【正文】 　　　　　　　　　　　　　　　　如出現(xiàn)呼吸困難做好急診手術(shù)準(zhǔn)備觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征、肌力變化、頭痛、嘔吐癥狀 四十、醫(yī)護(hù)人員發(fā)生針刺傷時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及處理流程 醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行醫(yī)療操作時(shí)，如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的尖銳物體劃傷刺破時(shí)，應(yīng)立即輕輕擠壓傷口邊緣，擠出污染血液，用洗手液和大量的清水沖洗被刺的傷口然后用碘伏和酒精消毒，必要時(shí)進(jìn)行傷口包扎，并進(jìn)行血源性傳播疾病的檢查和隨訪?！　”灰腋?、丙肝陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應(yīng)在24 h內(nèi)抽血查乙肝、丙肝抗體，必要時(shí)同時(shí)抽患者血對(duì)比。同時(shí)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白，按1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月接種乙肝疫苗?！　”籋IV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷后，應(yīng)在24 h內(nèi)抽血查HIV抗體,必要時(shí)同時(shí)抽患者血對(duì)比，按1個(gè)月3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查，同時(shí)口服賀39。普丁(拉米呋定)每日1片，并通知醫(yī)務(wù)科、院內(nèi)感染科進(jìn)行登記、上報(bào)、追訪等。處理流程見下圖。復(fù)查，同時(shí)口服賀39。普丁結(jié)束醫(yī)務(wù)科核實(shí)針刺傷輕輕擠壓傷口邊緣，擠出污染血液，用洗手液和大量的清水沖洗被刺的傷口碘伏消毒傷口，必要時(shí)包扎查乙肝病毒定性/定量陽性報(bào)院感質(zhì)控員登記職業(yè)暴露登記本報(bào)科主任/護(hù)士長(zhǎng)核實(shí)陰性/弱陽性被HIV陽性患者血液、體液污染的銳器刺傷時(shí)陰性／弱陽性發(fā)職業(yè)暴露登記表２４小時(shí)內(nèi)注射免疫球蛋白復(fù)印本人＼患者的化驗(yàn)單，填寫登記表，整理注射發(fā)票上報(bào)醫(yī)務(wù)科報(bào)銷 四十一、患者發(fā)生中毒應(yīng)急預(yù)案及處理流程發(fā)現(xiàn)患者中毒時(shí)，立即通知醫(yī)生，同時(shí)評(píng)估患者中毒程度，了解中毒的物質(zhì)。護(hù)士立即準(zhǔn)備搶救藥物和儀器，積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。監(jiān)測(cè)神志、生命體征等改變。按醫(yī)囑使用解毒劑及其他藥物。及時(shí)記錄病情變化及搶救過程。處理流程見下圖?！“l(fā)現(xiàn)患者中毒時(shí)，評(píng)估中毒程度了解中毒的物質(zhì)經(jīng)呼吸道中毒經(jīng)消化道中毒經(jīng)皮膚黏膜中毒氧療：吸氧、機(jī)械通氣、高壓氧治療呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)：ABG、SpO2肺部聽診及氣道分泌物觀察催吐、洗胃、觀察胃內(nèi)容物性質(zhì)及量肝、腎功能監(jiān)護(hù)清潔、沖洗污染皮膚及黏膜觀察記錄污染皮膚黏膜情況立即通知醫(yī)生監(jiān)測(cè)神志、生命體征等改變按醫(yī)囑使用解毒劑及其他藥物及時(shí)記錄病情變化及搶救過程四十二、患者發(fā)生壓瘡的應(yīng)急預(yù)案及處理流程患者發(fā)生壓瘡時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)，進(jìn)行病情初步判斷，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，建立翻身卡，嚴(yán)格床旁交接班并記錄。