【導(dǎo)讀】18、根據(jù)《湖北省二級綜合醫(yī)院評審標準》做好二級醫(yī)院評審復(fù)審迎檢工作，因資料不全或工作不到位造成扣。查看統(tǒng)計報表，或抽樣調(diào)查，每項不達標扣2分。藥品比例超標按醫(yī)院相關(guān)文件執(zhí)行。

　　

【正文】 現(xiàn)場查看 查看記錄一項不符合扣 1 分。病人發(fā)生走失、墜床、跌倒、燙傷扣 5 分。 、性能良好；急救用物應(yīng)在消毒滅菌有效期內(nèi)。急救藥品無破損、渾濁、 變質(zhì)、過期，有專人管理，每周清點并記錄；用后及時補充并上鎖管理 現(xiàn)場查看急救車及記錄本一項不符合要求扣 分 ：如心電監(jiān)護儀、呼吸機、氧氣、吸痰器、呼吸囊、除顫儀等儀器性能良好，處于備用狀態(tài)，急救物品完好率 100% 現(xiàn)場查看一項不符合要求扣 2 分；備用氧氣為零或氧氣表已壞、吸引器無負壓、呼吸囊漏氣扣 5 分。 ，標簽醒目，放置整齊，藥品不得混放；有效期管理，外形相似藥品分開放置，每月清理并有記錄 查看藥物及記錄本一項不符合要求扣 1 分 ；無“三 無”（無生產(chǎn)日期、生產(chǎn)廠家、保質(zhì)期）藥品；冰箱內(nèi)無過期藥品、物品。特殊藥物：如注射用胰島素置于冰箱內(nèi)保存，注明開始使用日期、時間并簽名，使用期限按說明書要求；其他藥按規(guī)范放置 查看藥物一項不符合要求扣 1 分 、內(nèi)用藥、消毒劑分類、定點存放，不得混放；標簽醒目；無過期、變質(zhì)藥品；原裝容器儲存，容器一次性使用 查看藥物一項不符合要求扣 1 分； 、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品等，應(yīng)定量存放，標識醒目，專人負責，專柜專鎖保管，用后及時記錄并補充，每班嚴格交接并簽名； 10%氯化鉀等 高濃度藥品應(yīng)專柜專鎖存放，標識醒目 現(xiàn)場查看藥物及記錄本無專人管理扣 2分，一項不符合要求扣 1 分；無專柜專鎖扣 5 分 （搶救用藥及用物），并向病人宣教注意事項。 現(xiàn)場查看不符合要求扣 1 分 、進修生實習期間，應(yīng)在注冊護士的指導(dǎo)下進行工作，嚴格執(zhí)行《護士條例》相關(guān)規(guī)定。 現(xiàn)場查看一位學(xué)生不符合要求扣 2 分 、?？谱o理質(zhì)量考核標準 引流管類護理質(zhì)量考核標準 （含腦室引流、胸腔引流、心包引流、 T 管、 PTCD 引流、胃腸減壓、留置尿管、腹腔引流、膀胱造瘺、盆腔引流） 17 檢查內(nèi)容 考核方法與扣分標準 扣分 ，戴口罩及手套；熟悉病人病情；向病人或家屬解釋置管的目的、時間、意義，以便取得配合 現(xiàn)場查看、詢問責任護士一人一項不符合要求扣 分 ，普通引流裝置每日更換 1 次，抗反流裝置每周更換 1次，同一病人多根管道應(yīng)分別標有明顯標識（管道名稱、置管日期） 現(xiàn)場查看病人及護理記錄一人一項不符合要求扣 1 分 ，根據(jù)病情需要及醫(yī)囑定時夾閉、開放引流管 現(xiàn)場查看一人一項未落實扣 1 分 料情況，保持干燥無污染 現(xiàn)場查看一人一項未落實扣 1 分 ，無扭曲折疊及脫落；高度適宜，壓力適當，流速正常；嚴密觀察引流液的顏色、形狀、量、液面有無波動；每班至少記錄 1 次 現(xiàn)場查看病人及護理記錄一人一項未落實扣 1 分 ，落實生命體征的監(jiān)測及相關(guān)癥狀體征的觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生 現(xiàn)場查看一人一項不符合要求扣 分 、搬動、轉(zhuǎn)運病人時按要求夾閉引流管并妥善固定，保持正常引流位置，以防脫管及發(fā)生意外 現(xiàn)場查看一人一項不符合要求扣 1 分 及預(yù)防并發(fā)癥：觀察有無皮下氣腫、瘺、腹痛、黃疸、感染、出血等。