【正文】 置管情況、特殊情況等，并填寫急診科危重患者轉(zhuǎn)接記錄單，無(wú)誤后方可離開。關(guān)鍵科室患者轉(zhuǎn)科交接流程和身份識(shí)別措施一、手術(shù)患者在轉(zhuǎn)運(yùn)交接過(guò)程中，必須有患者身份識(shí)別的如下具體措施：（一）手術(shù)患者進(jìn)入手術(shù)室前，由病房護(hù)士給患者使用“腕帶”標(biāo)識(shí)，寫清患者床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)、科別、血型后，與手術(shù)室護(hù)士交接并填寫病房與手術(shù)室對(duì)接單，無(wú)誤后方可進(jìn)入手術(shù)室。（二）圍手術(shù)期患者“腕帶”使用時(shí)間必須依據(jù)護(hù)理部規(guī)定，即手術(shù)前一日開始使用，手術(shù)后病情危重期間使用（直至改為二級(jí)護(hù)理），手術(shù)后病情穩(wěn)定使用三日，結(jié)束后由病房責(zé)任護(hù)士核對(duì)后取下。（二）門診急診患者與手術(shù)室、病房轉(zhuǎn)接患者：由醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，確保搬運(yùn)安全；出示患者在急診就診的復(fù)寫病例、入院病例；認(rèn)真與科室護(hù)士交接，內(nèi)容包括患者自然情況、生命體征、意識(shí)狀況、皮膚完整情況、出血情況、引流情況等，填寫門診急診患者與手術(shù)室、病房對(duì)接記錄單，無(wú)誤后方可離開。（四）手術(shù)室與病房轉(zhuǎn)接患者：手術(shù)后，手術(shù)室護(hù)士仍應(yīng)按識(shí)別卡與病區(qū)做好病情、藥品及物品的交接，填寫手術(shù)室與病房患者對(duì)接記錄單，無(wú)誤后方可離開。（六）產(chǎn)房與病房轉(zhuǎn)接患者：產(chǎn)房護(hù)士認(rèn)真交接，內(nèi)容包括：分娩情況、會(huì)陰情況、子宮收縮情況、藥品應(yīng)用情況、新生兒情況等，填寫產(chǎn)房與病房患者對(duì)接記錄單。急診與病房交接程序醫(yī)生開出住院證，家屬辦理手續(xù)；核對(duì)病人身份后；通知病區(qū)主班護(hù)士，準(zhǔn)備物品等待通知；轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估病情；與接收科室護(hù)士詳細(xì)交接班。術(shù)后交接：麻醉醫(yī)生開出轉(zhuǎn)病房醫(yī)囑；術(shù)后恢復(fù)室護(hù)士通知病人回病房時(shí)的準(zhǔn)備事項(xiàng)；送病人至病房；評(píng)估病人后病房護(hù)士與術(shù)后護(hù)士進(jìn)行交接。本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者，特殊情況下可由第一助手代替。三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（二）手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)示，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。（三）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。八、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進(jìn)管理工作的主要責(zé)任人。十、《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病案中保管。手術(shù)安全核查流程：1．術(shù)前訪視，第一次核查：術(shù)前一天巡回護(hù)士到病房了解病情，內(nèi)容包括：查閱病例核對(duì)姓名，床號(hào)，性別，年齡，病案號(hào)，手術(shù)名稱，手術(shù)部位，手腕或腳腕佩戴標(biāo)記帶，手術(shù)部位標(biāo)記，藥物過(guò)敏史，皮膚，檢查報(bào)告。核對(duì)時(shí)讓清醒患者自己說(shuō)出姓名，對(duì)神志不清的患者或年幼的患兒，其身份的確認(rèn)由其合法親屬或外科醫(yī)師共同完成。3．手術(shù)前等候區(qū)核查，第三次核查：手術(shù)患者接入手術(shù)等候區(qū)由巡回護(hù)士核查接病人交接單所填寫內(nèi)容與病例、手術(shù)間是否符合。麻醉醫(yī)師核查手術(shù)患者相應(yīng)內(nèi)容及完成麻醉前的準(zhǔn)備工作。知情同意書、皮膚完整性、過(guò)敏史等內(nèi)容，假體/植入物/金屬無(wú)誤后方可實(shí)施麻醉。2．第二次團(tuán)隊(duì)核查：擺放手術(shù)體位前由巡回護(hù)士主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師及手術(shù)護(hù)士核查手術(shù)部位的標(biāo)記（術(shù)前由醫(yī)生做好標(biāo)記），特別注意成對(duì)器官的單側(cè)手術(shù)；有左右之分的手術(shù)；有兩個(gè)以上部位的手術(shù)。