【正文】 下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。各科室成立本?？剖中g(shù)醫(yī)師資質(zhì)評審小組，由科室主任擔任組長。（二）各級醫(yī)師手術(shù)分級（另行印發(fā)）（三）手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準入審批標準特大型手術(shù)：由該專業(yè)學科帶頭人和高年資副主任醫(yī)師承擔，有相應(yīng)的外出進修過程并參加該類手術(shù)達5例以上；大型手術(shù)：由科主任或副主任醫(yī)師承擔，有參加該類手術(shù)510例經(jīng)歷，手術(shù)操作規(guī)范，手術(shù)器械及設(shè)備使用熟練；中型手術(shù)：由主治醫(yī)師承擔，有參加該類手術(shù)510例經(jīng)歷，手術(shù)操作熟練；小型手術(shù)：由住院醫(yī)師承擔，有參加該類手術(shù)510例經(jīng)歷（作為一助完成510例，或在上級醫(yī)師指導下完成5例），手術(shù)操作熟練。三、手術(shù)醫(yī)師資格準入審核程序（一）手術(shù)醫(yī)師提出申請醫(yī)師根據(jù)個人工作能力提出申請，填寫《手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準入審批表》（附件1），包括姓名、年齡、學歷、職稱、科室、工作時間、申請時間、已獲得的資質(zhì)等級和病種、擬申請的資質(zhì)等級和病種、申請理由（包括個人能力、診治病種及手術(shù)例次）、科室意見、專家小組意見、管理委員會審批意見。（三）醫(yī)院專家小組審定結(jié)合科室意見，由醫(yī)務(wù)科召集組織專家組進行手術(shù)技術(shù)考核，主要考核內(nèi)容包括溝通能力、術(shù)前準備、手術(shù)技能熟練程度、無菌操作等方面，提出同意開展手術(shù)級別和種類，并報管理委員會審批。四、手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準入管理制度（一）科主任安排手術(shù)時應(yīng)按手術(shù)準入制安排手術(shù)人員，由麻醉科負責監(jiān)督執(zhí)行，不符合手術(shù)準入資質(zhì)的醫(yī)師進行手術(shù)，麻醉科有權(quán)拒絕接受手術(shù)，產(chǎn)生的后果由相關(guān)科室和當事醫(yī)師負責。若發(fā)生同類手術(shù)技術(shù)事故，相應(yīng)責任人應(yīng)進行手術(shù)資質(zhì)降級處理。（二）醫(yī)院每三年調(diào)整一次手術(shù)分級標準，每半年對手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)認定一次。（三）報告制度手術(shù)中出現(xiàn)異常情況，主刀醫(yī)師不能繼續(xù)勝任手術(shù)時，應(yīng)及時要向上級醫(yī)師報告，如不請示上級醫(yī)師所造成的后果由手術(shù)醫(yī)師負責。（四）特殊情況的處理急診手術(shù)時值班醫(yī)師資質(zhì)不夠，若病情緊急，可以超越被審定的手術(shù)范圍，應(yīng)在準備手術(shù)的同時盡可能與上級醫(yī)師聯(lián)系，上級醫(yī)師應(yīng)在接到報告后盡快參加手術(shù)。神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、消化內(nèi)科，呼吸內(nèi)科，介入室相關(guān)介入手術(shù)和內(nèi)腔鏡操作應(yīng)參照獲得資質(zhì)準入后方可施行，并按本審批程序進行審批。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，結(jié)合我院實際，制定本制度。高風險技術(shù)操作的醫(yī)師許可授權(quán)范圍：應(yīng)當包括所有進行本診療操作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。二、高風險診療技術(shù)項目目錄的醫(yī)師資質(zhì)準入管理，參照《橫縣中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)分級管理制度》及《橫縣中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準入制度及審批程序》進行管理，涉及高風險診療技術(shù)項目的科室及人員必須嚴格遵照執(zhí)行，醫(yī)院明確規(guī)定對需要資格許可授權(quán)的高風險診治操作項目，每項具體診治操作項目都有操作常規(guī)，應(yīng)做好高風險診療技術(shù)的操作常規(guī)及考評標準培訓。 （一）進行高風險診療技術(shù)項目的人員必須經(jīng)授權(quán)后方可有資格準入，資格認定后，未予授權(quán)的人員不得開展相應(yīng)操作。 （三）提供需要資格許可授權(quán)的診治操作項目的操作常規(guī)與考評標準，并實施培訓與教育。 （五）所有資格評價資料都應(yīng)當是可信任的，是書面的、詳細的，并能隨時可查。（二）科室質(zhì)量管理小組對申請人進行考核，根據(jù)其實際操作能力等條件，同意后由科主任簽署意見報醫(yī)務(wù)科。 （四）醫(yī)院學術(shù)管理委員會根據(jù)相關(guān)規(guī)定，結(jié)合本人圍手術(shù)期質(zhì)量管理水平、操作能力等進行綜合評定，并簽署審批意見。 七、高風險診療技術(shù)的資格許可授權(quán)實行動態(tài)管理，每兩年復評一次，當出現(xiàn)下列情況，醫(yī)院將取消或降低其進行操作權(quán)限。 （二）操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標準規(guī)定的范圍者。 八、高風險診療技術(shù)通常需由授權(quán)醫(yī)師完成的，但不限于有正當理由的緊急救治病人情況下。依據(jù)我院《手術(shù)、麻醉、腔鏡等高風險授權(quán)分級授權(quán)管理制度》的規(guī)定，對手術(shù)、麻醉、腔鏡醫(yī)師資格分級授權(quán)實施動態(tài)化管理。（二）評價與復評標準：、麻醉、腔鏡操作種類完成80%者，視為操作能力評價合格，可授予同級別操作權(quán)限；、麻醉、腔鏡權(quán)限的醫(yī)師，除達到本級別操作種類完成80%以外，尚同時具備以下條件：（1）符合受聘衛(wèi)生技術(shù)資格，對資格準入手術(shù)、麻醉、腔鏡操作者必須是已獲得相應(yīng)專項的準入資格者；（2）在參與高一級別操作中，依次從輔助到主持做起，分別完成該級別操作5例者；（3）承擔本級別操作時間滿三年度；（4）承擔本級別操作期間無醫(yī)療事故主要責任（以我院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會討論結(jié)果為準）。三、工作程序：（一）科主任組織科內(nèi)醫(yī)師，根據(jù)上述規(guī)定，對科室各級醫(yī)師進行考核評價，科主任簽名后交醫(yī)務(wù)科； （二）醫(yī)務(wù)科復核認定后，提交醫(yī)院學術(shù)管理委員會討論通過；（三）符合申請高一級別操作權(quán)限的醫(yī)師，書寫述職報告，填寫手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡醫(yī)師操作資格準入申請表 ，交本科室主任；（四）科主任組織科內(nèi)各級醫(yī)師對其技術(shù)能力討論評價后，提交醫(yī)務(wù)科；（五）醫(yī)務(wù)科對其進行資格進行審核合格后，提交醫(yī)院學術(shù)委員會討論通過；（六）對取消或降低其麻醉操作權(quán)限的醫(yī)師，科主任組織科內(nèi)各級醫(yī)師討論，形成書面意見后，報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科提交醫(yī)院學術(shù)管理委員會討論通過；（七）學術(shù)管理委員會主任簽批；（八）手術(shù)、麻醉、腔鏡醫(yī)師操作能力評價與再授權(quán)結(jié)果院內(nèi)公布；（九）醫(yī)務(wù)科進行備案。人工關(guān)節(jié)技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度本制度所稱人工關(guān)節(jié)技術(shù)是指對已完全或大部分喪失功能的關(guān)節(jié)，采用人工關(guān)節(jié)植入手術(shù)以恢復其關(guān)節(jié)功能的外科技術(shù)。（二）有10年以上骨科臨床工作經(jīng)驗，參與人工關(guān)節(jié)植入臨床工作2年以上，并具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。（三）擬從事人工關(guān)節(jié)技術(shù)的醫(yī)師需經(jīng)過院內(nèi)或高等級醫(yī)院接受至少6個月的系統(tǒng)培訓并考核合格。三、技術(shù)管理（一）認真遵守有關(guān)診療指南和技術(shù)操作規(guī)范，制定人工關(guān)節(jié)植入技術(shù)的診療流程，根據(jù)患者病情、可選擇的治療方案等因素綜合判斷，因病施治，合理治療，科學、嚴格掌握人工關(guān)節(jié)植入手術(shù)適應(yīng)征。（三）人工關(guān)節(jié)植入手術(shù)必須經(jīng)2名以上相關(guān)專業(yè)、具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定，有明確的適應(yīng)征，無禁忌征。