【正文】 ．寫出治療原則 :①左上腹壁穿通性損傷②腸壞死腸穿孔③彌漫性腹膜炎④右側(cè)開放性氣胸依據(jù): ①左上腹、右背部被尖刀刺傷3小時,傷處疼痛，傷口出血②氣緊，腹痛,腹痛遍及全腹，以左上腹為甚，呈持續(xù)性，口渴、心慌③右肩部有一約5cm長的傷口與右側(cè)胸膜腔相通，有鮮血外滲，右側(cè)語顫減弱，叩診為過清音，呼吸音減弱④左上腹有一約6cm長的傷口，與腹腔相通，有的50cm長的腸管突出，呈紫黑色⑤全腹有肌緊張、 壓痛、反跳痛2. ①手術(shù)進行腸切除腸吻合②變開放性氣胸為閉合性氣胸幻燈分析幻燈思考幻燈外科學教案首頁教師：余峰彬標 題: 胃十二指腸疾病 學時:理論2學時教學目的: 、大出血的診斷要點和治療原則。教學重點：胃十二指腸潰瘍急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻教學難點：胃十二指腸潰瘍急性穿孔教學活動：教師對幻燈片精細講解并配以消化性潰瘍圖片、強調(diào)重點，讓學生回答提問、思考病案、課后閱讀消化性潰瘍文獻。教 具：powerpoint課件、教材作業(yè)布置：課外閱讀授課內(nèi)容：見下頁教 學 內(nèi) 容教學活動及時間胃十二指腸外科疾病第一節(jié) 胃十二指腸潰瘍病的外科治療胃十二指腸潰瘍統(tǒng)稱消化性潰瘍或潰瘍病，多發(fā)生在十二指腸球部，少數(shù)在胃的幽門與小彎，為3～4∶1。?由于胃液中胃酸過多，激活了胃蛋白酶，使胃十二指腸粘膜發(fā)生“自家消化”。沒有胃酸就沒潰瘍的說法是可以成立的。?在人體內(nèi)部存在著二種互相對抗的力量 :促成粘膜自家消化，發(fā)生潰瘍的因素和保護粘膜完整、避免發(fā)生潰瘍的因素。通過復雜的神經(jīng)與體液的互相影響、相互調(diào)節(jié)，在正常人體內(nèi)部，總是后者的力量，即保護粘膜完整的因素占優(yōu)勢，因而不會發(fā)生粘膜自家消化以致出現(xiàn)潰瘍。在各種因素中占重要地位的是胃酸和胃粘膜屏障。 二．潰瘍病的并發(fā)癥 ? 潰瘍病急性穿孔是潰瘍病的嚴重并發(fā)癥之一。急性穿孔約占10～15％。潰瘍穿孔絕大部分為十二指腸潰瘍穿孔。與胃潰瘍穿孔的比為15：1。 （一） 病因病理 ?潰瘍病穿孔是活動期的潰瘍逐漸向深部侵蝕，穿透漿膜的結(jié)果。多為幽門附近的胃或十二指腸前壁穿孔。位于后壁的潰瘍在侵蝕漿膜層前多與鄰近器官發(fā)生愈著，形成慢性穿透性的潰瘍。因而很少出現(xiàn)急性穿孔。?潰瘍急性穿孔后，胃十二指腸內(nèi)容物流溢腹腔內(nèi)，由于高度酸性或堿性液體引起化學性腹膜炎。以劇烈腹痛、休克為主的一系列癥狀。經(jīng)6～8小時后，轉(zhuǎn)為細菌性腹膜炎，病原菌以大腸桿菌多見。（二）臨床表現(xiàn) ?約70％有長期的潰瘍病史。穿孔前常覺潰瘍病癥狀加重，穿孔前常有暴食、進刺激性食物、情緒激動或過度疲勞等誘發(fā)因素。?腹痛：突然發(fā)生劇烈腹痛是穿孔的最初最經(jīng)常和最重要的癥狀。疼痛最初開始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或燒灼樣痛，一般為持續(xù)性，但也有陣發(fā)生性加重。疼痛很快擴散至全腹部。因消化液沿升結(jié)腸旁向下流，引起右下腹部疼痛。刺激橫膈疼痛可放散到肩部。這種劇烈疼痛初期是由強的化學性刺激所致。由腹膜大量滲出液將消化液稀釋，疼痛可以減輕。?休克癥狀：主要是腹膜受刺激后引起的神經(jīng)性休克，待腹膜反應性大量滲出中和消化液，休克癥狀往往自行好轉(zhuǎn)。病情發(fā)展至細菌性腹膜炎和腸麻痹，病人可再次出現(xiàn)中毒性休克現(xiàn)象。?惡心、嘔吐:在早期為反射性，并不劇烈，嘔吐物可能有血，腸麻痹時嘔吐加重，同時有腹脹，便秘等癥狀。?