【導(dǎo)讀】脈瘤、動(dòng)—靜脈瘺等。組織或器官病變與血管病變的鑒別診斷。腫瘤手術(shù)前了解血供情況或與重要血管的關(guān)系。介入放射學(xué)治療。、肝、腎功能衰竭。甲狀腺功能亢進(jìn)和多發(fā)性骨髓瘤。感染或穿刺部位有炎癥。腎功能及出凝血時(shí)間。慮，取得患者的配合?？赡艹霈F(xiàn)的并發(fā)癥以及失敗等，取得家屬理解，并簽手術(shù)協(xié)議書。CT、超聲等檢查）。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺根據(jù)需要可選擇。穿刺成功后，可見鮮紅色動(dòng)脈血自。若送入導(dǎo)絲有阻力時(shí)，不可強(qiáng)行送入，應(yīng)。小的分支，此時(shí)應(yīng)后退并旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲進(jìn)入。順行性插管導(dǎo)絲易進(jìn)入股深動(dòng)脈。在髂動(dòng)脈狹窄、閉塞或肥胖、低血壓患者，股動(dòng)脈搏動(dòng)不明顯，分鐘，至無(wú)出血為止。以免發(fā)生難止的出血。凝劑和溶栓劑的用量，減少內(nèi)臟出血并發(fā)癥。宜繼續(xù)抗凝6個(gè)月以上，定期隨訪、復(fù)查，以減少DVT的復(fù)發(fā)。

　　

【正文】 等引起。目前介入治療已 48 經(jīng)幾乎完全取代了外科手術(shù)治療。 【適應(yīng)證】 1．肝段下腔靜脈膜性或節(jié)段性狹窄，閉塞，伴或不伴血栓形成； 2．伴肝靜脈阻塞的下腔靜脈膜性或節(jié)段性阻塞； 3． PTA 療效不佳或再狹窄病例； 4．下腔靜脈癌性狹窄或 閉塞。 【禁忌證】 1．下腔靜脈長(zhǎng)段完全性閉塞； 2．患者極度虛弱，惡液質(zhì)者。 【操作方法】 1．診斷性血管造影：行下腔靜脈單向或?qū)Χ穗p向診斷性血管造影，明確病變部位，類型和程度，并測(cè)定跨狹窄阻塞段壓差； 2．單純狹窄球囊成形術(shù)：對(duì)于單純下腔靜脈或肝靜脈的狹窄，可行球囊擴(kuò)張術(shù)； 3．閉塞再通：對(duì)下腔靜脈膜性或節(jié)段性閉塞，用穿刺針在雙向 X 線透視監(jiān)視下，緩慢穿刺閉塞段，再用擴(kuò)張器擴(kuò)大穿刺道，后換用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張； 4．置入支架：將支架中心準(zhǔn)確定位于病變段中心，緩慢釋放支架。 【注意事項(xiàng)】 1．支架直徑應(yīng)大于下腔靜 脈直徑的 10%~20%； 2．下腔靜脈支架的近端不要突入右心房?jī)?nèi)； 3．多節(jié) Z 型支架，其連接部不能置于病變中心部； 49 4．有血栓形成時(shí)，先行充分有效的溶栓后，再行穿刺，擴(kuò)張； 5．再通閉塞段的操作為本癥治療的關(guān)鍵步驟，一定要在雙向透視下或超聲引導(dǎo)下仔細(xì)的操作； 6．術(shù)后采取強(qiáng)有力的抗凝治療一年或更長(zhǎng)時(shí)間。 【并發(fā)癥】 術(shù)后近期并發(fā)癥有：肺血栓栓塞、心包填塞、穿破下腔靜脈、支架位置不當(dāng)或脫失、支架內(nèi)急性血栓形成等；術(shù)后中遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要有之間內(nèi)膜增生性狹窄、支架脫落或斷裂。 十二、腹股溝疝腹腔鏡修補(bǔ)術(shù) 1．經(jīng)腹腹 膜前修補(bǔ)術(shù) (TAPP) 術(shù)前準(zhǔn)備與開放式手術(shù)相同。建議氣管內(nèi)插管，全身麻醉。