手術(shù)醫(yī)師陳述：預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間、預(yù)計(jì)失血量、強(qiáng)調(diào)關(guān)注點(diǎn)。手術(shù)護(hù)士陳述：物品滅菌合格、應(yīng)對(duì)方案、儀器設(shè)備完好、術(shù)前給予預(yù)防性抗生素情況、相關(guān)影像資料、術(shù)中體內(nèi)植入物等是否準(zhǔn)備就緒且功能良好。4．第四次團(tuán)隊(duì)核查：手術(shù)結(jié)束前核查由手術(shù)醫(yī)生主持，手術(shù)醫(yī)生宣布實(shí)施手術(shù)的名稱、各類管道防治情況、手術(shù)醫(yī)生、巡回護(hù)士、洗手護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)用物，三方確認(rèn)無(wú)誤后，關(guān)閉切口，認(rèn)真記錄。附件手術(shù)安全核查表科 別：患者姓名：性別：年齡：病案號(hào)：麻醉方式：手術(shù)方式：術(shù) 者：手術(shù)日期：麻醉實(shí)施前手術(shù)開始前患者離開手術(shù)室前患者姓名、性別、年齡正確： 是 □ 否 □手術(shù)方式確認(rèn)： 是 □ 否 □手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)正確：是 □ 否 □ 手術(shù)知情同意： 是 □ 否 □ 麻醉知情同意： 是 □ 否 □ 麻醉方式確認(rèn)： 是 □ 否 □麻醉設(shè)備安全檢查完成： 是 □ 否 □皮膚是否完整： 是 □ 否 □術(shù)野皮膚準(zhǔn)備正確： 是 □ 否 □靜脈通道建立完成： 是 □ 否 □患者是否有過(guò)敏史： 是 □ 否 □抗菌藥物皮試結(jié)果： 有 □ 無(wú) □術(shù)前備血： 有 □ 無(wú) □假體□/體內(nèi)植入物□/影像學(xué)資料□其他： 患者姓名、性別、年齡正確： 是 □ 否 □手術(shù)方式確認(rèn)：是 □ 否 □手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)確認(rèn)： 是 □ 否 □ 手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警： 手術(shù)醫(yī)師陳述：預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間 □預(yù)計(jì)失血量 □手術(shù)關(guān)注點(diǎn) □其它 □麻醉醫(yī)師陳述：麻醉關(guān)注點(diǎn) □其它 □手術(shù)護(hù)士陳述：物品滅菌合格 □儀器設(shè)備 □ 術(shù)前術(shù)中特殊用藥情況 □其它 □是否需要相關(guān)影像資料： 是□ 否□其他： 患者姓名、性別、年齡正確： 是 □ 否 □實(shí)際手術(shù)方式確認(rèn)： 是 □ 否 □手術(shù)用藥、輸血的核查是 □ 否 □手術(shù)用物清點(diǎn)正確： 是 □ 否 □手術(shù)標(biāo)本確認(rèn)： 是 □ 否 □皮膚是否完整： 是 □ 否 □各種管路：中心靜脈通路 □動(dòng)脈通路 □氣管插管 □傷口引流 □胃管 □ 尿管 □ 其他 □患者去向：恢復(fù)室 □ 病房 □ICU 病房 □急診 □ 離院 □其他： 手術(shù)醫(yī)師簽名： 麻醉醫(yī)師簽名： 手術(shù)室護(hù)士簽名： 手術(shù)安全核查流程圖術(shù)前一天第一次核查手術(shù)室護(hù)士自行核查（四次）↓與病房護(hù)士交接核查↓與巡回護(hù)士核查↓手術(shù)間內(nèi)巡回、麻師分別核查 麻醉前由麻師主持，共同核查手術(shù)團(tuán)隊(duì)核查（五次）↓擺體位前由巡回護(hù)士主持核查↓皮膚切開前第三次共同核查↓手術(shù)結(jié)束前由手術(shù)醫(yī)師主持核查↓病人離開手術(shù)間前第五次核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者手術(shù)效果得到科學(xué)客觀的評(píng)估，診治醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情及個(gè)體差異的不同制定出適應(yīng)每個(gè)患者詳細(xì)、科學(xué)的手術(shù)方案，當(dāng)患者病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改手術(shù)方案，使患者得到及時(shí)、科學(xué)有效的治療，我院特制定患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。二、醫(yī)生、麻醉師對(duì)病人進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊進(jìn)行綜合評(píng)估。必須做好必要的術(shù)前知情告知，告知患者或者其委托人手術(shù)方案、手術(shù)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并囑患者或委托人簽字。