣合理。 備注：皮下特異性免疫治療應(yīng)該也可以用于治療哮喘合并鼻炎患者的鼻炎。資源的有限性對(duì)該項(xiàng)建議的實(shí)施有很大關(guān)系。4舌下特異性的免疫治療應(yīng)該用來(lái)治療變應(yīng)性鼻炎合并哮喘的患者嗎？ 建議：我們建議變應(yīng)性鼻炎合并哮喘的患者使用舌下特異免疫療法治療哮喘（條件性推薦 低質(zhì)量的證據(jù)）。 價(jià)值觀和意愿：該建議在可能減少哮喘癥狀方面有相對(duì)較高的價(jià)值，但在避免舌下特異性免疫治療不良反應(yīng)及資源耗費(fèi)方面有相對(duì)較低的價(jià)值。 備注：舌下特異性免疫治療應(yīng)該也可以用于治療哮喘合并鼻炎患者的鼻炎。資源限制對(duì)該項(xiàng)建議的實(shí)施有很大影響。4抗IgE的單克隆抗體應(yīng)該用來(lái)治療變應(yīng)性鼻炎合并哮喘的患者嗎？ 建議：體內(nèi)有一種明確的IgE依賴(lài)的變應(yīng)原成分的變應(yīng)性鼻炎合并哮喘的患者，盡管我們給予口服藥物治療并適當(dāng)?shù)谋苊饨佑|變應(yīng)原，但癥狀仍不能控制。我們建議使用抗IgE的單克隆抗體治療哮喘（條件性推薦 中等質(zhì)量證據(jù)）。 價(jià)值觀和意愿：該建議在減少哮喘癥狀及哮喘嚴(yán)重的病人加重方面有相對(duì)較高的價(jià)值，但在避免皮下注射的負(fù)擔(dān)、治療成本、小的過(guò)敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)以及發(fā)生某些不確定的惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)方面有相對(duì)較低的價(jià)值。討論 更新版ARIA指南建議是由一個(gè)國(guó)際小組依據(jù)系統(tǒng)、透明化的GRADE方法制訂的，此指南的目標(biāo)人群是治療變應(yīng)性鼻炎的所有醫(yī)生，其他的醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員，醫(yī)療保健政策制定者以及病人。 通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)審查我們發(fā)現(xiàn)許多領(lǐng)域內(nèi)的研究都很少或只有高風(fēng)險(xiǎn)的偏倚研究。其次，在許多領(lǐng)域內(nèi)我們還需要更嚴(yán)格的系統(tǒng)綜述或現(xiàn)有的系統(tǒng)綜述需要更新。然而，ARIA指南小組相信這些建議反映了當(dāng)前治療變應(yīng)性鼻炎的最佳方法。 此指南的優(yōu)勢(shì)在于其應(yīng)用透明、循證的方法制訂建議，考慮并明確說(shuō)明了影響這些建議的價(jià)值觀和意愿。其他的優(yōu)勢(shì)包括由來(lái)自世界各地的80個(gè)治療和研究變應(yīng)性鼻炎合并哮喘方面的專(zhuān)家協(xié)商，由患者代表審查研究，總結(jié)了支持該建議的研究證據(jù)，得到了充分可用的證據(jù)概況，（在線信息庫(kù)2）。主要的不足之處在于缺乏高質(zhì)量證據(jù)和許多問(wèn)題的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。 ARIA指南小組制定這些建議的目的在于方便指南實(shí)施。該指南實(shí)施過(guò)程中最大的障礙就是缺乏支持變應(yīng)性鼻炎治療決策的高質(zhì)量證據(jù)。因此，許多臨床醫(yī)師和患者基于非系統(tǒng)的觀察，廣告，各種醫(yī)療產(chǎn)品制造商或某些技術(shù)提倡者（包括常規(guī)和替代）發(fā)出的證據(jù)不足的聲明作出決定。盡管在許多領(lǐng)域缺乏高質(zhì)量的證據(jù)，但系統(tǒng)的證據(jù)總結(jié)對(duì)這些臨床醫(yī)師仍有幫助。其他重要的障礙包括在許多國(guó)家或地區(qū)無(wú)法獲得某些藥物（例如，新一代的H1 –抗組胺藥20），某些治療方法成本相對(duì)較高，特別是多方面的環(huán)境干預(yù)措施。 