腹部觸痛：穿孔早期觸痛可能局限于上腹部或偏右上腹，有時右下腹觸痛也相當明顯，很像急性闌尾炎。但不久觸痛可布及整個腹部。腹壁的反跳痛也常是陽性。?腹肌緊張: 腹肌有明顯緊張強直現(xiàn)象，常呈所謂“板樣強直”，腹肌強直在穿孔初期最明顯，晚期腹膜炎形成后，強直程度反有相應的減輕。?腹腔游離氣體: 腹腔有游離氣體存在，是診斷潰瘍穿孔的有力證據(jù)。體檢時約有75％病人中發(fā)現(xiàn)肝濁音區(qū)縮小或消失。?X線檢查 80～90%病人膈下見到半月狀的游離氣體影。?其他癥狀 發(fā)燒、脈快、白細胞增加等現(xiàn)象。腹膜大量滲出，腹腔積液超過500毫升時，可叩出移動性濁音。 （二）幻燈5提問、啟發(fā)，引出話題正常胃的大體、胃的分區(qū)、胃的動脈、胃的淋巴、胃的神經(jīng)圖示幻燈5胃十二指腸潰瘍圖解10幻燈幻燈氣腹征圖解教 學 內(nèi) 容教學活動及時間（三）診斷和鑒別診斷 ?有潰瘍病史的病人，在潰瘍病發(fā)作期突然感到上腹部劇烈而持續(xù)性疼痛，隨即累及整個腹部,同時出現(xiàn)輕度休克現(xiàn)象，應考慮是否有穿孔的可能。檢查時如發(fā)現(xiàn)腹壁壓痛，反跳痛、肌緊張腹膜炎癥狀，肝濁音區(qū)縮小或消失，經(jīng)X線檢查證實腹腔內(nèi)有游離氣體，診斷即可確定。腹腔穿刺抽出膿性液體，診斷更肯定。需與下列疾病相鑒別。?急性闌尾炎　?急性胰腺炎 　?急性膽囊炎（四）治療 ?非手術(shù)治療　 適用于單純潰瘍小穿孔，腹膜炎已有局限趨勢，無嚴重感染及休克者。治療以針刺中脘、內(nèi)關(guān)、足三里為主，配合禁食，胃腸減壓，半臥位，輸液輸血維持水電解質(zhì)平衡。一般不用抗菌素?手術(shù)治療 手術(shù)方法有兩種：?單純穿孔縫合術(shù)　穿孔時間在12小時以上。?胃大部切除術(shù)　 穿孔時間在12小時以內(nèi)，腹腔污染較輕，可進行胃大部切除術(shù)，否則應作穿孔單純縫合術(shù)。?對十二指腸潰瘍穿孔，一般情況好，可施行穿孔單純縫合后再行迷走神經(jīng)切斷加胃空腸吻合術(shù)，或縫合穿孔后作高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。 病例思考?患者男性，50歲。因突然劇烈腹痛急診入院?；颊哂谌朐呵?小時，因飲酒后突然發(fā)生上腹部刀割樣疼痛，并很快波及全腹，但仍以上腹部為甚。自述有多年胃病史，但進食或服藥后可緩解，曾出現(xiàn)柏油樣黑便數(shù)次，近日來經(jīng)常有“心窩痛”。體檢：急性痛苦病容，Bp11/7Kpa,脈搏細數(shù)。腹式呼吸減弱，腹肌強直如“木板樣”，并有壓痛和反跳痛，但以上腹部顯著，肝濁音消失，移濁陽性，腸鳴音減弱，X線發(fā)現(xiàn)膈下有半月形游離氣體。入院后進行手術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)約有1000ml混有食物殘渣的混濁膿液。術(shù)后第5天體溫升高，呈弛張熱型，持續(xù)4天，患者感覺下腹墜脹不適，里急后重，糞便帶有粘液，并有尿頻及排尿困難。?問：術(shù)前診斷？什么術(shù)式？術(shù)后問題及處理？ ?病因病理?是潰瘍侵蝕基底血管破裂的結(jié)果。大出血的潰瘍一般位于胃小彎或十二指腸后壁。?臨床表現(xiàn)?多數(shù)患者在出血前有潰瘍病史。?柏油樣便與嘔血嘔嘔血多系十二指腸以上消化道出血，而柏油樣便在消化道任何部位均可出現(xiàn)。就潰瘍病而言，如突然大嘔血，并不混有黑色血塊，多為胃潰瘍出血，而僅有柏油樣便多為十二指腸潰瘍出血?！?休克 當失血在800毫升時，可出現(xiàn)明顯休克現(xiàn)象，出冷汗、脈搏細快，呼吸淺促、血壓下降。?