【正文】 其它 □麻醉醫(yī)師陳述：麻醉關(guān)注點 □其它 □手術(shù)護士陳述：物品滅菌合格 □儀器設(shè)備 □ 術(shù)前術(shù)中特殊用藥情況 □其它 □是否需要相關(guān)影像資料： 是□ 否□其他： 患者姓名、性別、年齡正確： 是 □ 否 □實際手術(shù)方式確認： 是 □ 否 □手術(shù)用藥、輸血的核查是 □ 否 □手術(shù)用物清點正確： 是 □ 否 □手術(shù)標本確認： 是 □ 否 □皮膚是否完整： 是 □ 否 □各種管路：中心靜脈通路 □動脈通路 □氣管插管 □傷口引流 □胃管 □ 尿管 □ 其他 □患者去向：恢復室 □ 病房 □ICU 病房 □急診 □ 離院 □其他： 手術(shù)醫(yī)師簽名： 麻醉醫(yī)師簽名： 手術(shù)室護士簽名： 手術(shù)安全核查流程圖術(shù)前一天第一次核查手術(shù)室護士自行核查（四次）↓與病房護士交接核查↓與巡回護士核查↓手術(shù)間內(nèi)巡回、麻師分別核查 麻醉前由麻師主持，共同核查手術(shù)團隊核查（五次）↓擺體位前由巡回護士主持核查↓皮膚切開前第三次共同核查↓手術(shù)結(jié)束前由手術(shù)醫(yī)師主持核查↓病人離開手術(shù)間前第五次核查手術(shù)風險評估制度為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者手術(shù)效果得到科學客觀的評估，診治醫(yī)生應根據(jù)患者病情及個體差異的不同制定出適應每個患者詳細、科學的手術(shù)方案，當患者病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改手術(shù)方案，使患者得到及時、科學有效的治療，我院特制定患者手術(shù)風險評估制度。必須做好必要的術(shù)前知情告知，告知患者或者其委托人手術(shù)方案、手術(shù)可能面臨的風險，并囑患者或委托人簽字。由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)評估內(nèi)容計算手術(shù)風險分級。屬急診手術(shù)在“ □”打“√”。嚴重的外傷，手術(shù)切口有炎癥、組織壞死，或有內(nèi)臟引流管。二、 臨床醫(yī)生在醫(yī)療活動中要嚴格執(zhí)行《術(shù)前討論制度》及《手術(shù)過程管理規(guī)范》。六、 麻醉醫(yī)生在為手術(shù)患者進行麻醉術(shù)前，嚴格遵守《查對制度》，同時必須查看即將手術(shù)的患者身體切口位置是否有彩筆“0”圖形體表標示，并查對術(shù)前切口標示是否和患者即將的手術(shù)部位一致。依據(jù)其技術(shù)難度、復雜性、和風險度，將手術(shù)分為四級：（一）四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復雜、風險度大的各種手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。（二）主治醫(yī)師低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)。三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限（一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術(shù)。（五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術(shù)。四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限。二級手術(shù)：科主任或副主任審批。進入高一級別手術(shù)的均要求本人提出申請，經(jīng)全科主治醫(yī)師以上人員討論，科室主任審批后，報醫(yī)務(wù)科及主管院長審批，同意備案后方可進入高一級別的手術(shù)。若屬高風險手術(shù)或預期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應緊急報責任規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時再逐級上報。（五）新技術(shù)、新項目手術(shù)一般新技術(shù)、新項目手術(shù)由科室向醫(yī)務(wù)科提出申請，《填寫橫縣中醫(yī)醫(yī)院新技術(shù)新項目申報表》報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科進行審核后報主管院領(lǐng)導批準，由醫(yī)務(wù)科書面通知科室是否可以開展。以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意，《填寫橫縣中醫(yī)醫(yī)院特殊手術(shù)審批表》報醫(yī)務(wù)科備案，由醫(yī)務(wù)科負責人提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批，獲準后，手術(shù)科室科主任負責簽發(fā)手術(shù)通知單。（三） 低年資主治醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可進行椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯、全麻、鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)，疼痛治療。有創(chuàng)操作管理制度:一、為了確保手術(shù)及有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量，制定本規(guī)范。