與家屬溝通，院外帶入者請(qǐng)家屬在壓瘡報(bào)告單上簽字確認(rèn)，同時(shí)填寫《壓瘡報(bào)告單》報(bào)護(hù)理部。護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理組長(zhǎng)監(jiān)督護(hù)理措施的落實(shí)情況，并進(jìn)行評(píng)估，分析糾正治療護(hù)理措施并記錄。處理流程見下圖。組織全科護(hù)士討論，發(fā)現(xiàn)問題的焦點(diǎn)評(píng)估壓瘡并去除誘發(fā)因素患者發(fā)生壓瘡時(shí)及時(shí)與患者家屬溝通記錄壓瘡的發(fā)生、發(fā)展、治療方法、護(hù)理措施以及對(duì)病人的影響情況立即報(bào)告主管醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)原因進(jìn)行分析，找出對(duì)策提出改進(jìn)的具體方法，并實(shí)施填寫壓瘡報(bào)表，上交護(hù)理部四十三、門診病人發(fā)生意外事件應(yīng)急預(yù)案及處理流程門診病人發(fā)生意外事件時(shí)，初步評(píng)估病人，就地?fù)尵龋鶕?jù)病情，妥善安置于平車。立即通知門診部主任、急診護(hù)士長(zhǎng)，說明樓層、科室、病情等。立即通知門診醫(yī)生，必要時(shí)呼叫搶救小組成員。進(jìn)行相應(yīng)的緊急處理。與醫(yī)生共同轉(zhuǎn)運(yùn)至急診室門診病人發(fā)生意外事件時(shí)處理流程見下圖。緊急處理：1. 心肺復(fù)蘇2. 保持呼吸道通暢3. 迅速建立靜脈通道4. 測(cè)BP、P、R、T等5. 保暖、心理安慰等再次評(píng)估病情初步評(píng)估病人，就地?fù)尵?，根?jù)病情，妥善安置于平車。通知門診部說明樓層、科室、病情通知急診護(hù)士長(zhǎng)呼叫搶救小組成員呼叫醫(yī)生與醫(yī)生共同轉(zhuǎn)運(yùn)至急診室四十四、急診科護(hù)理人員應(yīng)急預(yù)案及處理流程 引發(fā)3人以上死亡或10人以上傷亡的重大突發(fā)事件：如火災(zāi)、地震、臺(tái)風(fēng)、暴力事件、爆炸等。傷員送至急診搶救室時(shí)，立即匯報(bào)醫(yī)院總值班、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部（白天）；立即匯報(bào)醫(yī)院總值班、護(hù)士長(zhǎng)等（夜班）。 綜合評(píng)估事件性質(zhì)、傷亡情況、目前救治情況，啟動(dòng)呼叫系統(tǒng)，開通綠色通道。 急診科人員配合醫(yī)生積極搶救。處理流程見下圖。急診科護(hù)理人員應(yīng)急預(yù)案引發(fā)3人以上死亡或10人以上傷亡的重大突發(fā)事件：如火災(zāi)、臺(tái)風(fēng)、暴力事件、爆炸等。傷員送至急診搶救室立即匯報(bào)：醫(yī)院總值班、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部（白天）；立即匯報(bào)醫(yī)院總值班、護(hù)士長(zhǎng)（夜班）。啟動(dòng)急診呼叫系統(tǒng)病房住院開通綠色通道準(zhǔn)備床位，組織搶救危重病人輕病人復(fù)蘇、搶救急診觀察室觀察四十五、緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配預(yù)案及處理流程護(hù)理單元突發(fā)緊急事件時(shí)。護(hù)士應(yīng)逐級(jí)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部（雙休日、節(jié)假日、午間、夜間同時(shí)通知行政總值班）。啟動(dòng)緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配方案。 護(hù)士長(zhǎng)組織病區(qū)內(nèi)增援，科室人員無法滿足需求時(shí)啟動(dòng)后續(xù)預(yù)案，通知護(hù)理部聯(lián)絡(luò) 人準(zhǔn)備增援人員。