貧血 大量出血，血紅蛋白、紅細胞計數(shù)和紅細胞壓積均下降。?其他癥狀　 有腹膜刺激癥，可能同時伴有潰瘍穿孔。 （三）診斷和鑒別診斷 ?有典型潰瘍病史者，發(fā)生嘔血或柏油樣便，診斷一般不困難，同時伴有腹痛的病人, 應考慮有無伴有潰瘍穿孔，在沒有潰瘍病史者，診斷出血部位就困難。?常通過鋇餐檢查，內(nèi)窺鏡及選擇性動脈造影多能確定病變性質(zhì)和出血部位。?潰瘍病大出血應和各種上消化道出血疾病如門靜脈高壓癥并發(fā)大出血、急性膽道出血，胃癌出血相鑒別（表）。 幻燈5幻燈穿孔修補圖解示意幻燈病例思考5幻燈5幻燈5教 學 內(nèi) 容教學活動及時間各種上消化道出血的鑒別出血原因 臨 床 癥 狀特 殊 檢 查出 血 特 點胃十二指腸出血有慢性潰瘍史，近期可有加重；潰瘍處壓痛（＋）X線鋇餐造影或胃鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)潰瘍多有黑便為主，胃液內(nèi)混有小血塊、嘔鮮血者少，多為少量或中量出血門靜脈高壓、食管或胃底靜脈破裂出血有血吸蟲病或接觸史、慢性肝炎史；肝脾腫大史；腹壁靜脈怒張；皮膚有蜘蛛痣、鞏膜黃染全血、尤其是血小板及白細胞計數(shù)減少，鋇餐檢查可見食管胃底靜脈曲張多以嘔血為主，往往量大，為新鮮全血或血塊，便血多在嘔血之后胃癌出血在胃病史，可有消瘦貧血，胃痛多為脹痛，或刺痛，少數(shù)上腹部可觸及腫塊鋇餐檢查或胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)胃癌嘔血多為黑褐或黑紅胃液，多為小量出血膽道出血可有膽道感染、膽道蟈蟲史，寒戰(zhàn)發(fā)熱：周期性出血,出血時可伴膽絞痛，或黃疸，接著出現(xiàn)冷汗、心慌，以后出現(xiàn)黑便為主，嘔血不多，或無肝臟常有腫大，膽囊可能觸得，右上腹常有壓痛；B型超聲示膽囊腫大；出血期十二指腸鏡檢查可能有陽性發(fā)現(xiàn)多為黑便為主，嘔血亦以黑血或黑血塊多見，多能自止，有周期性特點，一個周期約10 ～20天。（四）治療 ?潰瘍病大出血患者多數(shù)經(jīng)一般治療，如輸血補液，冷生理鹽水洗胃，內(nèi)窺鏡下注射腎上腺素，激光凝固或選擇性動脈注射血管收縮劑等治療。但也有約5～10％病人出血仍繼續(xù)。?如有下列情況，應考慮手術(shù)治療。急性大出血，伴有休克現(xiàn)象者。在6～8小時內(nèi)輸入血液600～1000毫升后情況不見好轉(zhuǎn)。不久前曾發(fā)生類似的大出血者。正在內(nèi)科住院治療中發(fā)生大出血者。年齡在50歲以上或有動脈硬化者。大出血合并穿孔或幽門梗阻。?需要手術(shù)治療的患者，應積極輸血，抗休克等，最好爭取在出血24小時內(nèi)進行，效果較好，若拖延到病情十分危險時再手術(shù)則死亡率較高。?手術(shù)治療：國內(nèi)普遍采用包括潰瘍在內(nèi)的胃大部切術(shù)，不但切除了潰瘍，制止了出血，而且也治療潰瘍病。在切除潰瘍有困難應予曠置，但要貫穿結(jié)扎潰瘍底出血動脈或其主干。在病人病情危重，不允許作胃大部切除時，可采取單純貫穿結(jié)扎止血法。近年來有人對十二指腸潰瘍出血，在貫穿結(jié)扎潰瘍出血處理，再施行迷走神經(jīng)切斷加引流術(shù)。 （1）一、幻燈5幻燈教 學 內(nèi) 容教學活動及時間 第一節(jié)?幽門梗阻為潰瘍病最常見的并發(fā)癥，多見于十二指腸潰瘍。?病因：?潰瘍病并發(fā)幽門梗阻有四種：前二種是暫時性，后二種是永久性，必須施手術(shù)治療。 痙攣性梗阻 潰瘍刺激幽門括約肌反射性痙攣所致。 炎癥水腫性梗阻 　幽門區(qū)潰瘍本身炎癥水腫。 瘢痕性梗阻　 潰瘍胼胝硬結(jié)，潰瘍愈后瘢痕攣縮。 粘連性梗阻　 潰瘍炎癥或穿孔后引起粘連或牽拉。