【正文】 生出血，立即停止活動，臥床休息；關(guān)節(jié)腔出血者宜抬高患肢并固定于功能位，深部組織出血者要注意測量血腫范圍，局部冰袋冷敷，同時可采取局部壓迫止血；出血停止后，改為熱敷。（13） 眼底出血的預(yù)防與護理：避免情緒激動、劇烈咳嗽和過度用力排便等；若突發(fā)視野缺損或視力下降，常提示眼底出血。應(yīng)盡快讓病人臥床休息，減少活動，避免揉擦眼睛；若突然出現(xiàn)頭痛、視力模糊、噴射性嘔吐甚至昏迷，雙側(cè)瞳孔大小不等顱內(nèi)出血征象時，及時通知醫(yī)生，做好急救配合工作（14） 顱內(nèi)出血的搶救配合與護理措施：立即去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，吸氧；迅速建立兩條靜脈通道，按醫(yī)囑快速靜滴或靜注20%甘露醇、50%葡萄糖液、地塞米松、呋塞米等，以降低顱內(nèi)壓，同時進行輸血或成分輸血；頭置冰袋；注意觀察并記錄病人生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔、尿量的變化（15） 貧血★是指外周血液在單位容積內(nèi)的血紅蛋白濃度（Hb）、紅細胞計數(shù)（RRC）和（或）紅細胞比容（HCT）低于正常最低值的一種病理狀態(tài)。其中以血紅蛋白濃度降低最為重要。國內(nèi)診斷貧血的標準為:成年男性：Hb120g/L，RBC1012/L，HCT；成年女性：Hb110g/L、RBC1012/L，HCT；妊娠女性：Hb100g/L、RBC1012/L，HCT （16） 貧血最常見的原因（尤其是缺鐵性貧血）、臨床表現(xiàn) P312（1）原因：紅細胞生成減少、紅細胞破壞過多、急慢性失血；（缺鐵性貧血最常見原因：慢性失血）；（2）臨床表現(xiàn)：①最常見最早出現(xiàn)是疲乏、困倦、軟弱無力；最突出是皮膚黏膜蒼白；②神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈頭痛、耳鳴眼花、失眠多夢、記憶力下降、注意力不集中，嚴重者暈厥；③呼吸系統(tǒng)：呼吸加快，不同程度呼吸困難，咳嗽咳痰；④心血管：心悸氣促，活動后明顯加重；⑤消化系統(tǒng)：食欲不振、惡心、胃腸脹氣、腹瀉便秘、舌炎和口腔黏膜炎；⑥泌尿生殖：夜尿增多；（缺鐵性貧血五個特殊方面：貧血伴隨①反甲②吞咽困難③異食癖④藍色鞏膜⑤智障）（17） 缺鐵性貧血是體內(nèi)用來合成血紅蛋白的貯存鐵缺乏，使血紅蛋白合成量減少而引起的一種小細胞低色素性貧血?！嬍匙o理a、糾正不良飲食習(xí)慣；b、給予豐富含鐵食物：如瘦肉、血、肝、蛋黃、豆、海帶、香菇、木耳。告知病人含鐵量最低的食物是乳類食品等c、合理飲食搭配：飲食要注意葷（含鐵）素（含維生素C）搭配。▲口服鐵劑護理（1）解釋。（2）服藥方法：指導(dǎo)病人餐中或餐后服用鐵劑，與維生素C同服，避免與茶、咖啡、蛋類、牛奶、H2受體阻滯劑等同服。用吸管服液體鐵。（3）準確用藥：遵醫(yī)囑按時按量服用鐵劑，血紅蛋白恢復(fù)正常后再口服用藥36個月。要防止藥物總量過大引起鐵中毒。 注射鐵劑護理 ：過敏反應(yīng)表現(xiàn)為面潮紅、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)疼痛、蕁麻疹等。首次注射不超過50mg，若無異常，次日注射100mg。