【正文】 使用消毒劑 各種醫(yī)療器械、醫(yī)療用品的管理不符合規(guī)定一處扣 1 分； 外來(lái)器械的管理不符合規(guī)定一處扣 2分，各種器具用后處理違反規(guī)定一項(xiàng)扣 1 分 不符合要求每項(xiàng)扣 1 分，一人一項(xiàng)不知曉扣 1 分 醫(yī)療廢物按規(guī)定分類(lèi)、收集、回收（包括各種廢棄標(biāo)本分類(lèi)處理（化學(xué)或物理消毒、滅菌或回收），密閉運(yùn)送包裝物與容器符合國(guó)家規(guī)定，外標(biāo)識(shí)明確醫(yī)療廢物交接登記內(nèi)容完善，登記資料齊全不得買(mǎi)賣(mài)、轉(zhuǎn)讓?zhuān)z撒醫(yī)療廢物醫(yī)療廢水的排放符合規(guī)定 不符合要求每項(xiàng)扣 1 分 買(mǎi)賣(mài)、轉(zhuǎn)讓醫(yī)療廢物，或造成醫(yī)療廢物遺撒的 一次扣 10分 工作人員應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，在診療、護(hù)理每個(gè)病人和接觸污染物品后，應(yīng)嚴(yán)格按照手衛(wèi)生規(guī)范及時(shí)地進(jìn)行洗手或 手消毒，必要時(shí)戴手套必需配備足夠的個(gè)人防護(hù)用品，如外科口罩、防護(hù)服、隔離服、手套等?，F(xiàn)場(chǎng)抽查或查閱報(bào)告，未做到扣 1 分 /例次 11 考核內(nèi)容 考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 報(bào)告單診斷準(zhǔn)確，內(nèi)容完整 對(duì)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師的更正及簽名，誤報(bào)影響診治一例 扣 5 分 嚴(yán)格執(zhí)行影像報(bào)告的分級(jí)審核、簽字 本院醫(yī)師未符合簽發(fā)一例扣 2 分。實(shí)行 24 小時(shí)服務(wù) 一例未做到扣 2 分 嚴(yán)格執(zhí)行影像資料的保存、使用流程 等 未達(dá)到規(guī)定要求扣 1 分 X 片檢查陽(yáng)性率≥ 70%、 CT 檢查陽(yáng)性率≥ 70% 降低 1%扣 2 分，并要求有改進(jìn)措施。 、 放射科（ CT DR）工作質(zhì)量考核表 考核內(nèi)容 考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 按照《放射診療管理規(guī)定》，嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量管理控制表并有整改措施 查看記錄或抽查相關(guān)人員，了解質(zhì)控表及執(zhí)行情況。 1定期對(duì)我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn) 無(wú)培訓(xùn)扣 10 分；考核記錄不完善扣 分 1積極為臨床提供藥品設(shè)備采購(gòu)、維護(hù)服務(wù)，無(wú)推諉、拖延 推諉、不及時(shí)扣 5 分。原因分析、改進(jìn)措施記錄清楚 現(xiàn)場(chǎng)檢查，報(bào)告及處理與制度不一致或差錯(cuò)未及時(shí)處理扣 2 分 1嚴(yán)格禁止新藥臨床試驗(yàn) 違反規(guī)定扣 20 分，并另行處理 1嚴(yán)格執(zhí)行投訴處理程序，并有效實(shí)施，記錄完整 投訴處理記錄不完善扣 1 分 1藥品動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（如圍手術(shù)期用藥 ）及超常預(yù)警報(bào)告，定期上報(bào)、公示結(jié)果 合理用藥建議及藥品監(jiān)測(cè)不完善扣 1 分 /例次 1麻、精藥品處方專(zhuān)冊(cè)登記，交接班、空安瓿 /廢貼回收、麻 /精處方銷(xiāo)毀、剩余藥品回收等記錄完整 查看記錄，不完善扣 1 分 /例次 1門(mén)急診癌癥疼痛和中、重度慢性患者長(zhǎng)期使用麻醉和第一類(lèi)精神藥品時(shí)有符合規(guī)定要求的相關(guān)措施 發(fā)現(xiàn)未建立病歷扣 1 分；未簽署《知情同意書(shū)》扣 ；未留存診斷證明或身份證明復(fù)印件扣 分。