及時發(fā)現(xiàn)，通知醫(yī)生并配合處理 隨機查看一人一項不符合要求扣 1 分 ，保持皮膚、衣褲及床鋪清潔干燥，根據(jù)病情需要給予口腔護理每日 1— 2次 現(xiàn)場查看、詢問病人一人一項不符合要求扣 分 ：告知病人或家屬各類置管的目的、注意事項、休息、活動、飲食、功能鍛煉、意外情況處理方法等相關(guān)知識 現(xiàn)場查看、詢問病人一人一項不符合要求扣 分 ，及時了解病人的心理活動，鼓勵病人積極配合治療和護理 現(xiàn)場查看、詢問病人一人一項不符合要求扣 分 ，根據(jù)醫(yī)囑拔管。拔管后做好相關(guān)病情觀察及護理記錄 查看護理記錄一人一項不符合要求扣 1 分 靜脈置管護理質(zhì)量考核標準（含靜脈留置針、 PICC、 CVC、 VPA、動靜脈造瘺） 檢查內(nèi)容 考核方法與扣分標準 扣分 ，戴口罩、手套；熟悉病人的病情 現(xiàn)場查看責任護士工作一人一項不符合要求扣 分 ，消除緊張和恐懼心理，按要求簽訂知情同意書及填報置管申請單 現(xiàn)場查看病人一人一項不符合要求 扣 1 分 ，導(dǎo)管有無回血、滑脫，穿刺部位有無紅腫、膿性分泌物及疼痛，輸液有無外滲，縫線及貼膜是否脫落等， PICC 導(dǎo)管置入后須經(jīng) X 線定位后方可輸液 現(xiàn)場查看病人及護理記錄一人一項不符合要求扣 1 分 ，病人體位適宜，確保病人舒適安全，性 PICC 者避免置管肢體過度活動；行頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管者避免頭部過度扭轉(zhuǎn)，以免將導(dǎo)管滑脫，洗澡或洗頭時應(yīng)避免浸濕敷貼 現(xiàn)場查看病人并詢問責任護士一人一項不符合要求扣 1 分 ，預(yù)防感染。保持穿刺部位干燥、 清潔，穿刺部位及周圍皮膚應(yīng)每次用75%酒精及 1%碘伏消毒，并蓋以無菌敷料 現(xiàn)場查看病人及護理記錄一人一項不符合要求扣 2 分 ：中心靜脈導(dǎo)管置管后 24 小時更換輔料，以后可隔日更換敷料 1 次；專用貼膜可延長至 7 天更換一次，但若出現(xiàn)潮濕、松動、沾污應(yīng)及時更換：各種導(dǎo)管均注明穿刺日期、維護日期和責任人 現(xiàn)場查看病人并詢問責任護士一人一項不符合要求扣 2 分 ，保持導(dǎo)管通暢，預(yù)防感染、空氣進入管道及堵管等并發(fā)癥，連續(xù)輸液時每日更換輸液器 1 次，三通接頭每日更換 1 次：肝素帽至少每周更換 1 次 現(xiàn)場查 看病人一人一項未落實扣 1 分 、拔管指征、正確的拔管方法。每日嚴密觀察插管病人生命體征，懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染時應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管，按要求留取導(dǎo)管尖端 5CM 送培養(yǎng)和血培養(yǎng)：留置針保留時間原則上不超過 96 小時 現(xiàn)場查看并詢問責任護士一人一項未落實扣 1 分 18 檢查內(nèi)容 考核方法與扣分標準 扣分 ，做好健康宣教，告知病人及家屬留置導(dǎo)管的目的、導(dǎo)管留置期間的注意事項、維護時間等相關(guān)知識和要求 隨機詢問病人一人一項不符合要求扣 1 分 、準確記錄置管護理時間、部位、導(dǎo)管置入長度、導(dǎo)管置入長度、導(dǎo)管是否通暢、穿刺點皮膚情況以及責任者 現(xiàn)場查看護理記錄一項不符合要求扣 1 分 （含氣管插管、氣管切開、內(nèi)套管更換、面罩給養(yǎng)、霧化吸入） 檢查內(nèi)容 考核方法與扣分標準 扣分 ，戴口罩及手套。