【正文】 作的管理、監(jiān)督職責(zé)；（二）對違反本規(guī)定的相關(guān)人員，參照本院職工獎懲的相關(guān)規(guī)定處理。人工關(guān)節(jié)技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度本制度所稱人工關(guān)節(jié)技術(shù)是指對已完全或大部分喪失功能的關(guān)節(jié)，采用人工關(guān)節(jié)植入手術(shù)以恢復(fù)其關(guān)節(jié)功能的外科技術(shù)。一、人員基本要求具有人工關(guān)節(jié)植入技術(shù)資質(zhì)的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備下列條件：（一）取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，執(zhí)業(yè)范圍為外科、骨科。（二）有10年以上骨科臨床工作經(jīng)驗，參與人工關(guān)節(jié)植入臨床工作2年以上，并具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。（三）職業(yè)道德高尚，同行專家評議專業(yè)技術(shù)水平較高，并獲得2名以上本專業(yè)主治醫(yī)師以上人員推薦，其中至少1名為外院醫(yī)師。（三）擬從事人工關(guān)節(jié)技術(shù)的醫(yī)師需經(jīng)過院內(nèi)或高等級醫(yī)院接受至少6個月的系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。二、設(shè)備及設(shè)施符合國家相關(guān)要求。三、技術(shù)管理（一）認真遵守有關(guān)診療指南和技術(shù)操作規(guī)范，制定人工關(guān)節(jié)植入技術(shù)的診療流程，根據(jù)患者病情、可選擇的治療方案等因素綜合判斷，因病施治，合理治療，科學(xué)、嚴格掌握人工關(guān)節(jié)植入手術(shù)適應(yīng)征。（二）必須使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準的、經(jīng)醫(yī)院統(tǒng)一采購的人工關(guān)節(jié)植入器材，不得通過人工關(guān)節(jié)植入器材謀取不正當(dāng)?shù)睦?。（三）人工關(guān)節(jié)植入手術(shù)必須經(jīng)2名以上相關(guān)專業(yè)、具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定，有明確的適應(yīng)征，無禁忌征。（四）術(shù)者應(yīng)當(dāng)由本院具有人工關(guān)節(jié)植入技術(shù)資質(zhì)的主治醫(yī)師以上人員擔(dān)任，術(shù)后應(yīng)當(dāng)制定合理的治療與功能康復(fù)方案。（五）實施人工關(guān)節(jié)植入術(shù)前，應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者或者第一助手用能理解的方式向患者或其法定監(jiān)護人、代理人充分告知手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險、使用高值耗材、術(shù)后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，并簽署知情同意書。（六）術(shù)前科室應(yīng)認真組織討論并上報醫(yī)務(wù)部審批后方可實施。（七）建立人工關(guān)節(jié)植入假體來源的登記制度，并建立檔案，保證假體來源可追溯。檔案的保存期限按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》的規(guī)定執(zhí)行。應(yīng)將用于手術(shù)的人工關(guān)節(jié)假體合格條形碼（或者其它證明合格文件）置于住院病歷的手術(shù)記錄中。（八）建立健全人工關(guān)節(jié)植入手術(shù)后隨訪制度，并定期進行隨訪、記錄。（九）醫(yī)院及科室應(yīng)定期對人工關(guān)節(jié)植入技術(shù)臨床應(yīng)用能力進行評價包括手術(shù)成功率、嚴重并發(fā)癥，死亡病例，醫(yī)療事故發(fā)生情況，術(shù)后病人管理，病人生存質(zhì)量，隨訪情況和病歷質(zhì)量等。（十）嚴格執(zhí)行國家物價政策，按規(guī)定收費。腔鏡診療技術(shù)操作授權(quán)管理制度為加強我院腔鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用與管理，規(guī)范腔鏡臨床診療行為，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本制度。