：注射處肌肉豐厚，用8～9號針頭深部注射，經(jīng)常更換注射部位。注射速度要慢。必要時局部干熱敷。：不在皮膚暴露部位注射，抽取藥液后更換針頭，采用“Z”形注射法（18） 再障的臨床表現(xiàn)、如何與白血病鑒別（見附表）、治療措施 P323 (1)臨床表現(xiàn)：進行性貧血、出血、感染，多無肝脾、淋巴結(jié)腫大。（2）治療措施 ：①保護措施：預(yù)防感染、避免出血、杜絕危險因素、心理護理；：控制感染、控制出血、糾正貧血、護肝治療；：①免疫抑制劑（蟲子學(xué)說）：抗胸腺/淋巴細胞球蛋白，環(huán)孢素，用于重型；②促進骨髓造血：雄激素（常用藥，非重型）、造血生長因子（重型）；③造血干細胞移植（種子學(xué)說）：用于重型。（19） 特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)是一種因血小板自身免疫性破壞，導(dǎo)致外周血中血小板減少的出血性疾病。以皮膚、粘膜出血為主要表現(xiàn)，嚴重者可發(fā)生內(nèi)臟出血，但可自行緩解。顱內(nèi)出血是本病致死的主要原因。慢性型出血癥狀相對較輕，反復(fù)發(fā)作，很少自行緩解。v治療：①病情嚴重者首選糖皮質(zhì)激素治療；②脾切除可以減少血小板抗體的產(chǎn)生及減少血小板的破壞，主要適應(yīng)癥：糖皮質(zhì)激素治療36個月無效者，出血明顯危及生命者，潑尼松有效但維持劑量必須大于30mg/d者不宜應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者，51Cr掃描脾區(qū)放射指數(shù)增高者。禁忌癥：妊娠期或因其他原因不能耐受手術(shù)者。v 健康指導(dǎo)：疾病知識教育，避免誘發(fā)或加重出血，治療配合指導(dǎo)，自我監(jiān)測病情。（20） ITP的發(fā)病機制P338目前多認為血小板相關(guān)抗體或抗血小板抗體等自身抗體的形成在ITP的發(fā)病中非常重要。這些抗體可以通過各種途徑導(dǎo)致出血的發(fā)生。其中最主要的原因是促使血小板破壞增多而導(dǎo)致血小板數(shù)目減少，此外還可以引起血小板的功能異常，并可通過損害毛細血管內(nèi)皮致通透性增加而引發(fā)出血。在肝、脾、骨髓等破壞血小板的主要場所中，以脾臟最為重要。（21） 過敏性紫癜是毛細血管壁變態(tài)反應(yīng)引起的出血性疾病（一）病因★：A、感染，為最常見的原因，包括細菌，特別是β溶血性鏈球菌引起的上感、猩紅熱及其他局灶性感染B、食物，主要是機體對某些動物性食物中的異性蛋白質(zhì)過敏所致C、藥物：抗生素類藥、磺胺類、異煙肼、阿托品、噻嗪類利尿藥等D、其他：寒冷刺激、花粉、塵埃、昆蟲咬傷、疫苗接種等。（二）臨床表現(xiàn)：以皮膚紫癜、腹痛、關(guān)節(jié)炎、腎炎為臨床特征。據(jù)受累部位及臨床表現(xiàn)不同可分為五類★A、單純型（紫癜型）：最常見的一種，主要表現(xiàn)為皮膚瘀點、紫癜。多局限于四肢，以下肢及臀部尤其以下肢伸側(cè)為最多見，嚴重者紫癜可融合成大血皰，中心成出血性壞死。一般情況下714天消退B、腹型（Henoch型）：為最具潛在危險地類型，除皮膚瘀點或紫癜外最常見的表現(xiàn)是腹痛，多位于臍周、下腹或全腹，呈突發(fā)的陣發(fā)性絞痛，可伴惡心、嘔吐、腹瀉、便血，腸鳴音活躍或亢進，無明顯肌緊張及反跳痛，嚴重者可發(fā)生脫水或并發(fā)消化道大出血而出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。