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正文內(nèi)容

關(guān)鍵科室患者轉(zhuǎn)科交接流程和身份識別措施-展示頁

2025-06-16 12:44本頁面
  

【正文】 □1 □P4:有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病,已喪失工作能力,威脅生命安全 □1 □P5:病情危重,生命難以維持的瀕死病人 □1 P6:腦死亡的患者 □1麻醉醫(yī)生簽名: 手術(shù)持續(xù)時間T1:手術(shù)在3小時內(nèi)完成 □0n 隨訪:切口愈合與感染情況n 切口甲級愈合 □切口感染淺層感染 □ 深層感染 □在與評價項目相應(yīng)的框內(nèi)“□”打鉤“√”后,分值相加即可完成!T2:完成手術(shù),超過3小時 □1急診手術(shù) □巡回護(hù)士簽名: 手術(shù)風(fēng)險評估:手術(shù)切口清潔程度( 分)+麻醉ASA分級( 分)+手術(shù)持續(xù)時間( 分)= 分,NNIS分級:0□ 1□ 2□ 3□橫縣中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程為了確保手術(shù)患者的醫(yī)療安全,防止手術(shù)過程中患者及手術(shù)部位出現(xiàn)識別差錯。病情評估手術(shù)風(fēng)險評估流程心理評估 術(shù)前醫(yī)師按照手術(shù)風(fēng)險評估表對病人評估,內(nèi)容包括評估結(jié)束后擬定手術(shù)方案 告知患者評估結(jié)果及手術(shù)方案,囑患者或委托人簽名評估有疑問或困難,組織會診并上報醫(yī)教科 橫縣中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)風(fēng)險評估表科室: 床號: 姓名: 住院號: 日期: 年 月 日擬實施手術(shù)名稱: 手術(shù)切口清潔程度I 類手術(shù)切口(清潔手術(shù)) □ 0III 類手術(shù)切口(清潔污染手術(shù)) □1n 手術(shù)野無污染;手術(shù)切口周邊無炎癥;n 患者沒有進(jìn)行氣道、食道和/或尿道插管;n 患者沒有意識障礙n 開放、新鮮且不干凈的傷口;n 前次手術(shù)后感染的切口;n 手術(shù)中需采取消毒措施的切口II 類手術(shù)切口(相對清潔手術(shù)) □0IV 類手術(shù)切口(污染手術(shù)) □1n 上、下呼吸道,上、下消化道,泌尿生殖道或經(jīng)以上器官的手術(shù);n 患者進(jìn)行氣道、食道和/或尿道插管;n 患者病情穩(wěn)定;n 行膽囊、陰道、闌尾、耳鼻手術(shù)的患者。(4)手術(shù)類別由麻醉醫(yī)師在相應(yīng)“ □”打“√”。(3)手術(shù)持續(xù)時間手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時間將患者分為兩組:即為“手術(shù)在標(biāo)準(zhǔn)時間內(nèi)完成組”;“手術(shù)超過標(biāo)準(zhǔn)時間完成組”。評估內(nèi)容如下:(1)手術(shù)切口清潔程度手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)將手術(shù)切口按照清潔程度分為四類:Ⅰ類手術(shù)切口(清潔手術(shù))、Ⅱ類手術(shù)切口(相對清潔切口)、Ⅲ類手術(shù)切口(清潔污染手術(shù))、Ⅳ類手術(shù)切口(污染手術(shù))(2)麻醉分級(ASA分級)手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為六級。五、手術(shù)風(fēng)險評估填寫內(nèi)容及流程(一)、術(shù)前24h手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士按照手術(shù)風(fēng)險評估表相應(yīng)內(nèi)容對病人進(jìn)行評估,做出評估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。手術(shù)風(fēng)險評估分級≥2分時,必須在科主任的組織下進(jìn)行科內(nèi)甚至院內(nèi)會診,由科主任報告醫(yī)務(wù)科。三、術(shù)前主管醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士應(yīng)對病人按照手術(shù)風(fēng)險評估表內(nèi)容逐項評估,根據(jù)評估的結(jié)果與術(shù)前討論制定出安全、合理、有效的手術(shù)計劃和麻醉方式。一、手術(shù)患者都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險評估。5.第五次團(tuán)隊核查:病人離開手術(shù)間前,手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)士共同確認(rèn)記錄實施手術(shù)的名稱、清點(diǎn)手術(shù)用物數(shù)量正確、手術(shù)標(biāo)本確認(rèn)、患者姓名、病案號、皮膚完整性檢查、引流管、其他管路、病人去向、術(shù)中出血量。并填寫手術(shù)病人核查表。麻醉醫(yī)師陳述:強(qiáng)調(diào)關(guān)注點(diǎn)、應(yīng)對方案。3.第三次團(tuán)隊核查:皮膚切開之前(暫停) 手術(shù)開始前暫停一分鐘由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及護(hù)士共同確認(rèn)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、手術(shù)體位、手術(shù)風(fēng)險預(yù)警。