（五）實施人工關(guān)節(jié)植入術(shù)前，應(yīng)當由手術(shù)者或者第一助手用能理解的方式向患者或其法定監(jiān)護人、代理人充分告知手術(shù)目的、手術(shù)風險、使用高值耗材、術(shù)后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，并簽署知情同意書。（七）建立人工關(guān)節(jié)植入假體來源的登記制度，并建立檔案，保證假體來源可追溯。應(yīng)將用于手術(shù)的人工關(guān)節(jié)假體合格條形碼（或者其它證明合格文件）置于住院病歷的手術(shù)記錄中。（九）醫(yī)院及科室應(yīng)定期對人工關(guān)節(jié)植入技術(shù)臨床應(yīng)用能力進行評價包括手術(shù)成功率、嚴重并發(fā)癥，死亡病例，醫(yī)療事故發(fā)生情況，術(shù)后病人管理，病人生存質(zhì)量，隨訪情況和病歷質(zhì)量等。腔鏡診療技術(shù)操作授權(quán)管理制度為加強我院腔鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用與管理，規(guī)范腔鏡臨床診療行為，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本制度。三、腔鏡手術(shù)權(quán)限申報及審核程序：申請術(shù)者時要填寫《腔鏡技術(shù)準入申請表》交科主任，科主任根據(jù)其實際操作能力等條件，同意后則簽署意見報醫(yī)務(wù)科。腔鏡技術(shù)準入申請表申請醫(yī)師簽名 科室 職稱申請準入手術(shù)名稱手術(shù)代碼手術(shù)類別腔鏡基本操作訓練 經(jīng)歷相關(guān)技術(shù)的培訓或進修一助或上級醫(yī)師指導下的主刀例次 科主任簽名：腔鏡技術(shù)準入專家組審批：考核意見： 考核意見： 考核意見：簽 名： 簽 名： 簽 名：日 期： 日 期： 日 期：考核意見： 考核意見： 考核意見：簽 名： 簽 名： 簽 名：日 期： 日 期： 日 期：醫(yī)務(wù)科復核、備案：圍手術(shù)期管理制度圍手術(shù)期處理的目的是為病人手術(shù)作好充分準備和促進術(shù)后康復。 一、術(shù)前管理 1 、各經(jīng)治醫(yī)生必須非常熟悉手術(shù)病人的病情，包括病人及家屬對疾病的認識、心態(tài)、經(jīng)濟狀態(tài)等等。 3 、所有擇期手術(shù)及部分病情嚴重的急診手術(shù)均應(yīng)經(jīng)科主任審批，四類手術(shù)需填手術(shù)審批表，疑難重癥大手術(shù)、高風險手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)，由副主任醫(yī)生或科主任審批并報醫(yī)務(wù)科備案，致殘手術(shù)、新開展手術(shù)由科主任報醫(yī)務(wù)科，由主管院長審批后進行。 手術(shù)通知單應(yīng)由科主任或主治醫(yī)師統(tǒng)一填寫，各項目（包括參觀人員）均需詳細、準確填寫到位，如手術(shù)室要求接臺，科室需配合手術(shù)室，自行將接臺順序排好。 麻醉醫(yī)生須于手術(shù)前一日親臨病房查看二、三、四類手術(shù)病人，了解病情：患者身體狀況、手術(shù)部位、手術(shù)方式再決定麻醉方式，同時了解術(shù)前準備情況，如準備不充分有權(quán)暫停手術(shù)并在病歷中寫出麻醉評估意見。 手術(shù)科室護士應(yīng)在病房為患者脫去自身衣服，換上手術(shù)服，不得將患者衣物、石膏、牽引器等污染物帶入手術(shù)間。 2 、麻醉醫(yī)生及手術(shù)間內(nèi)所有醫(yī)護人員應(yīng)注意語言交流嚴肅性不得談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的話題，時刻注意尊重病人。術(shù)中如需調(diào)整手術(shù)方式或擴大手術(shù)范圍需由主刀醫(yī)師與病人家屬談話，征得家屬簽字同意后方可施行。 術(shù)中麻醉醫(yī)生不能離開病人頭側(cè)，所有術(shù)中用藥及搶救設(shè)備須術(shù)前準備好，除一、二類手術(shù)同時照看兩臺時可偶爾離開外，任何時候均應(yīng)守護在床頭，嚴密監(jiān)視生命體征變化。巡回護士需嚴密注意患者肢體擺放是否舒服？有無壓瘡及患者冷暖情況。 7 、手術(shù)過程中非手術(shù)人員（修理工、擔架工）不得入手術(shù)間，如特殊情況，進手術(shù)室需戴口罩、帽子，穿手術(shù)衣或參觀衣，否則不允許入內(nèi)。麻醉醫(yī)生使用貴重藥品時須聽取主刀醫(yī)生意見。 三、術(shù)后管理 1 、巡回護士術(shù)畢提前 15 分鐘通知相關(guān)科室做好接受病人準備，由麻醉醫(yī)生、經(jīng)治醫(yī)師將病人送返病房，麻醉醫(yī)師向經(jīng)治醫(yī)生交接術(shù)中用藥，輸血輸液量及生命體征變化等情況。 