常被誤診為外科急腹癥C、關(guān)節(jié)型：可出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、壓痛和功能障礙，多見于膝、踝、肘及腕關(guān)節(jié)，疼痛有時可呈游走性D、腎型：病情最為嚴重的一類，預(yù)后最差，為腎小球毛細血管袢受累所致。發(fā)生率12%40%，一周左右出現(xiàn)血尿或伴蛋白尿、管型尿，多數(shù)34周可恢復(fù)，也有反復(fù)發(fā)作，少數(shù)發(fā)展成慢性腎炎或腎病綜合癥，甚至尿毒癥。E、混合型：具備兩種以上類型特點稱混合型v血小板計數(shù)、出凝血時間均正常。（22） 血友?。菏且蜻z傳性凝血因子缺乏而引起的一組出血性疾病。（23） 白血病是累及造血干細胞的造血系統(tǒng)惡性腫瘤。v白血病以外周血中出現(xiàn)幼稚細胞為特征。（近年來發(fā)現(xiàn)生物衍生物乙雙嗎啉具有顯著的染色體致畸作用，與白血病的發(fā)生關(guān)系密切） v根據(jù)白血病細胞分化成熟程度，白血病可分為急性和慢性兩大類。當白細胞計數(shù)增高超過10*109/L稱為白細胞增多性白血病v我國急性白血病比慢性白血病多見 （：1），其中急非淋最多見。成人以急粒最多見，兒童中急淋較多見?！纪庵苎邪准毎龆嗉毙园籽】梢娫肌⒃缬装准毎园籽】梢娭杏?、晚幼白細胞〗。（24） 急性白血病表現(xiàn)為發(fā)熱【最常見，50%以上病人以發(fā)熱起病，包括繼發(fā)感染（以口腔黏膜、牙齦、咽峽最為常見，致病菌是革蘭陰性桿菌）和腫瘤性發(fā)熱】、出血（以皮膚瘀點、瘀斑、鼻出血、牙齦出血、女性病人月經(jīng)過多或持續(xù)陰道出血較為常見）、貧血、白血病細胞浸潤癥狀（中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病CNSL是白血病髓外復(fù)發(fā)的主要根源，睪丸次之）。（25） 急性白血病的治療要點：（1）對癥支持治療A、高白細胞血癥的緊急處理：（白細胞＞100*109/L）當循環(huán)血液中白細胞極度增高（＞200*109/L）時可發(fā)生白細胞瘀滯癥，出現(xiàn)時可使用血細胞分離機單采清除過高的白細胞同時給化療和水化，并預(yù)防高尿酸血癥、酸中毒、電解質(zhì)紊亂和凝血異常等并發(fā)癥B、防止感染（是最重要的護理措施。）C、防止出血D、防止尿酸性腎?。ù胧簢诓∪硕囡嬎蚪o予靜脈補液，以保證足夠尿量；堿化尿液和口服別嘌呤，以促進尿酸排泄和抑制尿酸結(jié)晶于腎內(nèi)的生成與沉積）E、糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡F、改善貧血（2）化療：A、階段性劃分：a、誘導(dǎo)緩解（主要通過聯(lián)合化療，迅速、大量的殺滅白血病細胞，恢復(fù)機體正常造血，使病人盡可能在短時間內(nèi)獲得完全緩解CR，即癥狀和體征消失）b、緩解后治療CR后治療延續(xù)。B、藥物及方案：聯(lián)合治療方案【化療最嚴重的不良反應(yīng)是骨髓抑制】（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治：藥物蛸內(nèi)注射治療或腦脊髓放療。