頭低腳高 10～ 15。平 臥位。術(shù)者位于患側(cè)的對(duì)側(cè)進(jìn)行操作，助手位于患側(cè)或頭側(cè)持鏡。監(jiān)視器置于手術(shù) 臺(tái)下方 正中 (圖 11a， 1— 1b )。手術(shù) 步驟如下。 套管穿刺：臍孔穿刺，建立 CO2 氣腹至 15mmHg。常規(guī)置人三個(gè)套管：臍孔置 l0～ 12mm 套管放置 30。腹腔鏡頭，患側(cè)腹直肌外側(cè)平臍水平和對(duì)側(cè)腹直肌外側(cè)臍下水平分別置入 5mm 套管作為操作孔。雙側(cè)疝時(shí)兩側(cè)的套管應(yīng)置于對(duì)稱的位置。 腹腔探查：進(jìn)入腹腔后，首先要辨認(rèn) 5 條皺襞和 2 個(gè)陷窩：位于中央的是臍中皺襞，這是中線的標(biāo)志。臍中皺襞的兩側(cè)是臍內(nèi)側(cè)皺襞，臍內(nèi)側(cè)皺襞的外側(cè)是臍外側(cè)皺襞，其后方是腹壁下動(dòng)靜脈。 50 這 5 條皺襞將該部位的腹膜前區(qū)域分成三個(gè)陷窩 ： 膀胱上窩 ：位于兩條臍內(nèi)側(cè)皺襞之間，后方有膀胱，前方有腹直 肌保護(hù)； 內(nèi)側(cè) 陷窩：位于臍內(nèi)側(cè)皺襞與臍外側(cè)皺襞之間，是腹股溝直疝突出部位； (3)外側(cè)陷窩：位于臍外側(cè)皺襞的外側(cè)，是腹股溝斜疝突出部位。其次觀察疝的部位、大小、內(nèi)容物以及有無(wú)對(duì)側(cè)“隱匿疝”，記錄疝的類型和分型。 腹膜切開：在疝缺損上緣自臍內(nèi)側(cè)皺襞至髂前上嵴切 開腹膜 ，游離上、下緣的腹膜瓣，進(jìn)入腹膜前間隙，所有的操作均在腹橫筋膜后方進(jìn)行，不切開腹橫筋膜。有兩點(diǎn)需注意 ： (1) 內(nèi)側(cè)不能超過(guò)臍 內(nèi)側(cè)皺襞，以免損傷膀胱； (2 )切開中間的腹膜時(shí)應(yīng)避免損傷腹壁下動(dòng)靜脈。 疝囊的處理： (1)斜疝疝囊：位于腹壁下動(dòng)脈的外側(cè)，由內(nèi)環(huán)口進(jìn)入腹股溝管，其后方有輸精管和精索血管，疝囊外如有“脂肪瘤”應(yīng)該切除，否則“脂肪瘤”會(huì)滑入腹股溝管，引起類似“腹膜外滑疝” 的復(fù)發(fā)。將斜疝疝囊從腹股溝管內(nèi)拉回并向腹腔內(nèi)高位回納，回納后的疝囊無(wú)需高位結(jié)扎。將疝囊自內(nèi)環(huán)口水平與其后方的精索 血管和輸精管分離約 5～ 6 cm ，這種“超高位”游離疝囊的方法稱為“精索的腹壁化 ” ( perietalization of spermatic cord )，“腹 51 壁化”的目的是保證足夠大的補(bǔ)片能夠平鋪在精索成份上而不會(huì)蜷曲。理論上講，所有的疝囊都應(yīng)盡可能完整剝離，殘留的囊壁會(huì)增加術(shù)后血清腫的幾率。但對(duì)于某些較大、病程較長(zhǎng)的斜疝疝囊，疝囊與精索粘連致密，想要完全將精索從中分離出來(lái)往往是非常困難的，強(qiáng)行剝離又可能引起術(shù)后血腫，這種情況下，可橫斷疝囊，遠(yuǎn)端曠置，近端再與精索充分游離，完成精索的腹壁化。在“精索腹壁化”過(guò)程中，有時(shí)會(huì)看到一條連接于腹膜和輸精管、精索血管后方的環(huán)狀纖維索帶 ，該結(jié)構(gòu)可能來(lái)源于胚胎發(fā)育時(shí)期的腹橫筋膜深層，稱為腹膜前環(huán) (preperitoneal loop )。腹膜前環(huán)會(huì)影響輸精管和腹膜的分離，可以切斷。 (2)直疝疝囊：位于腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的直疝三角內(nèi)，處理較方便，因其后方?jīng)]有輸精管和精索血管，只需將腹膜瓣 (疝囊 )和腹膜前脂肪結(jié)蒂組織從直疝三角中全部回納，疝囊不需要結(jié)扎。直疝疝囊都能完全回納，無(wú)需橫斷。完全解剖出疝囊后，即可全程顯露恥骨支和髂恥束。髂恥束是腔鏡視野下特有的解剖結(jié)構(gòu)，是覆蓋在腹 股溝韌帶上的腹橫筋膜，其走向和腹股溝韌帶完全相同。直疝缺損處的腹橫筋膜明顯增厚，稱“假性疝囊”，不要誤認(rèn)為是疝囊而強(qiáng)行剝離。較大的直疝缺損在術(shù)后會(huì)留有一個(gè)空腔，可將“假性疝囊”拉出后與陷窩韌帶或恥骨梳韌帶釘合固定 ，既可將松弛的腹橫筋膜拉緊，又可降低術(shù)后血清腫發(fā)生率。 (3)股疝疝囊 ：處理原則與直疝相同。完成直疝三角區(qū)的解剖后，還應(yīng)檢查股環(huán)。股疝的疝囊和腹膜前脂肪往往會(huì)嵌頓于股環(huán)中，如果同納困難，可松解直疝和股疝之間的髂恥束，將嵌頓的組織回 52 納。 腹膜前間隙的解剖和分離范圍：斜疝疝囊充分游離后可見其后方 的精索血管和輸精管，外側(cè)的是精索血管，內(nèi)側(cè)的是輸精管，兩者在內(nèi)環(huán)口水平會(huì)合后進(jìn)入腹股溝管。在精索血管和輸精管圍成的三角形 間隙內(nèi)有髂外動(dòng)靜脈穿過(guò)，稱為危險(xiǎn)三角 (Doom 三角 )，此處嚴(yán)禁過(guò)度分離和釘合補(bǔ)片，否則會(huì)引起致命的出血。繼續(xù)向內(nèi)側(cè)分離，進(jìn)人恥骨膀胱間隙 (Retzius 間隙 )，解剖暴露整個(gè)恥骨聯(lián)合和恥骨梳韌帶 (Cooper’ S 韌帶 )，在恥骨梳韌帶的外側(cè)靠近髂靜脈的區(qū)域，有時(shí) 會(huì)有一根粗大的動(dòng)脈吻合支跨過(guò) ，這是一支異常的閉孔動(dòng)脈，上方與腹壁下動(dòng)脈相連，下方與閉孔動(dòng)脈相連，一旦損傷，會(huì)引起相當(dāng)麻 煩的出血。曾經(jīng)有死亡的報(bào)道 ，稱為死亡冠 (Corona Mortis)或死亡環(huán) (Circle of Death)。在恥骨膀胱間隙的深面，恥骨后靜脈叢向會(huì)陰方向匯集成陰莖背側(cè)靜脈叢，這是一些橫行粗壯密集的靜脈血管支。在分離恥骨膀胱間隙時(shí)不能過(guò)于深入，如果超過(guò)了恥骨支的縱軸面，就有可能損傷恥骨后靜脈叢。一旦損傷，止血非常困難，必須引起重視。然后再向外側(cè)分離進(jìn)入 Bogros 間隙和髂窩間隙。在分離髂窩間隙時(shí) ，注意不要損傷“疼痛三角 ”內(nèi)的神經(jīng)，“疼痛三角”位于精索血管的外側(cè)、髂恥束的下方，有股外側(cè)皮神經(jīng)和生殖股 神經(jīng)股支穿過(guò)。腹膜前間隙的分離范圍大致為：內(nèi)側(cè)至恥骨聯(lián)合并越過(guò)中線，外側(cè)至髂腰肌和髂前上棘，上方至聯(lián)合肌腱上 2～ 3 cm，內(nèi)下方至恥骨梳韌帶下方約 2cm ，外下方至精索腹壁 53 化。此范圍的分離是要保證能置人足夠大的補(bǔ)片。 補(bǔ)片的覆蓋范圍：腹膜前間隙的分離完成以后，可以看到在人體的腹股溝部位有一個(gè)薄弱區(qū)域，內(nèi)界為腹直肌，外界為髂腰肌，上界為聯(lián)合肌腱，下界為恥骨支和恥骨梳韌帶，這個(gè)被肌肉和恥骨圍成的區(qū)域稱為肌恥骨孔。補(bǔ)片修復(fù)的原則就是要代替腹橫筋膜來(lái)覆蓋整個(gè)肌恥骨孔并與周圍的肌性和骨性組織有一定的重疊。