【導(dǎo)讀】1 蒀蚇罿袁膀薀裊袀節(jié)螅螁衿莄薈蚇袈蒆莁羆袇膆薆袂羆羋荿螈羅莁薅蚄羅膀莈蝕羄芃蚃罿羃蒞蒆裊蕆蟻螁羈膇蒄蚇肀艿蝕薂聿莂蒂袁聿肁蚈螇肈芄蒁螃肇莆螆蠆肆蒈蕿羈肅膈莂襖肄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂膂膄莈羀膁莇薄袆膀葿蕆螂腿腿螞蚈膈芁蒅羇膈莃蝕袃芇蒆蒃蝿芆膅蠆蚅袂羋蒂薁袁蒀蚇罿袁膀薀裊袀節(jié)螅螁衿莄薈蚇袈蒆莁羆袇膆薆袂羆羋荿螈羅莁薅蚄羅膀莈蝕羄芃蚃罿羃蒞蒆裊蕆蟻螁羈膇蒄蚇肀艿蝕薂聿莂蒂袁聿肁蚈螇肈芄蒁螃肇莆螆蠆肆蒈蕿羈肅膈莂襖肄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂膂膄莈羀膁莇薄袆膀葿蕆螂腿腿螞蚈膈芁蒅羇膈莃蝕袃芇蒆蒃蝿芆膅蠆蚅袂羋蒂薁袁蒀蚇罿袁膀薀裊袀節(jié)螅螁衿莄薈蚇袈蒆莁羆袇膆薆袂羆羋荿螈羅莁薅蚄羅膀莈蝕羄芃蚃罿羃蒞蒆裊蕆蟻螁羈膇蒄蚇肀艿蝕薂聿莂蒂袁聿肁蚈螇肈芄蒁螃肇莆螆蠆肆蒈蕿羈肅膈莂襖肄芀薇螀膃莂莀蚆膃肂薆薂膂膄莈羀膁莇薄袆膀葿蕆螂腿腿螞蚈膈芁蒅羇膈莃蝕袃芇蒆蒃蝿芆膅蠆蚅袂羋蒂薁袁蒀蚇罿袁膀薀裊袀節(jié)螅螁衿莄薈蚇袈

　　

【正文】 務(wù)逐項(xiàng)完成，并將病情變化和完成的診療操作記錄于病程錄和交班本上。交班 本的記錄，白班用藍(lán)黑墨水筆，夜班或死亡病人記錄用紅色墨水筆；原則上由實(shí)習(xí)醫(yī)生或住院醫(yī)生完成記錄，具有法定執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的值班醫(yī)生修改、簽名。夜班值班醫(yī)師在次日科室晨會(huì)上對(duì)交班的觀察病人作重點(diǎn)交班，危重病人應(yīng)床旁交接 5 班。 值班醫(yī)師在值班期間如遇有重大搶救或成批病人住院時(shí)，應(yīng)及時(shí)向院總值班和醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，必要時(shí)應(yīng)向分管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)匯報(bào)，由院總值班和醫(yī)務(wù)處組織搶救和診治，詳見(jiàn)“突發(fā)性災(zāi)害事故應(yīng)急處置制度”。 住院總醫(yī)師 值班情況見(jiàn)住院總醫(yī)師制度 。 二線值班醫(yī)師原則上亦實(shí)行 24 小時(shí)值班制，隨叫隨到。 住院總、 值班醫(yī)師和二線值班醫(yī)師應(yīng)保持通信裝置暢通，以便及時(shí)聯(lián)絡(luò)。 護(hù)士 交班前檢查本班工作完成情況，巡視病房，了解醫(yī)囑執(zhí)行情況和病人的病情，并做好交班前的準(zhǔn)備。交接班時(shí)，重點(diǎn)交接新病人、危重病人、手術(shù)病人、特殊治療及病情變化等的病人，做到書面交班寫清楚、床旁交班看清楚、口頭交班講清楚。 1 護(hù)士 交接班時(shí)十個(gè)不交不接內(nèi)容 ： （ 1） 護(hù)士衣帽、儀表不整齊，不交不接。 （ 2） 為下一班的準(zhǔn)備工作未做好不交不接。 （ 3） 上一班及本班醫(yī)囑未核對(duì)，不交不接。 （ 4） 輸液輸血不通暢不交不接。 （ 5） 各種引流不通暢不交不 接。 （ 6） 危重病人床單不整潔，不交不接。 （ 7） 重點(diǎn)病員的病情動(dòng)態(tài)變化記錄不清 （ 8） 搶救物品不全或損害，不交不接。 （ 9） 毒、麻、限劇藥品基數(shù)不符，不交不接。 （ 10） 治療室、辦公室不清潔，不交不接。 1 交（接）班記錄遵照安徽省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范（修訂版）》第 5 章第 14 節(jié)內(nèi)容執(zhí)行。 四、醫(yī)囑制度 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，分為長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑兩種。醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)師直接寫在醫(yī)囑單上。 長(zhǎng)期醫(yī)囑一般在上午 10： 00 時(shí)左右下達(dá)，有效時(shí)間 24 小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。 臨 時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間 24 小時(shí)以內(nèi)，指定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)嚴(yán)格在指定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只能包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，具體到分鐘。 醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅墨水筆在醫(yī)囑內(nèi)容第二個(gè)字后重疊書寫“取消”字樣，并在停止日期欄用紅墨水筆注明取消日期、時(shí)間并簽名。 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危重病人需下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍無(wú)誤后執(zhí)行，執(zhí)行后保留空安瓿瓶備查，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)即核據(jù)實(shí)補(bǔ)記。 轉(zhuǎn)科、手術(shù)和分娩后要停止轉(zhuǎn)科前、術(shù)前、分娩前醫(yī)囑， 重新下達(dá)醫(yī)囑。 護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，嚴(yán)禁不看病人就開(kāi)醫(yī)囑的草率作風(fēng)，對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容不符合病人的醫(yī)療要求時(shí)，護(hù)士有權(quán)暫不執(zhí)行并向上一級(jí)醫(yī)師提出咨詢。 凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要注明執(zhí)行時(shí)間并口頭交待清楚，并在護(hù)士交班本上注明。 護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，當(dāng)藥物毒副反應(yīng)較大或需密切觀察病人變化時(shí)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師陪同，并做好相應(yīng)處理的準(zhǔn)備。 醫(yī)囑要按時(shí)、嚴(yán)格、準(zhǔn)確的執(zhí)行。護(hù)士錄入后及時(shí)查對(duì)。 6 五、查對(duì)制度 （一）醫(yī)囑查對(duì)制度 微機(jī)錄入后應(yīng)做到班班查對(duì)，兩人核對(duì)，無(wú)誤后簽名。 醫(yī)囑需 醫(yī)生下達(dá)護(hù)士核對(duì)后方可執(zhí)行。對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后再執(zhí)行。 一般情況下，醫(yī)生不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍 ， 醫(yī)生確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行，并保留曾用過(guò)的空安瓿瓶，經(jīng)檢查核對(duì)后再丟棄，搶救病人結(jié)束后須督促醫(yī)師及時(shí)補(bǔ)開(kāi)書面醫(yī)囑。 指定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)嚴(yán)格在指定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。醫(yī)囑執(zhí)行后執(zhí)行人注明執(zhí)行時(shí)間并簽名。 醫(yī)囑需班班核對(duì)，每周總查對(duì)兩次。 護(hù)士長(zhǎng)定期抽查醫(yī)囑錄入正確情況及執(zhí)行查對(duì)情況。 （二）服藥、注射 、 輸液查對(duì)制度 服藥、注射和輸液前必須嚴(yán)格三查七對(duì)。 備藥前要檢查藥品有無(wú)變質(zhì)，安瓿針劑有無(wú)裂痕，有效期和批號(hào)，如不符合要求或標(biāo)簽不清者不得使用。 擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)方可執(zhí)行。發(fā)藥時(shí)應(yīng)協(xié)助病人服下后，方可離開(kāi)。 易致過(guò)敏藥物，給藥前應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限、劇藥時(shí)，要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)，執(zhí)行后保留安瓿；同時(shí)使用多種藥物時(shí)要注意有無(wú)配伍禁忌。 注射、發(fā)藥時(shí)必須攜帶針卡、藥卡，如病人提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查清后方可執(zhí)行。 重整后的注射單、服藥單，需經(jīng)兩人核對(duì)。 （四）輸血查對(duì)制度 １、采集配血標(biāo)本前 需將貼好標(biāo)簽的試管連同臨床輸血申請(qǐng)單攜至病人 處，當(dāng)面核對(duì)床號(hào)、姓名、標(biāo)本聯(lián)號(hào)、輸血史，無(wú)誤后才能采血。 ２、病區(qū)內(nèi)同時(shí)有兩名以上病人需配血，必須逐一分別進(jìn)行。 ３、 送血標(biāo)本和取血必須由醫(yī)生、護(hù)士送取，不得交由病人或家屬送取，并與血庫(kù)執(zhí)行交接、查對(duì)、登記手續(xù)。 ４、取血時(shí)必須和輸血科工作人員共同查對(duì)報(bào)告單上病人的姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型及供血員姓名、血型、血袋號(hào)和核對(duì)交叉試驗(yàn)結(jié)果，確實(shí)無(wú)誤后方可取血。 ５、 取血時(shí)應(yīng)查對(duì)采血日期、血型、血量、血液的類型等是否與輸血記錄單相符、交叉試驗(yàn)結(jié)果，并注意血液有無(wú)凝血塊、溶血、血袋有無(wú)滲漏。 ６、 取回后，必須二人再 次核對(duì)無(wú)誤后簽名方可執(zhí)行。 ７、 輸血前在床旁，再次核對(duì)床號(hào)、姓名、詢問(wèn)輸血史，確認(rèn)無(wú)誤后，方可輸入，并懸掛血型標(biāo)記牌。 ８、開(kāi)始輸血時(shí)速度宜慢，床邊觀察 10 分鐘后方可離去。在輸血全過(guò)程中都必須嚴(yán)密觀察輸血反應(yīng)，如有反應(yīng)應(yīng)立即停止輸血，一邊做相應(yīng)處理，一邊通知血庫(kù)重新檢驗(yàn)交叉配血。輸血完畢后保留血袋 24 小時(shí)備查 。 （五）手術(shù)室查對(duì)制度 接病人時(shí)，必須查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。 手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。 凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合 前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。 凡手術(shù)時(shí)醫(yī)師要取用的藥物在開(kāi)啟安瓿時(shí)必須交醫(yī)師檢查核對(duì)。 查對(duì)標(biāo)本：需留標(biāo)本時(shí)要查對(duì)科別、姓名、時(shí)間、部位、數(shù)目。 （六）藥房查對(duì)制度 7 配藥時(shí)，查對(duì)處