護(hù)理部按緊急狀態(tài)持續(xù)時(shí)間、發(fā)展進(jìn)程，病員危重程度及實(shí)際工作量，及時(shí)啟動(dòng)護(hù)理應(yīng)急小組成員增援護(hù)理單元突發(fā)緊急事件突發(fā)緊急事件終止通知護(hù)理部聯(lián)絡(luò)人準(zhǔn)備增援人員逐級(jí)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部（雙休日、節(jié)假日、午間、夜間同時(shí)通知行政總值班）啟動(dòng)緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配方案護(hù)士長(zhǎng)組織病區(qū)內(nèi)增援科室人員無法滿足需求時(shí)啟動(dòng)后續(xù)預(yù)案護(hù)理部按緊急狀態(tài)持續(xù)時(shí)間、發(fā)展進(jìn)程，病員危重程度及實(shí)際工作量，及時(shí)啟動(dòng)護(hù)理應(yīng)急小組成員增援突發(fā)緊急事件終止四十六、癲癇持續(xù)狀態(tài)病人應(yīng)急預(yù)案及處理流程患者發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)，應(yīng)立即讓病人平臥，防止摔傷，并通知醫(yī)生。解開衣領(lǐng)、衣扣，頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸痰和給氧。取下假牙，盡快將纏有紗布的壓舌板或手帕卷置于病人口腔的一側(cè)，上下臼齒之間，以防咬傷舌和頰部，對(duì)抽搐的肢體不能用暴力按壓、以免骨折、脫臼等。放置床檔，以防墜床、保持環(huán)境安靜，避免強(qiáng)光刺激。迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、抗癲癇藥和脫水劑等。在發(fā)作期，護(hù)士需守護(hù)在床旁，直至病人清醒。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的生命體征、意識(shí)、瞳孔的變化，注意有無窒息、尿失禁等，如有異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師進(jìn)行處理，做好詳細(xì)的記錄。　　處理流程見下圖。四肢和軀體出現(xiàn)全身性骨骼肌強(qiáng)直性收縮或陣攣性收縮，兩者也可同時(shí)發(fā)生。可伴有流口水、大小便失禁、暫時(shí)性呼吸停止，意識(shí)喪失等癥狀立即平躺，解開衣領(lǐng)和褲袋轉(zhuǎn)移病人周圍物品床欄保護(hù)觀察呼吸無有糾正低血糖、低血鈣、酸中毒、電解質(zhì)紊亂等降血壓高熱時(shí)降溫CPR用裹有紗布的壓舌板置于上、下臼齒之間吸氧、環(huán)境安靜抽搐時(shí)不可強(qiáng)壓肢體，以防骨折使用鎮(zhèn)靜藥物針刺或用手指按壓人中腦部疾病全身性疾病癔癥脫水，保護(hù)腦細(xì)胞，高熱時(shí)降溫暗示、鎮(zhèn)靜治療四十七、住院患者發(fā)生過敏性休克時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及處理流程發(fā)生過敏性休克后，立即停藥，使患者平臥。并請(qǐng)旁人幫助呼叫其他醫(yī)務(wù)人員。立即給予腎上腺素1mg皮下注射或靜推，給予高流量氧氣吸入，保持呼吸道通暢。迅速建立靜脈通道，按醫(yī)囑使用其他藥物如：地塞米松10mg靜脈注射或用氫化可的松200 mg加5%或10%葡萄糖液500 ml靜脈滴注。當(dāng)患者出現(xiàn)脈搏細(xì)弱，大汗淋漓，口唇發(fā)鉗，血壓下降時(shí)，遵醫(yī)囑給予升壓，如多巴胺、間羥胺等，應(yīng)嚴(yán)格控制滴速。迅速準(zhǔn)備好各種搶救用品及藥品(如氣管切開包、喉鏡、開口器、吸引器、呼吸興奮劑、血管活性藥物等) 。當(dāng)呼吸受抑制時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行口對(duì)口呼吸，并肌肉注射尼可剎米或洛貝林等呼吸興奮劑。喉頭水腫影響呼吸時(shí),應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管插管或配合行氣管切開術(shù)。