補(bǔ)片覆蓋的范圍即上述腹膜前間隙分離的范圍，具體來(lái)說(shuō)，補(bǔ)片的上方要覆蓋聯(lián)合肌腱 2— 3cm，外側(cè)要至髂前上棘，內(nèi)側(cè)必須覆蓋腹直肌和恥骨結(jié)節(jié)并超過(guò)中線，下方的內(nèi)側(cè)要插入恥骨膀胱間隙而不能直接覆蓋在膀胱上 ，下方的外側(cè)必須做到精索的“腹壁化”。建議使用 10 cm 15 cm 的補(bǔ)片。補(bǔ)片覆蓋的方法在男女之間是不同的。男性患者，精索的“腹壁化”較為方便，可將補(bǔ)片直接平鋪在精索上，操作簡(jiǎn)單 ；而女性患者，子宮圓韌帶與腹膜粘連致密 ，如無(wú)法將子宮圓韌帶“腹壁化”，建議將補(bǔ)片剪一開口，繞過(guò)子宮圓韌帶后再縫合開口，相當(dāng)于在加強(qiáng) 腹股溝管后壁的同時(shí)進(jìn)行了內(nèi)環(huán)口的整型。也有將子宮圓韌帶切斷后再覆蓋補(bǔ)片的報(bào)道。 補(bǔ)片的固定：補(bǔ)片是否需要固定有不同的看法，有文獻(xiàn)報(bào)道，如果選用足夠大的補(bǔ)片 (10cm X15 cm )， 4cm 的斜疝可以不固定補(bǔ)片。具體可根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、疝的類型分型、補(bǔ)片的種類來(lái)決定是否固定。補(bǔ)片的固定可采用縫合、疝固定器、醫(yī)用膠等各種方法。為了避免并發(fā)癥和疼痛，目前多傾向于使用醫(yī)用膠固定補(bǔ)片。如果采用縫合或疝 54 釘，必須注意只有四個(gè)結(jié)構(gòu)是可以用來(lái)固定補(bǔ)片的 ：聯(lián)合肌腱、腹直肌、陷窩韌帶和恥骨梳韌帶。嚴(yán)禁在危險(xiǎn)三角、 死亡冠 、神經(jīng)區(qū)域內(nèi)釘合補(bǔ)片。 腹膜的關(guān)閉：可用縫合或疝固定器等方法來(lái)關(guān)閉腹膜。術(shù)后仔細(xì)探察腹膜關(guān)閉是否緊密、橫 斷的疝囊是否關(guān)閉，以免發(fā)生術(shù)后腸粘連。術(shù)后 6 小時(shí)恢復(fù)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食， 24 小時(shí)恢復(fù)普食。術(shù)后 24 小時(shí)可出院。 2．全腹膜外修補(bǔ)術(shù) (TEP) ：術(shù)前準(zhǔn)備與開放式手術(shù)相同。麻醉和體位與 TAPP 相同。手術(shù)步驟如下。 2． 1 套管置人的部位和方法 (1)第一套管的置入部位方法 ：采用開放式方法，于臍孔下約 ～ cm 處行 左右的小切口，直至白線。將皮膚和皮下組織用皮膚拉鉤向兩側(cè) 牽拉，顯露腹直肌前鞘。切開白線，暴露兩側(cè)腹直肌，用皮膚拉鉤將腹直肌向兩側(cè)牽開，進(jìn)入到腹直肌背側(cè)與腹直肌后鞘之間的間隙，伸入剪刀或彎鉗，擴(kuò)大此間隙，將 10～ 12mm 第一套管置人腹膜前間隙。 (2)第二、第三套管的穿刺部位主要有以下幾種方法：①中線位：第二與第三套管均使用 5 mm 套管，在臍孔與恥骨聯(lián)合正中聯(lián)線上約 1／ 3 和下 1／ 3 處穿刺腹膜前間隙。由于三個(gè)套管部位都在正中線上，形成的操作角度不夠理想，有可能導(dǎo)致器械之間的相互干擾。但套管安置在中線最為方便，不易穿破腹膜，是目前最常用的方法。②中側(cè)位：第二套管 穿刺在臍孔與恥骨聯(lián)合正中聯(lián)線上 1／ 3 處。置人器械后向患側(cè)分離擴(kuò)大腹膜前間隙，然后在腹直肌外側(cè)臍下水平穿刺入第 55 三套管。方法不能用于雙側(cè)疝操作。