有回答能力的均由病人自己敘述。二.手術(shù)團(tuán)隊核查 1.第一次團(tuán)隊核查:實施麻醉前由麻醉醫(yī)師主持,手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及手術(shù)護(hù)士共同確認(rèn)患者身份、姓名、手術(shù)部位、手術(shù)方式、手術(shù)部位標(biāo)識、手術(shù)病人標(biāo)識、手腕或腳腕佩戴標(biāo)識帶。4.手術(shù)間內(nèi)核查,第四次核查:巡回護(hù)士將各自的手術(shù)患者從等候區(qū)接入手術(shù)間后,再次核查患者相應(yīng)內(nèi)容,并檢查儀器設(shè)備完好情況,洗手護(hù)士備齊手術(shù)所需器械?;颊哔Y料及物品出入手術(shù)室有記錄。2.第二次核查:手術(shù)當(dāng)天早晨,持接病人交接單到病房與病房護(hù)士交接核對,病房護(hù)士在交接單上簽名確認(rèn)。十一、手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要建立交接制度,并嚴(yán)格按照查對制度的要求進(jìn)行逐項交接。九、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)根據(jù)各自職責(zé),認(rèn)真履行對手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理,提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實。七、術(shù)中用藥的核查:由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄,由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核查。(四)三方核查人確認(rèn)后分別簽名。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。(一)麻醉實施前:由麻醉醫(yī)師主持按《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容依次核對患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標(biāo)示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等其他內(nèi)容,由核查三方共同核查確認(rèn)。四、手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主持并填寫《手術(shù)安全核查表》。二、本制度適用于各級各類手術(shù),其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照執(zhí)行。手術(shù)病人回病房交接流程病人入病房↓問候病人,觀察神志↓麻醉師、手術(shù)室護(hù)士與當(dāng)班護(hù)士交班,在接送病人記錄單上簽名↓安置臥位、連接監(jiān)護(hù)儀↓檢查各導(dǎo)管狀況和皮膚情況↓測生命體征(與手術(shù)室護(hù)士共同簽名)遵醫(yī)囑接引流管并固定↓安撫病人或家屬(簡短健康指導(dǎo))↓開具醫(yī)囑↓病情記錄重危病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程病區(qū)重危病人就地?fù)尵群蟆暡∏樾柁D(zhuǎn)入相應(yīng)科室,通知當(dāng)班護(hù)士↓通知轉(zhuǎn)入科室醫(yī)護(hù)人員、告知病情,運(yùn)送方式 告知家屬 ↓原病區(qū)停止治療,整理物品 ↓轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備,電梯待命↓需急救車跟隨、呼吸氣囊供氧、加強(qiáng)床欄帶病人的相關(guān)藥品、寫病情交接小結(jié) ↓病人轉(zhuǎn)運(yùn)↓心電圖持續(xù)監(jiān)護(hù)、呼吸皮囊供氧、觀察病情 加強(qiáng)床欄、靜脈通暢、確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全 ↓ 病人轉(zhuǎn)運(yùn)后,床邊交班 ↓ 開具醫(yī)囑 ↓完成轉(zhuǎn)入記錄急診病人送手術(shù)室交接流程急診危重病人就地?fù)尵群蟆嚓P(guān)科室醫(yī)生電話聯(lián)系手術(shù)室↓搶救護(hù)士接醫(yī)生通知做好送手術(shù)室前準(zhǔn)備↓ ↓ ↓ 搶救護(hù)士再次 安排運(yùn)送護(hù)士 通知家屬檢查術(shù)前準(zhǔn)備工作 做好相關(guān)登記 辦理入院手續(xù) ↓準(zhǔn)備完畢↓共同護(hù)送危重病人至手術(shù)室↓與手術(shù)室護(hù)士交接班↓轉(zhuǎn)運(yùn)交接單核對后簽名↓將所攜帶物品清點(diǎn)后帶回急診急診危重病人送病房交接流程急診危重病人就地?fù)尵群蟆暡∏檗D(zhuǎn)入相應(yīng)科室↓護(hù)士接醫(yī)生通知↓ ↓ ↓通知相關(guān)科室 運(yùn)送患者 家屬告知準(zhǔn)備按受病人 電梯告知 辦理入院手續(xù) ↓患者準(zhǔn)備完畢、撰寫轉(zhuǎn)運(yùn)交接單 ↓ 醫(yī)生及護(hù)士跟隨↙ ↓ ↘加強(qiáng)護(hù)欄 持續(xù)供氧 觀察病情確保 確保轉(zhuǎn)安全 面罩供氧 靜脈通路通暢通 插管呼吸囊使用 及重要導(dǎo)管固定 ↓到達(dá)病房 ↓ 