患者出現(xiàn)心跳驟停時(shí)，立即行胸外心臟擠壓，直至患者出現(xiàn)自主呼吸和心跳。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征，記錄搶救過程?！〗佑|過敏源后出現(xiàn)呼吸困難，支氣管哮喘音，血壓下降，心動(dòng)過緩等l 吸氧l 必要時(shí)呼吸皮囊給氧l 喉頭水腫：氣管插管或氣管切開l 平臥位l 腎上腺素1mg皮下注射或靜推l 地塞米松10mg靜推監(jiān)測(cè)生命體征按醫(yī)囑使用其他藥物記錄搶救過程立即終止過敏源四十八、住院患者燙傷的應(yīng)急預(yù)案及處理流程發(fā)現(xiàn)患者燙傷，立即清除致熱源。評(píng)估患者病情，緊急處理燙傷部位。立即通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生，報(bào)告受傷情況，認(rèn)真及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑。記錄燙傷經(jīng)過、部位、面積與深度，以及其他的癥狀和體征及處理措施向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)病人燙傷情況。護(hù)士長(zhǎng)召集全科護(hù)士進(jìn)行討論，填寫“護(hù)理不良事件登記表”并在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。 按燙傷的程度的分型，按醫(yī)囑補(bǔ)充相應(yīng)的液體，同時(shí)加用抗生素，然后搽濕潤(rùn)燙傷膏至恢復(fù)。立即清除致熱源（熱水袋、紅外線燈等）評(píng)估患者病情緊急處理燙傷部位通知醫(yī)生，報(bào)告受傷情況認(rèn)真按醫(yī)囑及時(shí)執(zhí)行記錄燙傷經(jīng)過、部位、面積與深度，以及其他的癥狀和體征及處理措施向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)病人燙傷情況護(hù)士長(zhǎng)召集全科護(hù)士討論，并在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部四十九、住院患者發(fā)生消化道大出血時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及處理流程 發(fā)生大出血時(shí)，囑患者絕對(duì)臥床休息，頭偏向一側(cè)，防止嘔出的血液吸入呼吸道。 即通知醫(yī)生，備好搶救車、負(fù)壓吸引器、麻醉機(jī)、三腔二囊管等搶救設(shè)備，積極配合搶救。 迅速建立有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑實(shí)施有效輸液輸血及應(yīng)用各種止血治療。 及時(shí)清除血跡、污物。 給予氧氣吸入。 注意保暖，做好心理護(hù)理。關(guān)心安慰患者。 嚴(yán)密觀察監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓、呼吸和神志變化，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。 準(zhǔn)確記錄出入量。觀察嘔吐物和大便的性質(zhì)、顏色、量、次數(shù)。有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并配合處理。 熟練掌握三腔二囊管的操作和插管前后的觀察護(hù)理。遵醫(yī)囑進(jìn)行冰鹽水洗胃：生理鹽水維持4℃，一次灌注250ml，然后抽出。反復(fù)多次，直至抽出液清澈為止。1 采用冰鹽水洗胃仍出血不止者，按醫(yī)囑胃內(nèi)注入去甲腎上腺素溶液，即冰鹽水100ml加去甲腎上腺素8mg，30分鐘后抽出，每小時(shí)一次，可根據(jù)出血程度的改善，逐漸減少次數(shù)，直至出血停止/夾閉。1 認(rèn)真做好護(hù)理記錄，加強(qiáng)巡視和交接班。1處理流程見下圖。住院患者發(fā)生消化道大出血時(shí)病人出現(xiàn)嘔血、黑便、胸悶、心悸等情況血壓下降、心率加快、皮膚濕冷、面色蒼白、腸鳴音亢進(jìn)等囑患者絕對(duì)臥床休息，頭偏向一側(cè)，穩(wěn)定患者的情緒。