（急淋病人中腦脊液正常也需預(yù)防性蛸內(nèi)注射治療）（4）造血干細胞移植；（5）細胞因子治療（6）老年急性白血病治療（26） 急性白血病病人使用化療藥物的不良反應(yīng)：（1）靜脈炎及組織壞死的預(yù)防與護理A、合理選用靜脈B、避免藥物外滲C、藥物外滲的處理，立即停止注入，邊回抽邊退針，局部給予生理鹽水加地塞米松多處皮下注射D、靜脈炎的處理（2）骨髓抑制的預(yù)防與護理：A、骨髓抑制具有雙重效應(yīng)（有助于徹底殺滅白血病細胞，但嚴重的又可明顯增加病人重癥貧血、感染和出血的風(fēng)險而危及生命）B、抑制時間約為7—14天（3）消化道反應(yīng)的預(yù)防與護理：良好的休息與進餐環(huán)境；選擇合適的進餐時間減少胃腸道反應(yīng)；給予高熱量高蛋白質(zhì)與維生素飲食，清淡易消化，少量多餐；減慢化療藥物的滴速（4）口腔潰瘍的護理：一般選用生理鹽水漱口，若厭氧菌感染可選用1%3%過氧化氫溶液；真菌感染可選用1%4%碳酸氫鈉溶液、%制霉菌素溶液、1：2000洗必泰溶液或口泰溶液，每次含漱時間15—20min至少每天3次（5）心臟毒性預(yù)防和護理；（6）肝功能損害預(yù)防與護理（7）尿酸性腎病預(yù)防與護理（8）鞘內(nèi)注射化療藥的預(yù)防與護理：病人的體位：頭低抱膝側(cè)臥位，拔針后去枕平臥4~6小時（9）脫發(fā)護理（27） 慢性白血病分為：▲慢性粒細胞白血病 ▲慢性淋巴細胞白血病▲少見類型白血病。慢粒是最常見的慢性白血病。以中、晚幼粒細胞增多為主（28） 慢粒的臨床表現(xiàn)：（1）慢性期A、代謝亢進B、脾臟明顯腫大（最突出的體征），C、發(fā)生脾梗死可突發(fā)局部劇烈疼痛和明顯壓痛D、慢性期可持續(xù)1—4年（2）加速期：白血病細胞對原來藥物耐藥（3）急變期。90％以上慢粒病人有Ph染色體，慢粒常因急性變而死亡。治療：①羥基脲是治療慢粒的首選化療藥物。②α干擾素（IFNα）與羥基尿聯(lián)合應(yīng)用可提高療效300萬U/（m2*d）皮下或肌注，每周37次③伊馬替尼抑制bcr/abl陽性細胞的增殖④造血干細胞移植是根治性治療方法。護理特點是脾大的護理。（29） 慢性淋巴細胞白血病：本病以慢性淋巴細胞增殖，類似成熟的小淋巴細胞在外周血、骨髓、淋巴結(jié)和脾中積聚為特征。v淋巴結(jié)腫大，腹股溝淋巴結(jié)為主，腫大的淋巴結(jié)較堅實、無壓痛、可移動。瘤可寧為首選化療藥物，氟達拉濱對慢淋有特效。（30） 急慢性白血病的根本區(qū)別P353（附表）：細胞的分化程度。急性白血病細胞分化停滯在較早的階段，骨髓和外周血中以原始和早期幼稚細胞為主；慢性白血病細胞分化停滯較晚，骨髓與外周血中多為較成熟的幼稚細胞和成熟細胞。（31） 淋巴瘤的確診依據(jù)：淋巴結(jié)活檢 P367（32） 骨髓移植、造血干細胞移植后的并發(fā)癥 P378 ①最常見：感染；②出血；③最嚴重：移植物抗宿主病。（33） 甲亢的定義、臨床表現(xiàn)、飲食護理 P393(1)定義：是指由多種病因?qū)е录谞钕傧袤w本身產(chǎn)生甲狀腺素（TH）過多而引起的甲狀腺毒癥。以甲狀腺腫大、高代謝癥候群、突眼為特征。血TT4增高，TSH降低。最嚴重的表現(xiàn)是甲狀腺危象。