未登記扣 3 分 病理報(bào)告單規(guī)范、準(zhǔn)確、發(fā)出及時(shí) 一般病理檢查報(bào)告在 3 個(gè)工作日內(nèi)，免疫組化在 5 個(gè)工作日內(nèi)出具，未做到每次扣 1 分 /例 妥善保管、處理病理標(biāo)本 未按規(guī) 定執(zhí)行每次扣 1 分 /例 執(zhí)行傳染病管理規(guī)定，妥善處理標(biāo)本 未按規(guī)定執(zhí)行每次扣 1 分 /例 按要求登記、發(fā)放、保存檢查結(jié)果 未做到每發(fā)現(xiàn)一次扣 2 分 嚴(yán)格執(zhí)行貴重儀器、設(shè)備操作規(guī)程，妥善保管、維護(hù)儀器及設(shè)備 未做到每發(fā)現(xiàn)一次扣 1 分 執(zhí)行會(huì)診制度 對(duì)疑難病例診斷不明，未組織會(huì)診每發(fā)現(xiàn)一次扣 2 分 /例 1按規(guī)定程序保管，查、借閱病理切片資料 未按規(guī)定執(zhí)行每發(fā)現(xiàn)一次 1保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生 未做到每次扣 2 分 、 藥劑科工作質(zhì)量考核表 10 考核內(nèi)容 考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 門(mén)診、住院部窗口服務(wù)質(zhì)量： （ 1）發(fā)藥袋上寫(xiě)清藥名及用法 （ 2）保證發(fā)藥準(zhǔn)確無(wú)誤 （ 3）耐心解釋病人的詢(xún)問(wèn) （ 4）記錄書(shū)寫(xiě)不合格處方，并事后向科主任報(bào)告，并責(zé)成醫(yī)師整改 抽查現(xiàn)場(chǎng)，檢查工作，一項(xiàng)未做到者扣 2 分 嚴(yán)格藥品集中招標(biāo)，嚴(yán)格藥品出、入庫(kù)手續(xù) 未做到一項(xiàng)，一例次扣 5 分 嚴(yán)格麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品管理，發(fā)放簽字登記、建立帳冊(cè)日清月結(jié)，帳物相符 不符合《麻醉藥品管理?xiàng)l例》規(guī)定扣 1 分，無(wú)專(zhuān)柜存放扣 4 分，帳物不相符扣 4 分（并另行處理） 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度 發(fā)藥發(fā)生差錯(cuò)一次扣 5 分， 發(fā)錯(cuò)藥造成后果另行處理 根據(jù)醫(yī)院制定的處方權(quán)限，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物、麻醉藥處方權(quán)限的把關(guān)，核對(duì)簽字留樣與權(quán)限 抽查處方，發(fā)現(xiàn)一例扣 分 /張 執(zhí)行麻醉、第一類(lèi)精神藥品處方的管理，確保處方書(shū)寫(xiě)合格 該類(lèi)處方的保管、領(lǐng)取、使用、退回、銷(xiāo)毀記錄不完善扣 5 分 跟蹤 /隨訪(fǎng)所報(bào)告的不良反應(yīng)，記錄不良反應(yīng)的治療及預(yù)后情況，若有情況及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科 根據(jù)舉報(bào)、投訴，發(fā)現(xiàn)一例不作為扣 5 分，情節(jié)嚴(yán)重者另行處理 積極參加臨床會(huì)診、病例討論，參與疑難、危重病人救治和藥物治療方案的擬定與實(shí)施，提出建議 根據(jù)臨床反饋，未及時(shí)參與扣 3分；未到場(chǎng)扣 10分 /例次。