【正文】 醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)》（王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學(xué)》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。：明確的高血壓病史和急性顱內(nèi)壓增高癥狀，常出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈及嘔吐，嚴重患者可出現(xiàn)意識障礙。：根據(jù)不同的出血部位，可以出現(xiàn)一些相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如不同程度的偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、瞳孔改變等：（1）殼核出血：高血壓腦出血最好發(fā)部位，先出現(xiàn)對側(cè)肢體偏癱，嚴重時可進展為昏迷，甚至死亡；（2）丘腦出血：一般出現(xiàn)對側(cè)半身感覺障礙，當內(nèi)囊出血時也出現(xiàn)偏癱癥狀；（3）小腦出血：由于出血對腦干的直接壓迫，患者先出現(xiàn)昏迷而非先出現(xiàn)偏癱；（4）腦葉出血：癥狀因血腫所在腦葉不同而有所差異，如額葉可出現(xiàn)對側(cè)偏癱，多發(fā)生于上肢，而下肢和面部較輕；頂葉可出現(xiàn)對側(cè)半身感覺障礙；枕葉可出現(xiàn)同側(cè)眼痛和對側(cè)同向偏盲；顳葉出血如發(fā)生在優(yōu)勢半球，可出現(xiàn)語言不流利和聽力障礙。：（1）頭顱CT掃描：高血壓腦出血的首選檢查，明確出血部位和體積，血腫呈高密度影。（2）頭顱MRI掃描：不作為首選檢查，有助于鑒別診斷。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南神經(jīng)外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床技術(shù)操作規(guī)范神經(jīng)外科分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）、《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)》（王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、《神經(jīng)外科學(xué)》（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。：（1）患者出現(xiàn)意識障礙，雙側(cè)瞳孔不等大等腦疝表現(xiàn)。（2）幕上血腫量＞30ml，中線構(gòu)造移位＞5mm，側(cè)腦室受壓明顯。（3）幕下血腫量＞10ml，腦干或第四腦室受壓明顯。（4）經(jīng)內(nèi)科保守治療無效，血腫量逐漸增加，無手術(shù)絕對禁忌癥。：（1）有嚴重心臟病或嚴重肝腎性能不全等，全身狀況差，不能耐受手術(shù)者。（2）腦疝晚期。（高齡、妊娠期、合并較嚴重內(nèi)科疾?。?，需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當充分告知風(fēng)險，履行簽字手續(xù)，并予嚴密觀察。（四）標準住院日為≤22天。（五）進入路徑標準。：。，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑；腦疝晚期患者不進入此路徑。（六）術(shù)前準備（入院當天）。：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）血型、凝血功能、肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖；（4）頭顱CT掃描。，必要時DSA、MRI、胸部X線平片進行鑒別診斷。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：①成人：，一日23次；②對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；③使用本藥前須進行皮試。（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：①成人：，一日三次；②腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率20ml/min者，每日3次，；肌酐清除率1020ml/min患者，一日2次；肌酐清除率10ml/min患者，一日1次；③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；④使用本藥前須進行皮試。（3）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：①成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；②對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。，手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。（八）手術(shù)日為入院當天。：全身麻醉。：開顱血腫清除術(shù)，有條件醫(yī)院在顯微鏡下行血腫清除，如血腫破入腦室，阻塞腦脊液循環(huán)，發(fā)生腦積水，同時行腦室外引流術(shù)。：顱骨固定材料、引流管系統(tǒng)；：脫水藥、降壓藥、抗菌藥物，酌情使用抗癲癇藥物及激素。：根據(jù)手術(shù)失血情況決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤21天。：術(shù)后24小時之內(nèi)及出院前根據(jù)具體情況復(fù)查頭顱CT，了解顱內(nèi)情況；化驗室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)等。，可行血氣分析、胸部X線平片、B超等檢查。，或根據(jù)病情酌情延長拆線時間。（十）出院標準。，生命體征平穩(wěn)。，與手術(shù)相關(guān)各項化驗無明顯異常。，如生命體征平穩(wěn)，經(jīng)評估不能短時間恢復(fù)者，沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥，可以轉(zhuǎn)院繼續(xù)康復(fù)治療。（十一）變異及原因分析。、腦水腫、腦梗塞等并發(fā)癥，嚴重者需要二次手術(shù)，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。、顱內(nèi)感染，出現(xiàn)嚴重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。、外科疾病，如肺部感染、下肢深靜脈血栓、應(yīng)激性潰瘍等，需進一步診治，導(dǎo)致住院時間延長。（十二）參考費用標準：單純血腫清除費用1500020000元。高血壓腦出血臨床路徑表單適用對象：第一診斷為高血壓腦出血（ICD10：）行開顱血腫清除術(shù)（ICD9CM3：）患者姓名： 性別：年齡：門診號： 住院號：住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月日標準住院日：≤21天時間住院第1日（手術(shù)當天）住院第2日（術(shù)后第1天）住院第3日（術(shù)后第2天）主要診療工作□ 病史采集，體格檢查□ 完成病歷書寫、相關(guān)檢查□ 制訂治療方案□ 術(shù)前準備□ 向患者和/或家屬交代病情，簽手術(shù)知情同意書□ 準備急診手術(shù)□ 臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能情況□ 臨床觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復(fù)情況□ 復(fù)查頭CT，評價結(jié)果并行相應(yīng)措施□ 復(fù)查血生化及血常規(guī)□ 根據(jù)病情考慮是否需要氣管切開□ 觀察切口敷料情況，傷口換藥□ 完成病程記錄□ 臨床觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復(fù)情況□ 