四、病人在入院經(jīng)評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)評(píng)估內(nèi)容計(jì)算手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。P1：正常的患者；p2：患者有輕微的臨床癥狀；p3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；p4：患者有輕微的明顯系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；p5：如果不手術(shù)的患者將不能存活；p6：腦死亡的患者。屬急診手術(shù)在“ □”打“√”。（5）隨訪：切口愈合與感染情況在患者出院后24h內(nèi)由主管醫(yī)生填寫。嚴(yán)重的外傷，手術(shù)切口有炎癥、組織壞死，或有內(nèi)臟引流管。特制定本制度與流程。二、 臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)中要嚴(yán)格執(zhí)行《術(shù)前討論制度》及《手術(shù)過(guò)程管理規(guī)范》。四、 手術(shù)患者在離開病區(qū)到手術(shù)室前，經(jīng)治醫(yī)生必須在即將手術(shù)的患者身體切口位置用彩筆對(duì)患者手術(shù)部位書寫“0”圖形體表標(biāo)識(shí)、標(biāo)示，并與患者或家屬共同確認(rèn)及核對(duì)。六、 麻醉醫(yī)生在為手術(shù)患者進(jìn)行麻醉術(shù)前，嚴(yán)格遵守《查對(duì)制度》，同時(shí)必須查看即將手術(shù)的患者身體切口位置是否有彩筆“0”圖形體表標(biāo)示，并查對(duì)術(shù)前切口標(biāo)示是否和患者即將的手術(shù)部位一致。附：手術(shù)部位識(shí)別、標(biāo)識(shí)工作流程圖手術(shù)部位識(shí)別、標(biāo)識(shí)工作流程圖手術(shù)患者術(shù)前討論確定手術(shù)部位離開病區(qū)前經(jīng)治醫(yī)生“0”標(biāo)識(shí)手術(shù)部位手術(shù)室護(hù)士檢查標(biāo)識(shí)無(wú)“0”標(biāo)識(shí)有“0”標(biāo)識(shí)接入手術(shù)室麻醉師查對(duì)切口標(biāo)識(shí)正確實(shí)施麻醉醫(yī)師手術(shù)手術(shù)分級(jí)管理制度為了確保手術(shù)及有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量，根據(jù)衛(wèi)生廳要求對(duì)各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作進(jìn)行規(guī)范化管理，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和自治區(qū)衛(wèi)生廳關(guān)于“以病人為中心以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題實(shí)施方案”的要求，參照有關(guān)資料，制定本規(guī)范。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性、和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)：（一）四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。（三）二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。（一）住院醫(yī)師低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。（二）主治醫(yī)師低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。（三）副主任醫(yī)師：低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限（一）低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。（三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展三級(jí)手術(shù)。（五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)。（七）對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不同級(jí)別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。（一）常規(guī)手術(shù)四級(jí)手術(shù)：科主任或副主任審批。二級(jí)手術(shù)：科主任或副主任審批。急診手術(shù)可由上級(jí)醫(yī)師審批。