有情況無(wú)記錄每次扣 1 分 儲(chǔ)存專(zhuān)用冰箱每日四次測(cè)量記錄，不得存放血液以外的物品 未做到不記分 各種血液管理制度、執(zhí)行記錄 抽查血液入庫(kù)、儲(chǔ)存、發(fā)放、報(bào)廢記錄，血袋回收登記等記錄， 無(wú)記錄不得分 1保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生 未做到每次扣 2 分 、 病理科工作質(zhì)量考核表 考核內(nèi)容 考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 嚴(yán)格執(zhí)行各種標(biāo)本交接制度 接送檢標(biāo)本無(wú)簽收記錄或記錄不全每發(fā)現(xiàn)一次扣 2 分 有效執(zhí)行疑難病理會(huì)診及集體閱片制度、臨床回訪(fǎng)制度及誤診分析制度 達(dá)不到規(guī)定要求的每發(fā)現(xiàn)一次扣 2 分 病理診斷準(zhǔn)確率≥ 95% 降低 1%扣 2 分，并要求有改進(jìn)措施。 所用試劑做到專(zhuān)人負(fù)責(zé)保管，專(zhuān)用帳冊(cè)、帳物相符 一項(xiàng)未做到扣 1 分 各種化驗(yàn)單必須雙簽，報(bào)告單整齊，清潔，無(wú)錯(cuò)項(xiàng)、漏項(xiàng)，簽名清楚，報(bào)告單有專(zhuān)人審查 無(wú)雙簽、誤報(bào)或延遲報(bào)告延誤診治者一例扣 5 分，錯(cuò)漏項(xiàng)者一例扣 2 分，簽名不清，扣 1 分 /例，報(bào)告單無(wú)專(zhuān)人審查扣 5 分 /次 急 會(huì)診化驗(yàn)必須及時(shí)檢查，將結(jié)果電話(huà)通知送檢科室 根據(jù)舉報(bào)、投訴，發(fā)現(xiàn)一例扣 2 分，情節(jié)嚴(yán)重者另行處理 各項(xiàng)檢查標(biāo)本執(zhí)行簽收制度，不得丟失標(biāo)本 未執(zhí)行簽收制度扣 5 分，丟失標(biāo)本一例扣 3 分 參加臨床檢驗(yàn)中心開(kāi)展的室間質(zhì)控，應(yīng)達(dá)到或高于全省平均水平 未達(dá)到省級(jí)水平扣 10 分 1按《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，各種檢驗(yàn)污物，嚴(yán)格消毒后處理 未做到扣 5 分 1危急值報(bào)告制度 根據(jù)舉報(bào)、投訴，查記錄，違反一例扣 2 分 9 、 輸血科工作質(zhì)量考核表 考核內(nèi)容 考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 嚴(yán)格執(zhí)行《 臨床輸血技術(shù)規(guī)范》 違反則每項(xiàng)扣 1 分 血液入庫(kù)、核對(duì)、儲(chǔ)血、發(fā)血登記內(nèi)容符合規(guī)范要求 登記不完善的，每缺 1 項(xiàng)扣 1 分 按 A、 B、 O、 AB 血型將全血、血液成份分別儲(chǔ)存于血庫(kù)專(zhuān)用冰箱不同層內(nèi)，并有明顯標(biāo)識(shí) 達(dá)不到規(guī)定要求的，每發(fā)現(xiàn)一次扣 2 分 血庫(kù)冰箱每周消毒一次，作細(xì)菌培養(yǎng)每月一次并有記錄 達(dá)不到規(guī)定要求的，每發(fā)現(xiàn)一次扣 2 分 監(jiān)督輸血申請(qǐng)單內(nèi)容填寫(xiě)完整 給內(nèi)容填寫(xiě)不全的申請(qǐng)單配血，每發(fā)現(xiàn)一張扣 1 分 指導(dǎo)臨床科學(xué)合理用血，有信息反饋及處理記錄 有信息反饋，但無(wú)記錄，每發(fā)現(xiàn)一次 扣 分 保證急診用血 不能保證（排除客觀因素）每次扣 1 分 建立輸血不良反應(yīng)及輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度并落實(shí) 未建立制度，扣 5 分。無(wú) SOP 文件扣 5 分 /項(xiàng) 各室堅(jiān)持每日室內(nèi)質(zhì)控，繪制室內(nèi)質(zhì)控圖 抽查 每日質(zhì)控記錄，每缺 1 次扣 1 分 儀器校準(zhǔn)及保養(yǎng)維護(hù)。 1科內(nèi)設(shè)備專(zhuān)人維護(hù)保養(yǎng)并有記錄 無(wú)專(zhuān)人維護(hù)扣 4 分，維護(hù)無(wú)記錄扣 2 分。