病理：梗阻初期，為了克服梗阻，胃蠕動加強，胃壁肌肉呈相對地肥厚，胃輕度擴張。到梗阻晚期代償功能減退，胃蠕動減弱，胃壁松弛。因而胃擴張明顯。長期有大量胃內(nèi)容物潴留，粘膜受到刺激，而發(fā)生慢性炎癥，又將加重梗阻，因而形成惡性循環(huán)。由于長期不能進食，反而經(jīng)常發(fā)生嘔吐，造成水電解質(zhì)失調(diào)和嚴重的營養(yǎng)不良。大量氫離子和氯離子隨胃液吐出，血液中氯離子降低；碳酸氫離子增加，造成代謝性鹼中毒。鉀除嘔吐丟失外，隨尿大量排出，可以出現(xiàn)低血鉀。因此，低鉀低氯性鹼中毒是幽門梗阻患者中較為多見。臨床表現(xiàn) ?嘔吐　 嘔吐多發(fā)生在下午或晚上，嘔吐量大，嘔吐物有酸臭味，不含膽汁。嘔吐后感覺腹部舒服，因此病人常自己誘發(fā)嘔吐。?胃蠕動波　 上腹可見隆起的胃型，有時見到胃蠕動波，蠕動起自左肋弓下，行向右腹，甚至向相反方向蠕動。?震水音　 胃擴張內(nèi)容物多，用手叩擊上腹時，可聞及水震蕩聲。?其他　 尿少、便秘、脫水、消瘦，嚴重時呈現(xiàn)惡液質(zhì)。口服鋇劑后，鋇劑難以通過幽門。胃擴張、蠕動弱、有大量空腹潴留液，鋇劑下沉出現(xiàn)氣、液、鋇三層現(xiàn)象。診斷和鑒別診斷一、?有長期潰瘍病史的患者和典型的胃潴留及嘔吐癥狀，必要時進行X線或胃鏡檢查，診斷不致困難。需要與下列疾病相鑒別。?活動期潰瘍所致幽門痙攣和水腫　 有潰瘍病疼痛癥狀，梗阻為間歇性，嘔吐雖然很劇烈，但胃無擴張現(xiàn)象，嘔吐物不含宿食。經(jīng)內(nèi)科治療梗阻和疼痛癥狀可緩解或減輕。?胃癌所致的幽門梗阻病程較短，胃擴張程度較輕，胃蠕動波少見。晚期上腹可觸及包塊。X線鋇餐檢查可見胃竇部充盈缺損，胃鏡取活檢能確診。?十二指腸球部以下的梗阻性病變　 如十二指腸腫瘤、環(huán)狀胰腺、十二指淤滯癥均可引起十二指腸梗阻，伴嘔吐，胃擴張和潴留，但其嘔吐物多含有膽汁。X線鋇餐或內(nèi)窺檢查可確定硬阻性質(zhì)和部位。治 療二、?非手術(shù)療法　由幽門痙攣或炎癥水腫所致梗阻，應以非手術(shù)治療，方法是：胃腸減壓，保持水電解質(zhì)平衡及全身支持治療。?手術(shù)療法　瘢痕所致幽門梗阻和非手術(shù)治療無效的幽門梗阻應視為手術(shù)適應癥。手術(shù)的目的是解除梗阻，使食物和胃液能進入小腸。常用的手術(shù)方法有：（1）胃空腸吻合術(shù)　現(xiàn)在很少采用。（2）胃大部切除術(shù)　在我國為最常用的術(shù)式。（3）迷走神經(jīng)切斷術(shù) 對青年患者較適宜。（4）高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)　?幽門梗阻患者術(shù)前要作好充分準備。術(shù)前2～3天行胃腸減壓，每日用溫鹽水洗胃，減少胃組織水腫。輸血、輸液及改善營養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)紊亂。 5’，板書幻燈圖解圖解10’，板書幻燈提問金葡菌和鏈球菌感染的特點幻燈強調(diào)口低和頜下的感染5’，板書幻燈幻燈與護理的關(guān)系外科學教案首頁教師：余峰彬標 題: 胃大部切除術(shù)、胃癌 學時:理論2學時教學目的: 。、手術(shù)適應癥。教學重點：消化性潰瘍的手術(shù)適應癥、胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥、胃癌教學難點：胃大部切除術(shù)教學活動：教師對幻燈片精細講解并強調(diào)重點，讓學生回答提問、觀看胃大部切除術(shù)視頻、課后閱讀胃癌文獻。胃癌誤診致死病例分析。教 具：powerpoint課件、教材作業(yè)布置：課后