進(jìn)入高一級(jí)別手術(shù)的均要求本人提出申請(qǐng)，經(jīng)全科主治醫(yī)師以上人員討論，科室主任審批后，報(bào)醫(yī)務(wù)科及主管院長(zhǎng)審批，同意備案后方可進(jìn)入高一級(jí)別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科及主管院長(zhǎng)審批。若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)責(zé)任規(guī)定的上級(jí)醫(yī)師審批，需要時(shí)再逐級(jí)上報(bào)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)生暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)師口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。（五）新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)由科室向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，《填寫橫縣中醫(yī)醫(yī)院新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)表》報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行審核后報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，由醫(yī)務(wù)科書面通知科室是否可以開展。已經(jīng)或預(yù)期可能引致司法糾紛的。以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意，《填寫橫縣中醫(yī)醫(yī)院特殊手術(shù)審批表》報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。心肺腦復(fù)蘇。（三） 低年資主治醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯、全麻、鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)，疼痛治療。（五） 低年資副主任醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可進(jìn)行不停跳心臟手術(shù)麻醉，器官移植麻醉等重大麻醉。有創(chuàng)操作管理制度:一、為了確保手術(shù)及有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量，制定本規(guī)范。三、所有進(jìn)行有創(chuàng)操作手術(shù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。骨髓穿刺術(shù)在取得該項(xiàng)目的操作資格醫(yī)師和指導(dǎo)下，親自操作2次以上腹腔穿刺術(shù)在取得該項(xiàng)目的操作資格醫(yī)師和指導(dǎo)下，親自操作2次以上胸腔穿刺術(shù)在取得該項(xiàng)目的操作資格醫(yī)師和指導(dǎo)下，親自操作3次以上腰椎穿刺術(shù)在取得該項(xiàng)目的操作資格醫(yī)師和指導(dǎo)下，親自操作3次以上心包穿刺術(shù)在取得該項(xiàng)目的操作資格醫(yī)師和指導(dǎo)下，親自操作3次以上腎臟穿刺術(shù)在取得該項(xiàng)目的操作資格醫(yī)師和指導(dǎo)下，親自操作3次以上肝臟穿刺術(shù)在取得該項(xiàng)目的操作資格醫(yī)師和指導(dǎo)下，親自操作3次以上小針刀剝離術(shù)在取得該項(xiàng)目的操作資格醫(yī)師和指導(dǎo)下，親自操作3次以上神經(jīng)根封閉術(shù)在取得該項(xiàng)目的操作資格醫(yī)師和指導(dǎo)下，親自操作3次以上骶管滴注術(shù)在取得該項(xiàng)目的操作資格醫(yī)師和指導(dǎo)下，親自操作3次以上穴位注射術(shù)在取得該項(xiàng)目的操作資格醫(yī)師和指導(dǎo)下，親自操作3次以上火針術(shù)在取得該項(xiàng)目的操作資格醫(yī)師和指導(dǎo)下，親自操作3次以上手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入制度及審批程序一、成立手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入制管理委員會(huì)，由分管手術(shù)科室的院長(zhǎng)擔(dān)任主任委員，醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)及各手術(shù)科室的主任擔(dān)任委員。 委員會(huì)下設(shè)手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入評(píng)定專家組，組長(zhǎng)為相應(yīng)外科?？浦魅危樽砜浦魅危蓡T為手術(shù)科室學(xué)科帶頭人和主治醫(yī)師。委員會(huì)