導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的最低扣 2050 分并按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。 不服從安排每次扣 3 分，不能完成上級(jí)指令性任務(wù)扣 5 分，不參加學(xué)習(xí)每次扣 2分。 1其他紀(jì)律 服從領(lǐng)導(dǎo)工作安排，完成各項(xiàng)上級(jí)指令性工作任務(wù)。 行為規(guī)范 以病員投訴核實(shí)為準(zhǔn)，態(tài)度不好一次扣 2 分，吵架扣 5 分并另行處理。另報(bào)院辦公會(huì)討論處罰。 麻醉中， 麻醉師堅(jiān)守工作崗位認(rèn)真仔細(xì)觀察病人 發(fā)現(xiàn)一人次未做到者扣 5 分 各科搶救病人需麻醉科參加時(shí)（如氣管插管）必須及時(shí)到位（ 10 分鐘內(nèi)） 以科室投訴后核實(shí)，未做到者一例扣 10 分 嚴(yán)格按照《衛(wèi)生部臨床輸血指南》規(guī)定輸血 輸血指征未符合要求的扣 2 分 /例次 積極參與疑難、危重病人的術(shù)前討論 征求臨床醫(yī)生意見(jiàn)，根據(jù)反饋意見(jiàn)處理。（缺陷申請(qǐng)單數(shù)據(jù)由醫(yī)技科室提供或抽查發(fā)現(xiàn)） 2輔助檢查結(jié)果應(yīng)及時(shí)記錄、分析及相應(yīng)的處理意見(jiàn) 每發(fā)現(xiàn)一次違規(guī)，扣 1 分 2執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)規(guī)范及操作常規(guī) 每發(fā)現(xiàn)一例違規(guī)，扣 2 分 2交（接）班記錄 交班內(nèi)容應(yīng)有新入院、手術(shù)、特殊檢查（治療）、危重和潛在隱患病人的病情和處理事項(xiàng) 交接班記錄內(nèi)容不完善，發(fā)現(xiàn)一例缺陷扣 1 分，無(wú)記錄扣 3分。 1臨床用血 嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，完善手續(xù)申報(bào)（一次用血超過(guò) 2020ml 履行報(bào)批手續(xù)） 執(zhí)行有缺陷，扣 2 分 /例次；未執(zhí)行扣 10 分（急診輸血除外），并按醫(yī)院規(guī)定另行處理。出院后 10 天內(nèi)歸檔，次月 6 號(hào)前全部歸檔。病程記錄未完成，扣 1 分 /例次，其他應(yīng)記錄未完成扣 1 分 /例次。 1病歷書(shū)寫(xiě) 首次病程錄（入院 8 小時(shí)內(nèi)），搶救記錄（ 6 小時(shí)內(nèi)）、會(huì)診記錄、輔助檢查結(jié)果分析等病程記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。 1無(wú)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥與 一般性失誤 發(fā)現(xiàn)一例扣 5 分；術(shù)中一般性失誤一例扣 5 分；嚴(yán)重失誤者扣 20 分 1無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥ 97% 查統(tǒng)計(jì)報(bào)表，每降低 1%扣 1 分 1無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤ % 查統(tǒng)計(jì)報(bào)表，每上升 %，扣 1 分 1查對(duì)制度 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，無(wú)論直接或間接用于病人的各種治療、檢查。無(wú)記錄扣 10分，并另行處理。