骨髓穿刺術(shù)在取得該項目的操作資格醫(yī)師和指導下，親自操作2次以上腹腔穿刺術(shù)在取得該項目的操作資格醫(yī)師和指導下，親自操作2次以上胸腔穿刺術(shù)在取得該項目的操作資格醫(yī)師和指導下，親自操作3次以上腰椎穿刺術(shù)在取得該項目的操作資格醫(yī)師和指導下，親自操作3次以上心包穿刺術(shù)在取得該項目的操作資格醫(yī)師和指導下，親自操作3次以上腎臟穿刺術(shù)在取得該項目的操作資格醫(yī)師和指導下，親自操作3次以上肝臟穿刺術(shù)在取得該項目的操作資格醫(yī)師和指導下，親自操作3次以上小針刀剝離術(shù)在取得該項目的操作資格醫(yī)師和指導下，親自操作3次以上神經(jīng)根封閉術(shù)在取得該項目的操作資格醫(yī)師和指導下，親自操作3次以上骶管滴注術(shù)在取得該項目的操作資格醫(yī)師和指導下，親自操作3次以上穴位注射術(shù)在取得該項目的操作資格醫(yī)師和指導下，親自操作3次以上火針術(shù)在取得該項目的操作資格醫(yī)師和指導下，親自操作3次以上手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準入制度及審批程序一、成立手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準入制管理委員會，由分管手術(shù)科室的院長擔任主任委員，醫(yī)務(wù)科科長及各手術(shù)科室的主任擔任委員。委員會下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。（二）各級醫(yī)師手術(shù)分級（另行印發(fā)）（三）手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準入審批標準特大型手術(shù)：由該專業(yè)學科帶頭人和高年資副主任醫(yī)師承擔，有相應的外出進修過程并參加該類手術(shù)達5例以上；大型手術(shù)：由科主任或副主任醫(yī)師承擔，有參加該類手術(shù)510例經(jīng)歷，手術(shù)操作規(guī)范，手術(shù)器械及設(shè)備使用熟練；中型手術(shù)：由主治醫(yī)師承擔，有參加該類手術(shù)510例經(jīng)歷，手術(shù)操作熟練；小型手術(shù)：由住院醫(yī)師承擔，有參加該類手術(shù)510例經(jīng)歷（作為一助完成510例，或在上級醫(yī)師指導下完成5例），手術(shù)操作熟練。（三）醫(yī)院專家小組審定結(jié)合科室意見，由醫(yī)務(wù)科召集組織專家組進行手術(shù)技術(shù)考核，主要考核內(nèi)容包括溝通能力、術(shù)前準備、手術(shù)技能熟練程度、無菌操作等方面，提出同意開展手術(shù)級別和種類，并報管理委員會審批。若發(fā)生同類手術(shù)技術(shù)事故，相應責任人應進行手術(shù)資質(zhì)降級處理。（三）報告制度手術(shù)中出現(xiàn)異常情況，主刀醫(yī)師不能繼續(xù)勝任手術(shù)時，應及時要向上級醫(yī)師報告，如不請示上級醫(yī)師所造成的后果由手術(shù)醫(yī)師負責。神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、消化內(nèi)科，呼吸內(nèi)科，介入室相關(guān)介入手術(shù)和內(nèi)腔鏡操作應參照獲得資質(zhì)準入后方可施行，并按本審批程序進行審批。高風險技術(shù)操作的醫(yī)師許可授權(quán)范圍：應當包括所有進行本診療操作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。 （一）進行高風險診療技術(shù)項目的人員必須經(jīng)授權(quán)后方可有資格準入，資格認定后，未予授權(quán)的人員不得開展相應操作。 （五）所有資格評價資料都應當是可信任的，是書面的、詳細的，并能隨時可查。 （四）醫(yī)院學術(shù)管理委員會根據(jù)相關(guān)規(guī)定，結(jié)合本人圍手術(shù)期質(zhì)量管理水平、操作能力等進行綜合評定，并簽署審批意見。 （二）操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標準規(guī)定的范圍者。依據(jù)我院《手術(shù)、麻醉、腔鏡等高風險授權(quán)分級授權(quán)管理制度》的規(guī)定，對手術(shù)、麻醉、腔鏡醫(yī)師資格分級授權(quán)實施動態(tài)化管理。三、工作程序：（一）科主任組織科內(nèi)醫(yī)師，根據(jù)上述規(guī)定，對科室各級醫(yī)師進行考核評價，科主任簽名后交醫(yī)務(wù)科； （二）醫(yī)務(wù)科復核認定后，提交醫(yī)院學術(shù)管理委員會討論通過；（三）符合申請高一級別操作權(quán)限的醫(yī)師，書寫述職報告，填寫手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡醫(yī)師操作資格準入申請表 ，交本科室主任；（四）科主任組織科內(nèi)各級醫(yī)師對其技術(shù)能力討論評價后，提交醫(yī)務(wù)科；（五）醫(yī)務(wù)科對其進行資格進行審核合格后，提交醫(yī)院學術(shù)委員會討論通過；（六）對取消或降低其麻醉操作權(quán)限的醫(yī)師，科主任組織科內(nèi)各級醫(yī)師討論，形成書面意見后，報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科提交醫(yī)院學術(shù)管理委員會討論通過；（七）學術(shù)管理委員會主任簽批；（八）手術(shù)、麻醉、腔鏡醫(yī)師操作能力評價與再授權(quán)結(jié)果院內(nèi)公布；（九）醫(yī)務(wù)科進行備案。（二）有10年以上骨科臨床工作經(jīng)驗，參與人工關(guān)節(jié)植入臨床工作2年以上，并具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。