熟悉病人的病情、治療目的及相關(guān)知識，嚴格執(zhí)行無菌操作 現(xiàn)場查看一人一項不符合要求扣 分 、面色、呼吸、心率、血氧飽和度的變化，病人如有呼吸困難、皮下或縱膈氣腫，套管內(nèi)及切口部有活動性出血等，應(yīng)及時通知醫(yī)生并配合處理，及時記錄 現(xiàn)場查看、查看記錄一人一項不符合要求扣1 分 、牢固無松脫，氣管插管病人每日更換固定膠布、保持清潔、防止意外脫管；氣管套管系帶打死結(jié)，松緊以一指為宜，隨時調(diào)整；防止意外拔管：（ 1）神志清楚者加強溝通；（ 2）神志不清者雙手予以保護性約束 現(xiàn)場查看一人一項不符合要求扣 2 分 ，導(dǎo)管連接緊密，無扭曲及漏氣，協(xié)助病人翻身扣背，有效濕化，及時吸痰，指導(dǎo)清醒病人有效咳嗽；觀察并記錄分泌物的顏色、量及粘稠度；使用呼吸機者，床旁配簡易呼吸機器 現(xiàn)場查看一人一項不符合要求扣 1 分 ， 氣管切開及氣管插管病人 Q4h更換，經(jīng)口鼻吸痰病人 Qd更換；各種標識清晰；使用中吸引裝置功能完好；面罩吸氧者應(yīng)每日更換吸氧導(dǎo)管、面罩及濕化瓶，根據(jù)醫(yī)囑嚴格調(diào)節(jié)氧流量，保證病人有效吸氧。注意用氧安全，應(yīng)備有“四防”標識，并做好相關(guān)宣教。一次性物品必須一次性使用 現(xiàn)場查看、一人一項不符合要求扣 2 分 ，根據(jù)病情需要每日行口腔護理 1～ 2 次，保持口腔清潔；保持皮膚清潔干燥，定時更換體位，防止壓瘡發(fā)生 現(xiàn)場查看病人及護理記錄一人一項不符合要求扣 1 分 每日 2 次氣管切口的護理：用生理鹽 水或 %活力碘消毒切口、管口覆蓋 2～ 4層生理鹽水紗布。金屬氣管切開套管，更換其內(nèi)套管每日 3～ 4 次；長期氣管切開者，遵醫(yī)囑定期更換氣管切開套管（一次性導(dǎo)管每周更換 1 次，金屬導(dǎo)管每月更換 1 次） 現(xiàn)場查看病人及護理記錄一人一項不符合要求扣 1 分 ，應(yīng)指導(dǎo)病人正確使用霧化器；調(diào)節(jié)氧流量為 5～ 10L/min，保證吸氣口噴出均勻霧狀藥液；觀察、記錄治療效果及反應(yīng) 現(xiàn)場查看、一人一項不符合要求扣 1 分 9．吸氧病人進食時暫停用氧，防止食物反流入氣管引起誤吸 現(xiàn)場查看一人一項不符合要求扣 1 分 ，定期消毒并有記錄 現(xiàn)場查看一項不符合要求扣 1 分 ，做好健康教育，告知病人或家屬治療的目的、注意事項、飲食、活動、康復(fù)訓(xùn)練等 詢問病人或家屬對相關(guān)知識的掌握情況一人一項不符合要求扣 1 分 各種儀器操作護理質(zhì)量考核標準（含多功能監(jiān)護儀、輸液泵、注射微量泵、呼吸機） 檢查內(nèi)容 考核方法與扣分標準 扣分 ，處于備用狀態(tài)并有標識；定期檢測、清潔、消毒，有使用及消毒記錄 現(xiàn)場查看儀器一人一項不符合要求扣 1 分 要使用各類儀器并正確設(shè)置各參數(shù)；護士了解使用儀器的目的、操作方法及常見故障的排除 查看醫(yī)囑、護理計劃、護理記錄；詢問當班護士常見報警的處理無醫(yī)囑一人一項扣 5 分；計劃不符扣 2 分 連接與使用 （ 