未完成扣 10 分 /次 手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理 嚴(yán)格按照醫(yī)院制定的手術(shù)級(jí)別、準(zhǔn)入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分類(lèi)細(xì)則等開(kāi)展工作 凡違反規(guī)定，扣 5 分 /例次，嚴(yán)重者扣 20 分 /例次，并另行處理 術(shù)前討論 內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)指征、擬實(shí)施手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施等 需術(shù)前討論而無(wú)術(shù)前討論及記錄，扣 5 分，內(nèi)容不完善扣 1分 /例次 擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日≤ 3 天，急診手術(shù)及時(shí)處理 每超過(guò) 1 天，扣 1 分。會(huì)診醫(yī)師原則上應(yīng)具備主治醫(yī)師以上資質(zhì) 未及時(shí)扣 1 分 /次。 每少一例記錄登記扣 2 分；討論內(nèi)容記錄不完善扣 1 分。病危病人每天，病重病人 48 小時(shí)內(nèi)，病情穩(wěn)定病人 7天內(nèi)必須 有上級(jí)醫(yī)師查房） 查病程記錄，每發(fā)現(xiàn)少查房 1 次扣 2 分（詢(xún)問(wèn)病人了解住院醫(yī)師巡視病人的情況。 急診留觀時(shí)間原則上不超過(guò) 48 小時(shí)。任一流程≤ 20 分鐘；急診會(huì)診不超過(guò) 10 分鐘，未達(dá)要求扣 2 分 /例次，主要責(zé)任科室扣 5分。 、 急診（科）醫(yī)療質(zhì)量考核表 考核內(nèi)容 考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn) 扣分 堅(jiān)持急診 24 小時(shí)應(yīng)診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，危重病人正確及時(shí)搶救，不拒絕非急診病人救治 發(fā)現(xiàn)一例次違反規(guī)定扣 2 分，造成嚴(yán)重后果者另行處理 接受“ 120“調(diào)度，醫(yī)護(hù)人員 10 分鐘內(nèi)隨車(chē)出診 不接受調(diào)度扣責(zé)任人員 5 分，出診緩慢扣 2 分，造成嚴(yán)重后果者另行處理 急救設(shè)備器材完好 急救設(shè)備故障一次扣 2 分 危重病人收治入院必須有醫(yī)護(hù)人員護(hù)送 發(fā)現(xiàn)一例未做到扣 2 分 門(mén)、急診病歷書(shū)寫(xiě)（含院前急救 病歷、留觀病歷），處方書(shū)寫(xiě) 同門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量考核。 1申請(qǐng)單填寫(xiě)字跡清楚、項(xiàng)目完整、需檢部位重點(diǎn)突出、診斷清楚合理、急診、危重患者在申請(qǐng)單左上角應(yīng)寫(xiě)上“急！”“危！”標(biāo)記 從醫(yī)技科室抽查或提供，不合格扣 1 分。 1開(kāi)具處方后的空白處劃一斜線(xiàn)以示處方完畢；處方醫(yī)師按醫(yī)院備案的樣式簽名。 1字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明日期。否則，視為未合理應(yīng)用抗生素。 1一般處方不超過(guò) 7日量，急診處方不超過(guò) 3 日量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)醫(yī)師須在診斷欄注明理由 未做到扣 1 分。 1西藥和中成藥可分別開(kāi)具處方，也可以開(kāi)具一張?zhí)幏?，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5 種藥品。 1藥品名稱(chēng)應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)，沒(méi)有中文名稱(chēng)的可以使用規(guī)范的英文名稱(chēng)書(shū)寫(xiě)；不得自行編制藥品縮寫(xiě)名稱(chēng)或者使用編號(hào)；書(shū)寫(xiě)藥品名稱(chēng)、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)