三、技術(shù)管理（一）認真遵守有關(guān)診療指南和技術(shù)操作規(guī)范，制定人工關(guān)節(jié)植入技術(shù)的診療流程，根據(jù)患者病情、可選擇的治療方案等因素綜合判斷，因病施治，合理治療，科學、嚴格掌握人工關(guān)節(jié)植入手術(shù)適應征。（五）實施人工關(guān)節(jié)植入術(shù)前，應當由手術(shù)者或者第一助手用能理解的方式向患者或其法定監(jiān)護人、代理人充分告知手術(shù)目的、手術(shù)風險、使用高值耗材、術(shù)后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預防措施等，并簽署知情同意書。應將用于手術(shù)的人工關(guān)節(jié)假體合格條形碼（或者其它證明合格文件）置于住院病歷的手術(shù)記錄中。腔鏡診療技術(shù)操作授權(quán)管理制度為加強我院腔鏡診療技術(shù)臨床應用與管理，規(guī)范腔鏡臨床診療行為，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本制度。腔鏡技術(shù)準入申請表申請醫(yī)師簽名 科室 職稱申請準入手術(shù)名稱手術(shù)代碼手術(shù)類別腔鏡基本操作訓練 經(jīng)歷相關(guān)技術(shù)的培訓或進修一助或上級醫(yī)師指導下的主刀例次 科主任簽名：腔鏡技術(shù)準入專家組審批：考核意見： 考核意見： 考核意見：簽 名： 簽 名： 簽 名：日 期： 日 期： 日 期：考核意見： 考核意見： 考核意見：簽 名： 簽 名： 簽 名：日 期： 日 期： 日 期：醫(yī)務(wù)科復核、備案：圍手術(shù)期管理制度圍手術(shù)期處理的目的是為病人手術(shù)作好充分準備和促進術(shù)后康復。 3 、所有擇期手術(shù)及部分病情嚴重的急診手術(shù)均應經(jīng)科主任審批，四類手術(shù)需填手術(shù)審批表，疑難重癥大手術(shù)、高風險手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)，由副主任醫(yī)生或科主任審批并報醫(yī)務(wù)科備案，致殘手術(shù)、新開展手術(shù)由科主任報醫(yī)務(wù)科，由主管院長審批后進行。 麻醉醫(yī)生須于手術(shù)前一日親臨病房查看二、三、四類手術(shù)病人，了解病情：患者身體狀況、手術(shù)部位、手術(shù)方式再決定麻醉方式，同時了解術(shù)前準備情況，如準備不充分有權(quán)暫停手術(shù)并在病歷中寫出麻醉評估意見。 2 、麻醉醫(yī)生及手術(shù)間內(nèi)所有醫(yī)護人員應注意語言交流嚴肅性不得談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的話題，時刻注意尊重病人。 術(shù)中麻醉醫(yī)生不能離開病人頭側(cè)，所有術(shù)中用藥及搶救設(shè)備須術(shù)前準備好，除一、二類手術(shù)同時照看兩臺時可偶爾離開外，任何時候均應守護在床頭，嚴密監(jiān)視生命體征變化。 7 、手術(shù)過程中非手術(shù)人員（修理工、擔架工）不得入手術(shù)間，如特殊情況，進手術(shù)室需戴口罩、帽子，穿手術(shù)衣或參觀衣，否則不允許入內(nèi)。 三、術(shù)后管理 1 、巡回護士術(shù)畢提前 15 分鐘通知相關(guān)科室做好接受病人準備，由麻醉醫(yī)生、經(jīng)治醫(yī)師將病人送返病房，麻醉醫(yī)師向經(jīng)治醫(yī)生交接術(shù)中用藥，輸血輸液量及生命體征變化等情況。 5 、手術(shù)當晚值班醫(yī)生要主動巡視手術(shù)病人，主動為患者鎮(zhèn)痛，不能坐等病人叫喚。 8 、麻醉醫(yī)生術(shù)后至少隨訪病人一次，并記錄。 三、凡風險性較大的手術(shù)、新開展手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)或病情危重又必須手術(shù)時，討論須由科主任主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長及有關(guān)人員參加，由科主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師擔任術(shù)者。 七、主持者應根據(jù)討論結(jié)果，積極做好思想、組織技術(shù)、物資等準備工作，決定手術(shù)人選，如重大手術(shù)，按照規(guī)定填寫重大手術(shù)申請單報醫(yī)務(wù)科審察批準。
二、通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴重程度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。
（二）隨時掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時的對患者進行病情評估。
六、醫(yī)師對患者病情評估
（一）醫(yī)師對患者的病情評估主要通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段進行。
（四）患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應及時向上級醫(yī)師請示，科內(nèi)應組織再次評估。
（七）對出院患者要進行出院前評估，完成出院記錄，評估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復注意事項及尚未解決的問題等。 七、護理對患者的病情評估
（一）初次評估：
1．責任護士在患者入院后2小時內(nèi)完成初次評估并記錄，主要內(nèi)容包括：①生理狀態(tài)；②心理狀態(tài)；③費用支付及經(jīng)濟狀況；④營養(yǎng)狀況；⑤自理能力和活動耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和癥狀管理；⑩出院后照顧