1）病人取合適的體位，避免各種導(dǎo)管、導(dǎo)線在病人身體下，有預(yù)防并發(fā)癥的措施 （ 2）正確連接各儀器裝置，部位正確，連接規(guī)范 （ 3）使用過程中要注意保暖 現(xiàn)場查看病人一人一項不符合要求扣 2 分 多功能監(jiān)護儀： 查看儀器使用情況，抽查護理記錄一人一項未 19 檢查內(nèi)容 考核方法與扣分標準 扣分 器的使用狀態(tài) （ 1）根據(jù)病人的年齡和體形選擇合適的袖帶，避免長時間或在 有輸液和插有導(dǎo)管一側(cè)的肢體上測量血壓 （ 2）測量血氧飽和度時，經(jīng)常更換部位，防止損傷皮膚，避免在涂有指甲油的手指上或灰指甲上測量 （ 3）監(jiān)護儀使用過程中，應(yīng)防止導(dǎo)線脫落 呼吸機： （ 1）觀察呼吸機運轉(zhuǎn)情況及參數(shù)，各參數(shù)應(yīng)動態(tài)調(diào)整并記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時報告、處理 （ 2）密切觀察病人紫紺、呼吸困難、生命體征、血氧飽和度等病情變化，每班至少記錄 1 次，發(fā)現(xiàn)異常及時分析處理 （ 3）保持呼吸通道暢通，正確執(zhí)行氣道濕化，及時有效吸痰，吸引瓶、管每日更換消毒 （ 4）做好病人口鼻腔護理、皮膚護理及氣道護理，保持清潔 （ 5）嚴防 意外事故及發(fā)癥的發(fā)生，如脫管、套囊脫落、痰痂、血痂等異物造成窒息 （ 6）呼吸機管道及濕化器每周更換 1次，及時傾倒積水器及螺紋管內(nèi)的積水，螺紋管及固定帶保持清潔，有污染及時更換 輸液泵、微量注射泵： （ 1）用藥前了解病人心、肺、肝、腎功能等全身情況，熟悉藥物的性能、劑量、用途、不良反應(yīng)等 （ 2）輸液泵或微量注射泵妥善放置，管道內(nèi)無氣泡，根據(jù)醫(yī)囑正確設(shè)置其速率 （ 3）使用微量注射泵時應(yīng)標明藥物名稱、濃度、速率、配藥時間、配藥者 （ 4）經(jīng)常觀察輸液泵、微量注射泵的工作狀態(tài)，速率應(yīng)與記錄相符；觀察藥物療效以及藥物有 無外滲 落實扣 1 分 毒隔離制度 ,嚴防交叉感染 多功能監(jiān)護儀： 超過 72 小時或必要時應(yīng)更換電極片及電極位置 呼吸機： 各類呼吸機的空氣過濾膜保持清潔，更換的空氣過濾膜清洗晾干備用。呼吸機延長管、溫濕交換器（人工鼻、呼吸過濾器）應(yīng) 24 小時更換 1 次 輸液泵、微量注射泵： 每日更換微量泵延長管、注射器、輸液器等 現(xiàn)場查看病人一人一項 不符合要求扣 2 分 ，并做好記錄 現(xiàn)場查看病人及護理記錄一項不符合要求扣1 分 障時及時排除，防止意外事件的發(fā)生 現(xiàn)場查看一項不符合要求扣 2 分 ，告知病人或家屬使用各類儀器的目的及注意事項。了解病人的心理活動，做好心理護理 詢問病人或家屬對相關(guān)知識的掌握情況每項不符合要求扣 1 分 、重點科室（手術(shù)室）質(zhì)量考核標準 檢查內(nèi)容 考核方法與扣分標準 扣分 三區(qū)布局合理，分區(qū)標識明顯，管理規(guī)范，人流、物流符合要求 現(xiàn)場查看 1 人一項不符合要求扣 2 分 、崗位職責、工作流程及準入標準，工作人員熟悉操作流程及應(yīng)急預(yù)案。 現(xiàn)場查看并抽考 1 人一項 不符合要求扣 1分 、設(shè)備、急救藥品做到“四定”，完好率 100%。手術(shù)器械功能完好，定期保養(yǎng)，護士熟練 現(xiàn)場查看，抽查 1 人一項不符合要求扣 1 20 檢查內(nèi)容 考核方法與扣分標