最重要的是我們不能將這些建議視為規(guī)定。沒(méi)有任何建議可以將所有的臨床個(gè)案均考慮在內(nèi)。因此，負(fù)責(zé)評(píng)估臨床醫(yī)生行為的人不應(yīng)該通過(guò)死記硬背應(yīng)用這些建議，亦不能在任何情形下都應(yīng)用這些建議。 對(duì)于目前AR的臨床研究，ARIA指南小組提出了一些其他的問(wèn)題。此過(guò)程顯示出我們對(duì)變態(tài)反應(yīng)發(fā)生機(jī)制的認(rèn)識(shí)相對(duì)有限。而且多種治療方法療效的直接研究證據(jù)很少，尤其是在AR的一級(jí)、二級(jí)預(yù)防和AR合并哮喘患者的治療中。 盡管已經(jīng)有了區(qū)分間歇性和持續(xù)性AR的標(biāo)準(zhǔn)，但是大多數(shù)研究仍是根據(jù)變應(yīng)原的類(lèi)型或季節(jié)性、常年性來(lái)分類(lèi)AR。雖然我們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)這兩種分類(lèi)是各自獨(dú)立的，但是按其他方法分類(lèi)的研究也很少，即使有也很少具體說(shuō)明癥狀是間歇性或持續(xù)性。 我們習(xí)慣根據(jù)藥物的作用機(jī)制進(jìn)行分類(lèi)（例如，H1 –抗組胺藥，鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素，變應(yīng)原提取物的免疫療法等），但這些藥物治療的相對(duì)效果具有不確定性。例如，H1 –抗組胺藥除了拮抗組胺之外，還有其他的作用，這就可能引起療效和安全性差異。我們可以根據(jù)H1 抗組胺藥的化學(xué)結(jié)構(gòu)，顯效時(shí)間，或其引起的不良反應(yīng)20進(jìn)行多種分類(lèi)。任何隨意的劑量閾值下，可能發(fā)生的不良反應(yīng)和相互作用都是連續(xù)的，不能一分為二。因此， H1 抗組織胺藥究竟屬于哪一類(lèi)還未達(dá)成共識(shí)，這就為臨床醫(yī)師和患者造成了困擾。如果沒(méi)有比較各類(lèi)藥物療效的嚴(yán)格的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，我們就不能合理的評(píng)估各類(lèi)藥物的療效，那么各類(lèi)藥物的相對(duì)的利弊就都只能用治療來(lái)解釋。有趣的是，盡管在每種分類(lèi)中都有很多可用的藥物，而且這些藥物使用廣泛，有大量可用的隨機(jī)試驗(yàn)，但是我們還是沒(méi)有找到有關(guān)H1 抗組胺藥和鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素治療成人AR的系統(tǒng)綜述。最后，在AR一級(jí)和二級(jí)臨床研究中，我們?cè)诜椒▽W(xué)上似乎還有改進(jìn)的余地。 對(duì)于目前AR合并哮喘的臨床研究，ARIA指南小組提出了一些其他的問(wèn)題。此過(guò)程強(qiáng)調(diào)了以AR合并哮喘患者為重點(diǎn)的治療效果研究證據(jù)中，高質(zhì)量及直接性證據(jù)有限。在AR一級(jí)和二級(jí)臨床研究中，我們?cè)诜椒▽W(xué)上似乎還有改進(jìn)的余地。 ARIA指南的修訂需要以新的最佳證據(jù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)為基礎(chǔ)。ARIA指南小組將繼續(xù)努力，通過(guò)支持引導(dǎo)更多的評(píng)價(jià)來(lái)彌補(bǔ)這些差距。對(duì)于我們發(fā)現(xiàn)的一些有可能影響AR治療及其對(duì)哮喘的影響的問(wèn)題，ARIA將注冊(cè)、優(yōu)先處理并將其列入后續(xù)修訂中。
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