與病房醫(yī)師、護(hù)士床邊交接班,在交接記錄單上簽名 ↓將所攜物品清點(diǎn)后帶回急診住院病人轉(zhuǎn)科流程轉(zhuǎn)科醫(yī)囑↓與相關(guān)科室聯(lián)系床位↓寫好交班小結(jié)和轉(zhuǎn)出時間↓護(hù)送病人至新科室交班,包括床邊、書面、藥物交班↓寫好接班記錄、轉(zhuǎn)入時間,通知醫(yī)生↓開具醫(yī)囑,處理病人橫縣中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)安全核查管理制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方,分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前,同時對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。手術(shù)室/麻醉科與病房術(shù)前交接和術(shù)后交接的程序與內(nèi)容  術(shù)前交接:病房擇期手術(shù)病人術(shù)前交接;核對手術(shù)交接核查表;準(zhǔn)備病歷及藥物至術(shù)前準(zhǔn)備室;病房護(hù)士與術(shù)前護(hù)士交接。附: 橫縣中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)病人轉(zhuǎn)科交接記錄單科室________床號______患者姓名________年齡____性別____住院號___________診斷:_________________________________________________________________手術(shù)名稱:_____________________________________________________________一、 手術(shù)前與病房或急診科交接病人情況:接病人時間:______年______月______日______時______分手腕帶標(biāo)識:有□ 無□ 病歷有□ 無□ 病人身份核對:正確□ 錯誤□手術(shù)同意書:有□無□ 麻醉同意書:有□無□ 手術(shù)部位標(biāo)識:有□無□ 禁食:有□無□女病人處于月經(jīng)期:是□ 否□ 術(shù)前用藥:已用□ 無□皮膚完整:是□ 否□ 破損部位①__________________②___________________大?。孩? cmX cm ② cmX cm帶書中用藥:有□ 無□ 帶X光片:有□共□張 無□ 帶器械:有□ 無□其他特殊情況:接手術(shù)患者人員簽名:____________病房或急診科護(hù)士簽名:__________________二、 手術(shù)后病人交接情況:病人轉(zhuǎn)送到科室名稱:________離開手術(shù)室時間:______年___月___日___時____分神志:清醒□ 麻醉未醒□ 昏迷□離室前BP____/____mmHg HR:____次/min R:____次/min SpO2____ %氣管插管:有□ 無□ 胃管:有□ 無□ 導(dǎo)尿管:有□ 無□引流管:無□ 有□ 通暢:是□ 否□ 引流管名稱:________________________________________________________________________________________________皮膚:完好□ 壓紅□ 部位________________________面積 cmX cm 燒傷□ 部位________________________面積 cmX cm手術(shù)切口輔料:干燥□ 有滲血□ 深靜脈置管:有□ 無□輸液:有□ 無□ 藥物液體名稱①____________________②______________________輸血:有□ 無□ A型□ B型□ O型□ AB型□血液成分:__________________________________________________________單位交接物品:有□ 無□ X光片:有□共□張 病歷:有□ 無□手術(shù)室轉(zhuǎn)運(yùn)患者人員姓名:_____________接病人護(hù)士簽名:___________________院內(nèi)關(guān)健科室間的患者轉(zhuǎn)接流程急診與手術(shù)室交接程序醫(yī)生開出醫(yī)囑;護(hù)士收到并確認(rèn);通知病人辦理入院手續(xù);佩戴腕表;與醫(yī)生確認(rèn)是否通知麻醉科及手術(shù)室;術(shù)前準(zhǔn)備工作;整理病歷;等待通知;與麻醉師、手術(shù)室護(hù)士詳細(xì)交班。(五)病房與產(chǎn)房轉(zhuǎn)接患者:病房護(hù)士認(rèn)真交接,內(nèi)容包括:患者一般資料、子宮收縮情況、會陰準(zhǔn)備情況、胎心音、藥品、并發(fā)癥等,填寫病房與產(chǎn)房患者對接記錄單,無誤后方可離開。(三)病房與手術(shù)室轉(zhuǎn)接患者:病房護(hù)士認(rèn)真查對,做好手術(shù)前準(zhǔn)備;認(rèn)真與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行交接,內(nèi)容包括:床號、姓名、手術(shù)名稱、生命體征、手術(shù)前準(zhǔn)備、藥物情況等,并填寫病房與手術(shù)室患者對接記錄單。二、急診、病房、產(chǎn)房、手術(shù)室之間患者識別,必須有患者身份識別的如下具體措施:(一)急診科危重患者轉(zhuǎn)科:由醫(yī)務(wù)人員護(hù)送,確保搬運(yùn)安全;出示患者在急診就診的復(fù)寫病例、入院病例;認(rèn)真與科室護(hù)士交接,內(nèi)容包括患者一般資料、病情、
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