【導(dǎo)讀】公司班組安全建設(shè)實施方案》有關(guān)內(nèi)容，特編制本匯編。

　　

【正文】 第三部分 通用 安全管理 表單 一、工作計劃表 儀器 設(shè)備維護（保養(yǎng)）計劃 (20XX 年）設(shè)備設(shè)施年度維護保養(yǎng)計劃 部門名稱 班組名稱 編制日期 年 月 日 序號 設(shè)備 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 備注 名稱 維護內(nèi)容 班組培訓(xùn)計劃 XX 班 XX 年培訓(xùn)計劃 時間 培訓(xùn)內(nèi)容 培訓(xùn)目的 學(xué)時 備注 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 編制 審核 批準 33 預(yù)案演練計劃 巡線班組 應(yīng)急預(yù)案演練計劃 時 間 演練內(nèi)容 演練目的 演練方式 備注 第一季度 第二季度 第三季度 第四季度 編制 審核 批準 二、 安全管理 臺帳 班組設(shè)備臺帳 設(shè) 備 臺 帳 部 門： 班 組： 序號 設(shè)備編號 設(shè)備名稱 型號 制造廠 出廠年月 使用年月 責(zé)任者 完好 程度 編制 : 審核 : 34 班組隱患臺帳 XX 班安全隱患臺帳 序號 隱患內(nèi)容 檢查時間 整改情況 責(zé)任人 復(fù)查時間 1 2 3 4 5 班組工具臺帳 X X 班 工 具 臺 帳 序號 工具名稱 規(guī)格型號 單位 數(shù)量 使用人 完好程度 備注 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 35 班組 管網(wǎng) 事故臺帳 序號 漏氣地點 時間 管徑 mm 壓力級別 破壞方 巡線員 上報情況 36 三、 安全管理 記錄表單 班組培訓(xùn)記錄 班 組 安 全 教 育 記 錄 班組名稱 主講人 培訓(xùn)時間 參訓(xùn)人數(shù) 培訓(xùn)主題 培訓(xùn)目的 培訓(xùn) 內(nèi)容： 人員簽名： 演練記錄 XX 班應(yīng)急演練記錄 演練題目 演練時間 負責(zé)人 演練類型 記錄人 演練情況記錄： 演練反饋檢討 37 演練效果 存在問題 整改措施 整改時限 整改責(zé)任人 班組 會議記錄 安全生產(chǎn)會議記錄 第 周 年 月 日 班組名稱 負責(zé)人 會議地點 記錄人 會議內(nèi)容 參會人員（簽到） 備注 38 班組安全檢查記錄 XX 班組日常安全檢查記錄表 時間： 年 月 日至 年 月 日 第 周 檢查項目 周一 周二 周三 周四 周五 備注 1 2 ? N 檢查人 班組隱患整改記錄 班組隱患整改記錄 編號： 整改班組 受檢查時間 年 月 日 班組負責(zé)人 整改負責(zé)人 整改部位和整改內(nèi)容： 39 整改措施： 整改 完成 情況 整改驗收人： 復(fù)查 情況 復(fù)查人： 40 班組安全活動記錄 班組安全活動記錄表 活動時間： 編號： 部門 班組 活動負責(zé)人 參加人員 活動內(nèi)容 活動總結(jié) 41 安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)表 濟寧華潤燃氣有限公司培訓(xùn)學(xué)習(xí)簽到表 培訓(xùn)名稱 召開時間 主持部門 參加培訓(xùn)人員簽到 42 濟寧華潤燃氣有限公司培訓(xùn)通用記錄 培訓(xùn)名稱 主持部門 主持人 召開時間 參加培訓(xùn)人員 培訓(xùn)內(nèi)容記錄： 記錄人簽署： 年 月 日 43 員工培訓(xùn)課程效果調(diào)查表 課程題目 培訓(xùn)師 培訓(xùn)日期 年 月 日 請你對課程予以評價 ： 超出設(shè)想□ 符合設(shè)想□ 低于設(shè)想□ ：幫助很大□ 有些幫助□ 幫助不大□ ： 強□ 一般□ 無□ ： 太長□ 適中□ 太短□ ： 不易理解□ 能理 解□ 聽不懂□ ： 