觀察切口敷料情況，手術(shù)切口換藥□ 如果有引流，觀察引流液性狀及引流量，若引流不多，應(yīng)予以拔除□ 完成病程記錄□ 根據(jù)患者病情，考慮停用抗菌藥物；有感染征象患者，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整藥物重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 一級護理□ 術(shù)前禁食水□ 監(jiān)測血壓臨時醫(yī)囑：□ 血常規(guī)、尿常規(guī)□ 血型、凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查□ 胸部X線平片、心電圖□ 頭顱CT□ 心、肺功能檢查（酌情）長期醫(yī)囑：□ 一級護理□ 術(shù)后流食或鼻飼腸道內(nèi)營養(yǎng)□ 監(jiān)測生命體征□ 脫水等對癥支持治療臨時醫(yī)囑：□ 頭顱CT□ 血常規(guī)及血生化長期醫(yī)囑：□ 一級護理□ 術(shù)后流食或鼻飼腸道內(nèi)營養(yǎng)□ 監(jiān)測生命體征□ 脫水等對癥支持治療主要護理工作□ 入院宣教□ 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況□ 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征□ 完成術(shù)前準備□ 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況□ 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征□ 觀察引流液性狀及記量□ 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況□ 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征□ 觀察引流液性狀及記量病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4日（術(shù)后第3天）住院第5日（術(shù)后第4天）住院第6日（術(shù)后第5天）主要診療工作□ 觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復(fù)情況□ 觀察切口敷料情況□ 完成病程記錄□ 觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復(fù)情況□ 觀察切口敷料情況，手術(shù)切口換藥□ 完成病程記錄□ 觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復(fù)情況□ 觀察切口敷料情況□ 完成病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 一級護理□ 根據(jù)病情更改飲食及增加腸道內(nèi)營養(yǎng)□ 監(jiān)測生命體征□ 脫水等對癥支持治療長期醫(yī)囑：□ 一級護理□ 根據(jù)病情更改飲食及增加腸道內(nèi)營養(yǎng)□ 監(jiān)測生命體征□ 脫水對癥支持治療長期醫(yī)囑：□ 一級護理□ 根據(jù)病情更改飲食及增加腸道內(nèi)營養(yǎng)□ 監(jiān)測生命體征□ 脫水對癥支持治療主要護理工作□ 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況□ 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征□ 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況□ 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征□ 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況□ 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第7日（術(shù)后第6天）住院第8日（術(shù)后第7天）住院第914日（術(shù)后第813天）主要診療工作□ 觀察生命體征變化及神經(jīng)功能恢復(fù)情況□ 觀察切口敷料情況□ 完成病程記錄□ 根據(jù)切口情況予以拆線□ 臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況□ 復(fù)查頭部CT□ 完成病程記錄□ 觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況□ 完成病程記錄□ 查看化驗結(jié)果重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 一級護理□ 根據(jù)病情更改飲食及增加腸道內(nèi)營養(yǎng)□ 監(jiān)測生命體征□ 脫水對癥支持治療長期醫(yī)囑：□ 一級或二級護理□ 術(shù)后普食或繼續(xù)腸道內(nèi)營養(yǎng)臨時醫(yī)囑：□ 血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能□ 頭顱CT長期醫(yī)囑：□ 一級或二級護理□ 術(shù)后普食或繼續(xù)腸道內(nèi)營養(yǎng)主要護理工作□ 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況□ 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征□ 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況□ 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征□ 觀察患者一般狀況□ 觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況□ 如果病情允許患者可下床活動病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第15日（術(shù)后第14天）住院第16日（術(shù)后第15天）住院第1720日（術(shù)后第1619天）住院第21日（出院日）主要診療工作□ 觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況□ 酌情復(fù)查頭顱CT□ 復(fù)查實驗室檢查，如血常規(guī)、血生化、肝腎功能□ 完成病程記錄□ 觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況□ 評估頭顱CT結(jié)果□ 查看實驗室檢查結(jié)果□ 完成病程記錄□ 觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況□ 完成病程記錄□ 確定患者能否出院□ 向患者交代出院注意事項、復(fù)查日期□ 通知出院處□ 開出院診斷書□ 完成出院記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 一級或二級護理□ 術(shù)后普食或繼續(xù)腸道內(nèi)營養(yǎng)短期醫(yī)囑：□ 頭顱CT（酌情）□ 血常規(guī)□ 血生化、肝腎功能長期醫(yī)囑：□ 一級或二級護理□ 術(shù)后普食或繼續(xù)腸道內(nèi)營養(yǎng)長期醫(yī)囑：□ 一級或二級護理□ 術(shù)后普食或繼續(xù)腸道內(nèi)營養(yǎng)□ 通知出院主要護理工作□ 觀察患者一般狀況及切口情況□ 觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況□ 如果病情允許患者可下床活動□ 觀察患者一般狀況及切口情況□ 觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況□ 如果病情允許患者可下床活動□ 觀察患者一般狀況及切口情況□ 觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況□ 如果病情允許患者可下床活動□ 幫助患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名