一、根據(jù)我院實際情況，腔鏡診療技術(shù)主要包括腹腔鏡、宮腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膀胱鏡、經(jīng)皮腎鏡等診療技術(shù)，實行授權(quán)管理制度二、開展腔鏡手術(shù)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)經(jīng)過省級以上衛(wèi)生行政部門認定的腔鏡診療技術(shù)培訓(xùn)基地培訓(xùn)并取得合格證。三、腔鏡手術(shù)權(quán)限申報及審核程序：申請術(shù)者時要填寫《腔鏡技術(shù)準入申請表》交科主任，科主任根據(jù)其實際操作能力等條件，同意后則簽署意見報醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科根據(jù)其職稱、手術(shù)權(quán)限申報材料等申報條件予以審核，對符合要求者報技術(shù)管理委員會；醫(yī)療技術(shù)管理委員會，根據(jù)手術(shù)權(quán)限審批條件，結(jié)合本人圍手術(shù)期水平、手術(shù)操作能力等進行綜合評定，并簽署審批意見。腔鏡技術(shù)準入申請表申請醫(yī)師簽名 科室 職稱申請準入手術(shù)名稱手術(shù)代碼手術(shù)類別腔鏡基本操作訓(xùn)練 經(jīng)歷相關(guān)技術(shù)的培訓(xùn)或進修一助或上級醫(yī)師指導(dǎo)下的主刀例次 科主任簽名：腔鏡技術(shù)準入專家組審批：考核意見： 考核意見： 考核意見：簽 名： 簽 名： 簽 名：日 期： 日 期： 日 期：考核意見： 考核意見： 考核意見：簽 名： 簽 名： 簽 名：日 期： 日 期： 日 期：醫(yī)務(wù)科復(fù)核、備案：圍手術(shù)期管理制度圍手術(shù)期處理的目的是為病人手術(shù)作好充分準備和促進術(shù)后康復(fù)。制定圍手術(shù)期管理制度的目的是更好地落實術(shù)前準備內(nèi)容及術(shù)后康復(fù)措施，是保障醫(yī)療安全的重要手段。 一、術(shù)前管理 1 、各經(jīng)治醫(yī)生必須非常熟悉手術(shù)病人的病情，包括病人及家屬對疾病的認識、心態(tài)、經(jīng)濟狀態(tài)等等。 2 、經(jīng)治醫(yī)生必須請科主任或上級醫(yī)生查房，共同討論決定病人是否手術(shù)及手術(shù)時機，科主任要嚴格按照手術(shù)分級管理原則根據(jù)各級醫(yī)生手術(shù)權(quán)限安排手術(shù)。 3 、所有擇期手術(shù)及部分病情嚴重的急診手術(shù)均應(yīng)經(jīng)科主任審批，四類手術(shù)需填手術(shù)審批表，疑難重癥大手術(shù)、高風(fēng)險手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)，由副主任醫(yī)生或科主任審批并報醫(yī)務(wù)科備案，致殘手術(shù)、新開展手術(shù)由科主任報醫(yī)務(wù)科，由主管院長審批后進行。 4 、主刀醫(yī)師親自與病人或家屬術(shù)前談話，談話內(nèi)容要真實、客觀、通俗、易懂，并與病人及家屬共同完成手術(shù)同意書簽字。 手術(shù)通知單應(yīng)由科主任或主治醫(yī)師統(tǒng)一填寫，各項目（包括參觀人員）均需詳細、準確填寫到位，如手術(shù)室要求接臺，科室需配合手術(shù)室，自行將接臺順序排好。 擇期手術(shù)，手術(shù)通知單需16∶30前送至手術(shù)室，急診需術(shù)前30分鐘電話通知手術(shù)室，隨后送手術(shù)通知單，并標明“急”字。 麻醉醫(yī)生須于手術(shù)前一日親臨病房查看二、三、四類手術(shù)病人，了解病情：患者身體狀況、手術(shù)部位、手術(shù)方式再決定麻醉方式，同時了解術(shù)前準備情況，如準備不充分有權(quán)暫停手術(shù)并在病歷中寫出麻醉評估意見。 手術(shù)當(dāng)日病人作好術(shù)前準備后，由手術(shù)室8∶30帶病歷將病人接往手術(shù)室， 手術(shù)室護士查對病人姓名、性別、年齡、病歷、手術(shù)安排表后方可推入手術(shù)間。 手術(shù)科室護士應(yīng)在病房為患者脫去自身衣服，換上手術(shù)服，不得將患者衣物、石膏、牽引器等污染物帶入手術(shù)間。 二、術(shù)中管理 手術(shù)醫(yī)師須9∶00前進入手術(shù)室，進手術(shù)室后必須遵循手術(shù)室管理規(guī)章制度并協(xié)同麻醉醫(yī)師再次確認手術(shù)病人姓名、手術(shù)部位。 2 、麻醉醫(yī)生及手術(shù)間內(nèi)所有醫(yī)護人員應(yīng)注意語言交流嚴肅性不得談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的話題，時刻注意尊重病人。 3 、術(shù)中遇到困難且在自己能力范圍內(nèi)不能解決的，應(yīng)暫停手術(shù)，擬請上級醫(yī)生或醫(yī)務(wù)科進行術(shù)中會診。