請你對培訓(xùn)師的課程效果予以評價 ： 可以□ 一般□ 太低□ ： 好□ 一般□ 不好□ ： 好□ 一般□ 不好□ ： 你對哪些題目感興趣： 你對培訓(xùn)的主辦部室有何意見和建議： 44 員工培訓(xùn)效果驗證記錄 培訓(xùn)計劃序號 培訓(xùn)內(nèi)容 培訓(xùn)課時 參加人數(shù) 培訓(xùn)效果驗證 驗證抽樣人員 驗證形式 □核查培訓(xùn)記錄 □查考試答卷和得分 □崗位技能提問 □作業(yè)演示 □總結(jié)學(xué)習(xí)心得 □其他 驗證結(jié)果記實： 驗證人 年 月 日 審定人 年 月 日 附 件 45 1 事 故報告書 編號： 日期： 事故發(fā)生過程： 填報人 46 編號： 日期： 事故報告情況 填報人 47 編號 日期 事故應(yīng)急處理措施： 填報人： 48 編號： 日期： 事故原因分析： 填報人： 49 編號： 日期： 進一步預(yù)防措施 填報人： 50 1 新施工工地動態(tài)管理檔案表 類別 內(nèi)容 工地詳細位置 工程類別 施工內(nèi)容 起止時間 隱患處理 安全措施落實情況 聯(lián)系人及電話 監(jiān)護責(zé)任人 分管隊長 施工進度及安全動態(tài) 1 2 3 4 5 6 竣工驗收 年 月 日 監(jiān)護責(zé)任人（簽字） 隊 長（簽字） 分管領(lǐng)導(dǎo) （簽字） 51 1 巡線查漏日報表 年 月 日 巡檢內(nèi)容 跟進事項 跟進措 施 巡線員 巡線主管 此表一式二聯(lián)，第一聯(lián)存根，第二聯(lián)上報部室。52 1 巡線主管跟進日志 年 月 日 巡線重點跟進事項及措施 巡檢 工作 抽檢 情況 巡線主管 部室分管經(jīng)理 53 1 違 章 施工停工通知單 違章施工停工通知單 單位 (部門 ): 經(jīng)查發(fā)現(xiàn)你單位存在如下違章施工，希望貴方立即停工，在 日內(nèi)進行整改，結(jié)果于 月 日前報公司 運行 管理部。 違章施工情況 : 違章施工單位負責(zé)人簽字 : 濟寧華潤燃氣有限公司 運行 管理部 年 月 日 第一聯(lián)存檔備案 (共兩聯(lián) ) ________________________________________________________________________ 違章施工停工通知單 單位 (部門 ): 經(jīng)查發(fā)現(xiàn)你單位存在如下違章施工，希望貴方立即停工，在 日內(nèi)進行整改，結(jié)果于 月 日前報公司 運行 管理部。 違章施工情況 : 違章施工單位負責(zé)人簽字 : 濟寧華潤燃氣有限公司 運行 管理部 年 月 日 第二聯(lián)交被檢查單位 (共兩聯(lián) ) 54 1 交叉施工聯(lián)絡(luò)單 施工單位名稱 負責(zé)人 聯(lián)系電話 施工人數(shù) 施工日期 年 月 日 —— 年 月 日 燃氣設(shè)施情況： 施工注意事項： 大型施工機具操作員電話 公司緊急維修電話 監(jiān)護人聯(lián)系電話 運行 管理部 負責(zé)人簽字 55 1 隱患整改通知書 隱患整改通知書 燃氣安 字 [ ]號 單位（部門）： 經(jīng)查發(fā)現(xiàn)你單位存在如下事故隱患，希望在 日內(nèi)進行整改，結(jié)果于 月 日前報公司部門。 隱患情況： 隱患單位（部門）負責(zé)人簽字： 公司部門 年 月 日 第一聯(lián)存檔備案（共二聯(lián)） 蓋 章 隱患整改通知書 燃氣安 字 [ ]號 單位（部門）： 經(jīng)查發(fā)現(xiàn)你單位存在如下事故隱患，希望在 日內(nèi)進行整改，結(jié)果于 月 日前報公司部門。 隱患情況： 隱患單位（部門）負責(zé)人簽字： 公司部門 年 月 日 第二聯(lián)交被查單位（部門）（共二聯(lián)）56 1 安全檢查隱患通知單 濟華燃安檢字（ ）第 號 受檢查單位 安全檢查人員 聯(lián)系電話 檢查時間 主 要 隱 患 整 改 意 見