通知醫(yī)生建立兩條有效的大靜脈通路，遵醫(yī)囑實(shí)施配血及有效輸液輸血、止血治療等，維持有效的循環(huán)血量。保持呼吸道通暢，及時(shí)清理血污。給予氧氣吸入關(guān)心安慰患者，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。嚴(yán)密觀察監(jiān)測(cè)患者病情變化，嚴(yán)格記錄出血量，監(jiān)測(cè)生命體征。遵醫(yī)囑進(jìn)行各種止血治療。如應(yīng)用三腔二囊管壓迫止血、冰鹽水洗胃等。認(rèn)真做好護(hù)理記錄，加強(qiáng)巡視及交接班。五十、患者發(fā)生噎食時(shí)的應(yīng)急預(yù)案及處理流程當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生噎食時(shí)，迅速撐開患者口腔，用手指掏出食物，或用湯匙刺激患者咽喉部引吐，或置病人俯臥，頭低45度，拍擊胸背部，促其吐出食物，并立即通知醫(yī)生?；蛴肏eimlic手法等，必要時(shí)環(huán)甲膜穿刺。具體操作見附頁。監(jiān)測(cè)生命體征，如出現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)紺、意識(shí)障礙及呼吸頻率、深度異常，在采用簡(jiǎn)易呼吸器維持呼吸的同時(shí)，報(bào)告醫(yī)生，急請(qǐng)麻醉科插管吸引或氣管鏡吸引。必要時(shí)遵醫(yī)囑開放靜脈通路，備好搶救儀器和物品。通知家屬?；颊甙l(fā)生噎食后做好護(hù)理記錄。處理流程見下圖。通知醫(yī)生 意識(shí)喪失者清醒者 排出異物：l 鼓勵(lì)咳嗽l 拍背法l Heimlic手法l排出異物：l 手指清除法l Heimlic手法l 吸引清除氣道異物l 急診喉鏡/支氣管鏡取異物l 環(huán)甲膜穿刺必要時(shí)吸氧心跳呼吸驟停：CPR及時(shí)清理口腔內(nèi)痰液、嘔吐物等通知家屬并向家屬交待病情做好記錄五十一、輸液過程中出現(xiàn)肺水腫的應(yīng)急預(yù)案及處理流程發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)肺水腫癥狀時(shí)，立即停止輸液或?qū)⑤斠核俣冉抵磷畹?。將患者安置至端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系進(jìn)行緊急處理。加壓給氧，減少肺泡內(nèi)毛細(xì)血管滲出，同時(shí)濕化瓶?jī)?nèi)加入20％~30％的酒精，改善肺部氣體交換，緩解缺氧癥狀。遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管和強(qiáng)心藥物。必要時(shí)進(jìn)行四肢輪流結(jié)扎，每隔5—10分鐘輪流放松一側(cè)肢體止血帶，可有效地減少回心血量。 密切觀察病情，認(rèn)真記錄搶救過程。 患者病情平穩(wěn)后，加強(qiáng)巡視，重點(diǎn)交接班。及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系進(jìn)行緊急處理輸液過程中出現(xiàn)患者肺水腫立即停止輸液或?qū)⑤斠核俣葴p慢至最低，保留靜脈通路將患者安置為端坐位，雙腿下垂，以減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)加壓給氧，濕化瓶?jī)?nèi)加入20%=30%的酒精遵醫(yī)囑給予藥物治療必要時(shí)，進(jìn)行四肢輪流結(jié)扎認(rèn)真做好病情及搶救過程記錄患者病情平穩(wěn)后，加強(qiáng)巡視并重點(diǎn)交接班。 五十二、患者發(fā)生低血糖昏迷應(yīng)急預(yù)案及處理流程：50%葡萄糖40100ml靜脈注射。可重復(fù)注射，至患者清醒。繼至10%葡萄糖注射液靜脈點(diǎn)滴，根據(jù)血糖情況可維持?jǐn)?shù)小時(shí)至一天。：，可考慮給予氫化考的松100mg靜脈點(diǎn)滴。，可伴有嚴(yán)重腦水腫，可使用20%甘露醇靜脈點(diǎn)滴。：停止引起低血糖的藥物（口服降糖藥或胰島素）；治療原發(fā)的肝腎胃腸道等疾?。磺谐鸬脱堑哪[瘤等。：患者清醒后科給予高碳水化合物飲食。