術(shù)中如需調(diào)整手術(shù)方式或擴大手術(shù)范圍需由主刀醫(yī)師與病人家屬談話，征得家屬簽字同意后方可施行。 4 、術(shù)中急需用血，巡回護士負責(zé)催促各環(huán)節(jié)爭分奪妙在最短時間內(nèi)將血送到手術(shù)間，化驗室必須配合以最快速度合血。 術(shù)中麻醉醫(yī)生不能離開病人頭側(cè)，所有術(shù)中用藥及搶救設(shè)備須術(shù)前準備好，除一、二類手術(shù)同時照看兩臺時可偶爾離開外，任何時候均應(yīng)守護在床頭，嚴密監(jiān)視生命體征變化。 6 、所有手術(shù)均應(yīng)盡可能派器械護士上臺，所有手術(shù)器械敷料必須清點數(shù)目。巡回護士需嚴密注意患者肢體擺放是否舒服？有無壓瘡及患者冷暖情況。巡回護士如只看護一臺手術(shù)，手術(shù)過程中離開手術(shù)間不得超過兩次。 7 、手術(shù)過程中非手術(shù)人員（修理工、擔(dān)架工）不得入手術(shù)間，如特殊情況，進手術(shù)室需戴口罩、帽子，穿手術(shù)衣或參觀衣，否則不允許入內(nèi)。 8 、局麻手術(shù)中，手術(shù)醫(yī)生必須經(jīng)麻醉醫(yī)生同意后使用麻醉藥品，且麻醉醫(yī)生應(yīng)觀察麻醉過程，防止意外情況。麻醉醫(yī)生使用貴重藥品時須聽取主刀醫(yī)生意見。全麻病人拔管后待生命體征平穩(wěn)，完全復(fù)蘇后方可送回病房且須有麻醉醫(yī)生陪同。 三、術(shù)后管理 1 、巡回護士術(shù)畢提前 15 分鐘通知相關(guān)科室做好接受病人準備，由麻醉醫(yī)生、經(jīng)治醫(yī)師將病人送返病房，麻醉醫(yī)師向經(jīng)治醫(yī)生交接術(shù)中用藥，輸血輸液量及生命體征變化等情況。 2 、術(shù)后醫(yī)囑應(yīng)由主刀醫(yī)生開具或按主刀醫(yī)生意見經(jīng)治醫(yī)生開具。 3 、破壞性較大手術(shù)病人，術(shù)后生命體征不穩(wěn)定或術(shù)前評估合并臟器功能不全病人，原則上術(shù)后先送監(jiān)護病房 ，待生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回病房。 4 、麻醉師與病房護士應(yīng)床頭交接病人，檢查患者身體各種束縛帶是否已解除？各種管道是否通暢？引流情況要記錄。 5 、手術(shù)當(dāng)晚值班醫(yī)生要主動巡視手術(shù)病人，主動為患者鎮(zhèn)痛，不能坐等病人叫喚。三、四類手術(shù)，術(shù)后生命體征不穩(wěn)定病人，主刀醫(yī)師及主任要親自查房。 6 、手術(shù)記錄應(yīng)由主刀醫(yī)生按《病歷書寫規(guī)范》格式書寫，必須及時、真實、客觀、詳細描述手術(shù)過程、病灶情況、術(shù)中病情變化及處理情況（包括術(shù)中會診及與家屬談話內(nèi)容）。 7 、術(shù)中切除組織必須送病檢，不能主觀臆斷，以免誤診。 8 、麻醉醫(yī)生術(shù)后至少隨訪病人一次，并記錄。術(shù)前討論制度一、凡重大、疑難、新開展、二級以上及非計劃再次手術(shù)，均需由手術(shù)負責(zé)醫(yī)師召集有關(guān)人員進行必要的討論。 二、討論應(yīng)由科主任或（副）主任醫(yī)師主持，參加會議人員由主持者決定，科內(nèi)所有醫(yī)生均應(yīng)參加，手術(shù)者、護士長、麻醉醫(yī)師等有關(guān)人員參加，參加人員要記錄姓名及職稱。具有一定風(fēng)險的手術(shù)病例討論，應(yīng)請醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長參加。 三、凡風(fēng)險性較大的手術(shù)、新開展手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)或病情危重又必須手術(shù)時，討論須由科主任主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長及有關(guān)人員參加，由科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者。 四、討論前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做好充分的術(shù)前準備，準備好病歷、醫(yī)療影像、各輔助檢查報告及查房用具等，同時將病情事先通知參加討論的人員，疑難病例應(yīng)提前一天請相關(guān)會診科室會診，使大家有所準備。
五、術(shù)前討論內(nèi)容包括診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)前準備、手術(shù)方案、術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的問題及對策、必要的藥品器械和設(shè)備的準備、傷病員家屬及單位工作、知情同意等，制定出合適的手術(shù)方案、麻醉方案、并發(fā)癥的觀察與處理、抗菌藥物應(yīng)用方案、術(shù)后觀察注意事項及護理要求等，確定手術(shù)者和助手。