(2)臨床表現(xiàn)：①甲狀腺毒癥：高代謝綜合征，疲乏無力、怕熱多汗、多食善饑、消瘦；煩躁不安、胸悶心悸、氣短、周期性癱瘓；②甲狀腺腫：彌漫性、對稱性，質(zhì)軟無壓痛，腫大程度與甲亢病情輕重?zé)o明顯關(guān)系；③眼征：突眼最具特異性，單純型突眼者瞬目減少、炯炯發(fā)亮、瞼裂增寬；浸潤性突眼者眼球顯著突出，突眼度超過18mm；④脛前粘液性水腫是特征性表現(xiàn)。(3)浸潤性突眼的體位是高枕臥位。(4)飲食護理：監(jiān)測體重，高熱量高蛋白高維生素飲食，限高纖維，合理用藥。(5)Graves?。℅D）：又稱彌漫性毒性甲狀腺腫：是一種伴甲狀腺激素（TH）分泌增多的器官特異性自身免疫病。（6）治療：常用抗甲狀腺藥物【常見不良反應(yīng)：粒細胞減少；藥疹；可能發(fā)生中毒型肝炎、肝壞死、精神病、膽汁淤滯綜合癥、味覺喪失等，應(yīng)立即停藥】、放射性131I及手術(shù)治療。（7）重點護理措施是甲狀腺危象護理、放射性131I護理、突眼護理。（7）檢查：血清總甲狀腺素（TT4）是判定甲狀腺功能最基本的篩選指標；甲狀腺刺激性抗體（TSAb）是診斷的重要指標也是停藥的重要指標（8）健康指導(dǎo)：指導(dǎo)保護眼睛的方法（外出時戴深色眼鏡、睡前涂抗生素軟膏、睡覺或休息時抬高頭部）；上衣領(lǐng)要寬松，避免壓迫甲狀腺，嚴禁用手擠壓甲狀腺；保持心情愉快避免精神刺激；用藥指導(dǎo)，病人要按劑量、療程服藥不可隨意減藥和停藥；定期復(fù)查血象、甲功等；出現(xiàn)不適及時就診；對于孕婦應(yīng)指導(dǎo)避免對嬰兒造成影響。（34） 甲狀腺危象的主要誘因、臨床表現(xiàn)、護理及防治★（1）誘因：應(yīng)激狀態(tài)；嚴重的軀體疾??；口服過量TH制劑；嚴重的精神創(chuàng)傷；手術(shù)中過度擠壓甲狀腺（2）臨床表現(xiàn)：早期為原有的甲亢癥狀加重，并出現(xiàn)高熱體溫大于39℃，心動過速（140—240次每分）常伴有房顫或房撲，煩躁不安、大汗淋漓、呼吸急促、畏食、惡心、嘔吐、腹瀉，病人可因失水導(dǎo)致虛脫、休克、嗜睡、譫妄或昏迷（3）護理： v配合搶救：建立靜脈通道、氧氣、降溫。v遵醫(yī)囑用藥（見治療）v環(huán)境適宜：涼爽、安靜、空氣流通。v注意安全：口腔護理、皮膚護理、防外傷。v避免誘因v監(jiān)測病情：生命體征、神志、出入量、躁動情況。甲狀腺危象搶救關(guān)鍵是環(huán)境、用藥、降溫、安全。A、抑制TH合成首選PTU首劑600mg，B、抑制TH釋放服用PTU后1h加服復(fù)方碘口服液5滴C、普奈落爾20—40mg每6—8小時口服一次或1mg稀釋后緩慢靜推D、氫化可的松50—100mg加入5%10%葡萄糖液中靜滴E、降低和清除血漿TH，F(xiàn)、針對誘因和對癥支持治療 （35） 腎上腺皮質(zhì)疾病 P404(1)Cushing綜合征定義：是由各種病因引起腎上腺皮質(zhì)分泌過量糖皮質(zhì)激素（主要是皮質(zhì)醇）所致疾病的總稱。影像學(xué)檢查首選CT。(2)原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（Addison?。?6） 糖皮質(zhì)激素替代治療的方法：模仿激素分泌周期在清晨睡醒時服全日量的2/3，下午4時服剩下的1/3。（37） 糖尿病 P413★（1）2型糖尿病的節(jié)約基因?qū)W說：人在食