3 、破壞性較大手術(shù)病人，術(shù)后生命體征不穩(wěn)定或術(shù)前評估合并臟器功能不全病人，原則上術(shù)后先送監(jiān)護病房 ，待生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回病房。 5 、手術(shù)當晚值班醫(yī)生要主動巡視手術(shù)病人，主動為患者鎮(zhèn)痛，不能坐等病人叫喚。 6 、手術(shù)記錄應(yīng)由主刀醫(yī)生按《病歷書寫規(guī)范》格式書寫，必須及時、真實、客觀、詳細描述手術(shù)過程、病灶情況、術(shù)中病情變化及處理情況（包括術(shù)中會診及與家屬談話內(nèi)容）。 8 、麻醉醫(yī)生術(shù)后至少隨訪病人一次，并記錄。 二、討論應(yīng)由科主任或（副）主任醫(yī)師主持，參加會議人員由主持者決定，科內(nèi)所有醫(yī)生均應(yīng)參加，手術(shù)者、護士長、麻醉醫(yī)師等有關(guān)人員參加，參加人員要記錄姓名及職稱。 三、凡風險性較大的手術(shù)、新開展手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)或病情危重又必須手術(shù)時，討論須由科主任主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長及有關(guān)人員參加，由科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師擔任術(shù)者。
五、術(shù)前討論內(nèi)容包括診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)前準備、手術(shù)方案、術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的問題及對策、必要的藥品器械和設(shè)備的準備、傷病員家屬及單位工作、知情同意等，制定出合適的手術(shù)方案、麻醉方案、并發(fā)癥的觀察與處理、抗菌藥物應(yīng)用方案、術(shù)后觀察注意事項及護理要求等，確定手術(shù)者和助手。 七、主持者應(yīng)根據(jù)討論結(jié)果，積極做好思想、組織技術(shù)、物資等準備工作，決定手術(shù)人選，如重大手術(shù)，按照規(guī)定填寫重大手術(shù)申請單報醫(yī)務(wù)科審察批準。 九、一般手術(shù)由手術(shù)組進行討論。
二、通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴重程度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。
四、應(yīng)在規(guī)定的時限內(nèi)完成對患者的評估。
（二）隨時掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時的對患者進行病情評估。
（四）評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，必要時取得其知情簽字。
六、醫(yī)師對患者病情評估
（一）醫(yī)師對患者的病情評估主要通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段進行。新入院患者還應(yīng)在首次病程記錄中進行首次患者病情評估并有規(guī)范的記錄。
（四）患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師請示，科內(nèi)應(yīng)組織再次評估。
（五）住院時間≥30天的患者、出院后15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評估要求進行病情評估，重點針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進行評估。
（七）對出院患者要進行出院前評估，完成出院記錄，評估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復注意事項及尚未解決的問題等。（九）當患者病情發(fā)生變化，更改重要醫(yī)囑及患者實行重大操作（如血透、呼吸機輔助呼吸氣管插管等）、手術(shù)前及手術(shù)后第一日均要對患者進行病情評估，并在病程記錄中完整記錄。 七、護理對患者的病情評估
（一）初次評估：
1．責任護士在患者入院后2小時內(nèi)完成初次評估并記錄，主要內(nèi)容包括：①生理狀態(tài)；②心理狀態(tài)；③費用支付及經(jīng)濟狀況；④營養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩出院后照顧