六、經(jīng)治醫(yī)師在術(shù)前討論會上，應(yīng)首先就上述內(nèi)容筒明扼要地提出初步意見，然后逐一討論研究，參加術(shù)前討論人員，應(yīng)認真檢查傷病員，詳細分析病情及輔診資料，提出對手術(shù)方案的看法及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問題及其對策。 七、主持者應(yīng)根據(jù)討論結(jié)果，積極做好思想、組織技術(shù)、物資等準備工作，決定手術(shù)人選，如重大手術(shù)，按照規(guī)定填寫重大手術(shù)申請單報醫(yī)務(wù)科審察批準。 八、非急診的術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)前一天完成，會議經(jīng)過要具體記錄，不能只記錄綜合意見，經(jīng)主持人審簽后列入病案和記錄本內(nèi)。 九、一般手術(shù)由手術(shù)組進行討論?；颊卟∏樵u估制度
一、住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師、護士及相關(guān)人員對患者進行病情評估。
二、通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴重程度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。
三、患者病情評估的范圍是所有住院患者，尤其是新入院患者、手術(shù)患者、危重患者、住院時間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者。
四、應(yīng)在規(guī)定的時限內(nèi)完成對患者的評估。
五、執(zhí)行患者病情評估人員的職責(zé)：
（一）在科主任（護士長）指導(dǎo)下，對患者進行檢查、診斷、治療，書寫醫(yī)囑和病歷。
（二）隨時掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時的對患者進行病情評估。
（三）在對患者進行病情評估的過程中，應(yīng)采取有效措施，保護患者隱私。
（四）評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，必要時取得其知情簽字。
（五）積極參加患者病情評估專業(yè)教育、培訓(xùn)工作，掌握專門的病情評估知識和技能，定期參與考核，持續(xù)改進評估質(zhì)量。
六、醫(yī)師對患者病情評估
（一）醫(yī)師對患者的病情評估主要通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段進行。
（二）按照相關(guān)制度，在規(guī)定時限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書寫。新入院患者還應(yīng)在首次病程記錄中進行首次患者病情評估并有規(guī)范的記錄。 （三）手術(shù)（或介入診療）患者還應(yīng)在術(shù)前依照《手術(shù)風(fēng)險評估制度》進行術(shù)前評估。
（四）患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師請示，科內(nèi)應(yīng)組織再次評估。必要時申請全院會診，進行集體評估。
（五）住院時間≥30天的患者、出院后15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評估要求進行病情評估，重點針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進行評估。
（六）患者入院經(jīng)正確評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。
（七）對出院患者要進行出院前評估，完成出院記錄，評估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復(fù)注意事項及尚未解決的問題等。（八）入院48小時主治醫(yī)師查房和72小時科主任或（副）主任醫(yī)師查房時要對患者病情進行動態(tài)評估，并將病情評估結(jié)果記錄于病程記錄中。（九）當(dāng)患者病情發(fā)生變化，更改重要醫(yī)囑及患者實行重大操作（如血透、呼吸機輔助呼吸氣管插管等）、手術(shù)前及手術(shù)后第一日均要對患者進行病情評估，并在病程記錄中完整記錄。（十）轉(zhuǎn)科病歷必須在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄中記錄對患者的病情評估。 七、護理對患者的病情評估
（一）初次評估：
1．責(zé)任護士在患者入院后2小時內(nèi)完成初次評估并記錄，主要內(nèi)容包括：①生理狀態(tài)；②心理狀態(tài)；③費用支付及經(jīng)濟狀況；④營養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩出院后照顧