③雙側(cè)位：在第一套管的穿刺部 部位伸入一個(gè)手指，進(jìn)入腹膜前間隙后向兩側(cè)作簡(jiǎn)單的分離，然后在手指的引導(dǎo)下于兩側(cè)腹直肌外側(cè)平臍或臍下水平分別穿刺入第二和第三套管（圖 24）。該方法器械之間保持一定的操作角度，不易互相干擾，但必須用手指預(yù)先進(jìn)行腹膜前間隙的分離。 腹膜前間隙的建立 可采用球囊分離器分離擴(kuò)大腹膜前間隙，但費(fèi)用較貴，也可用手指分離法或鏡推法分離擴(kuò)大腹膜前 間隙。鏡推法是目前最常用的方法：通過(guò)第一套管置入腹腔鏡鏡頭于腹直肌與后鞘之間。將鏡頭對(duì)準(zhǔn)恥骨聯(lián)合方向，在網(wǎng)狀疏松的無(wú)血管區(qū)域內(nèi)前后移動(dòng)，分離腹膜前間隙。腹橫筋膜有深淺兩層，淺層是真正意義上的腹橫筋膜，緊貼于肌層組織的后方，深層是一些纖維組織，與腹直肌后鞘相連。鏡推法中，鏡頭是沿著腹直肌后鞘向前推進(jìn)的，因此所進(jìn)入的層次是在腹橫筋膜深層的前方，需要在此間隙繼續(xù)分離剪開腹橫筋膜深層，才能到達(dá)真正的腹膜前間隙操作空間，因此， TEP 的操作空間應(yīng)該是在腹橫筋膜淺層和腹膜之間的間隙而不是在腹橫筋膜淺深兩層之間。 腹 膜前間隙的分離步驟 1．恥骨膀胱間隙（ Retzius 間隙）的分離：進(jìn)入腹膜前間隙后，首先應(yīng)進(jìn)行恥骨膀胱間隙（ Retzius 間隙）的分離， TEP 中，腹膜前間隙一旦建立成功，恥骨膀胱間隙自然就形成了，只需作簡(jiǎn)單的分離就可以顯露恥骨聯(lián)合和恥骨梳韌帶。然后再逐漸向外側(cè)分 56 離。在這一過(guò)程中應(yīng)完成直疝和股疝的探查和處理。直疝和股疝疝囊的處理與 TAPP 相同。 2．髂窩間隙的分離 完成恥骨膀胱間隙的分離后，不要急于尋找斜疝疝囊，而先對(duì)髂窩間隙進(jìn)行分離。這一間隙位于腹壁下血管與髂前上棘之間，是Brogos 間隙向外側(cè) 的延續(xù)。在腹壁下動(dòng)脈的外側(cè)輕輕的推開覆蓋在聯(lián)合肌腱上的腹橫筋膜與腹直肌后鞘及腹膜之間的粘連，充分顯露髂窩間隙，此時(shí)斜疝的外緣自然就顯露出來(lái)了。在分離髂窩間隙的過(guò)程中注意不要損傷 “ 疼痛三角 ” 內(nèi)的神經(jīng)。 3．斜疝疝囊的分離 恥骨膀胱間隙和髂窩間隙分離后，可以很方便的找到斜疝疝囊。斜疝疝囊如能完全游離，處理也與 TAPP 相同；如疝囊較大不能完全回納，在橫斷疝囊前或后一定要結(jié)扎關(guān)閉近端腹膜，以免補(bǔ)片外露與腸管發(fā)生粘連。如腹膜破損 “ 漏氣 ” 時(shí)會(huì)影響手術(shù)視野，可于臍孔或右季肋區(qū)插入氣腹針，以緩解氣腹。腹膜前間隙的解 剖范圍同 TAPP。 補(bǔ)片的覆蓋范圍和固定 與 TAPP 相同。 CO2 氣體的釋放 用器械將補(bǔ)片的下緣壓住，在直視下將 CO2 氣體緩緩放出，這樣可保證補(bǔ)片被腹膜覆蓋而不會(huì)引起卷曲。 TEP 中陰囊氣腫的發(fā)生率高于 TAPP，因此在拔除套管之前不要忘記將陰囊內(nèi)的氣 57 體釋放。如腹腔內(nèi)存在 CO2 氣體，可用氣腹針或 5mm 套管釋放氣體。 術(shù)后檢查 術(shù)后可進(jìn)入腹腔，檢查有無(wú)腹膜破損、補(bǔ)片是否展平、有無(wú)疝內(nèi)容物損傷等情況（圖 213）。此步驟并非必須。術(shù)后處理與TAPP 相同。 術(shù)中注意要點(diǎn) 第一套管的位置應(yīng)該建立在臍孔下方 ~ 處，而不要直接建立在臍孔部位。因?yàn)槟毧滋幨歉怪奔∏昂笄实娜诤喜浚苋菀浊虚_腹直肌后鞘。 腹膜前間隙的分離應(yīng)盡可能在脂肪層的后方進(jìn)行，太淺會(huì)引起脂肪層內(nèi)的小