【正文】 高水腫的下肢，補充營養(yǎng) 準(zhǔn)確記錄 24 小時出入量 做好心理護理，安慰患者 做好護理記錄，加強巡視，嚴(yán)格交接班 患者發(fā)生 急性腎 衰竭 值班護士立即報告醫(yī)師 遵醫(yī)囑用藥，必要時通知血透室，準(zhǔn)備透析 29 （二）處置流程 第四節(jié) 呼吸心跳驟停的應(yīng)急預(yù)案 （一） 預(yù) 防 措施 嚴(yán)密觀察重癥病人病情，并及時作好記錄。 對可能發(fā)生心跳驟停的高?；颊撸毙孕募」Ｋ?、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)病變、電解質(zhì)紊亂、妊娠合并心臟病患者等）應(yīng)做好宣教，告知起居飲食中的注意事項，并要求患者嚴(yán)格執(zhí)行。 對可能發(fā)生心跳驟停的患者，應(yīng) 24 小時動態(tài)監(jiān)測生命體征，床旁備好搶救車、除顫儀等急救設(shè)施。 發(fā)現(xiàn)患者心跳驟停應(yīng)立即啟動心肺復(fù)蘇急救程序。 患者突然發(fā)生急性左心力衰竭 立即報告醫(yī)師 保持坐位或半坐位，雙下肢下垂，注意保暖 高流量吸氧每分鐘 6~8L 保持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物 給予鎮(zhèn)靜、擴血管、強心、利尿、解痙、抗感染藥物治療 密切觀察病情變化，認真做好護理記錄 30 （二） 應(yīng)急 預(yù)案 發(fā)現(xiàn)患者 出現(xiàn)心跳驟停。 就地搶救，立即啟動心肺復(fù)蘇急救程序 立即通知醫(yī)生 ，和醫(yī)生共同搶救病人 遵醫(yī)囑及時完成各種 處理 嚴(yán)密觀察病情并做好記錄 安撫家屬。 （三） 處置流程 第 五 節(jié) 休克的應(yīng)急預(yù)案 （一） 預(yù)防措施 使用易致敏藥物前應(yīng)詢問家屬史、用藥史及過敏史，用藥前應(yīng)做過敏試驗，使用過程中備好 鹽酸 腎上腺素 。 對使用可能發(fā)生過敏性休克藥物（如低分子右旋糖酐、青霉素等）的病人，使用早期應(yīng)嚴(yán)密觀察，發(fā)現(xiàn)異常現(xiàn)象應(yīng)及時處理。 患者出現(xiàn)心跳驟停。 就地搶救，立即啟動心肺復(fù)蘇急救程序 立即通知醫(yī)生，和醫(yī)生共同搶救病人 遵醫(yī)囑及時完成各種處理 嚴(yán)密觀察病情并做好 記錄，安撫家屬 。 31 對體位性低血 壓、貧血、使用降壓藥的病人，加強宣教，做好安全護理。 對休克病人的護理應(yīng)嚴(yán)格按照休克病人的護理常規(guī)進行嚴(yán)密監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整輸液輸血速度和血管活性藥物的使用。 各種血管介入治療及手術(shù)中，應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，防止損傷大血管，引起出血性休克。 （二） 應(yīng)急 預(yù)案 ： 病人發(fā)生休克 。 立即停藥（過敏性休克） 。 通知醫(yī)生就地搶救（ 平臥 位，如為過敏性休克立即皮下注射鹽酸腎上腺素，吸氧，建立兩條快速輸液通道，快速擴容，保暖） 。 協(xié)助醫(yī)生搶救病人（呼吸心跳停止者，啟動心肺復(fù)蘇急救程序） 。 遵 醫(yī)囑及時完成各種處理 。 嚴(yán)密觀察病情并做好記錄 。 安撫病人和家屬 。 通知醫(yī)務(wù)科封存用品和藥液 。 報告藥劑科查明原因 。 32 （三） 處置流程 第 六 節(jié) 超高熱危象的應(yīng)急預(yù)案 （一） 預(yù)防措施 對發(fā)熱病人，應(yīng)嚴(yán)格按照發(fā)熱患者的護理常規(guī)進行，體溫超過 39℃ 應(yīng)每 4小時監(jiān)測體溫一次；體溫在 38℃以下時應(yīng)每日監(jiān)測體溫 3 次；體溫降至正常水平 3 日后，改為每日測量一次。 患者出現(xiàn)心搏驟停、休克等 就地搶救，啟動心肺復(fù)蘇程序，通知醫(yī)生、護士長 遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措 施 嚴(yán)密觀察病情 記錄病情變化和搶救經(jīng)過 安撫患者及家屬 做好床旁交接班 科室討論分析 必要時上報護理部 33 在測量體溫的同時應(yīng)注意患者的面色、脈搏、呼吸及有無出汗等 ，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時報告醫(yī)生。 體溫超過 39℃時應(yīng)及時使用物理降溫，降溫 30 分鐘應(yīng)復(fù)測體溫一次，觀察降溫效果，對物理降溫效果差或無效時應(yīng)及時報告醫(yī)生。 患者發(fā)熱時應(yīng)鼓勵多飲水，促進排泄，幫助降溫，及時更換汗?jié)竦囊路? 病房保持通風(fēng)良好，維持適宜溫度，防止環(huán)境溫度過高影響發(fā)熱病人散熱。 （二） 應(yīng)急預(yù)案 發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)超高熱現(xiàn)象 。 立即報告醫(yī)生 。 對全身和末梢灼熱的患者迅速用冰敷擦浴 。 對末梢冷、寒戰(zhàn)的病人迅速用 3235 度溫水擦浴 。 將體溫降至 ℃左右（防止在短時間內(nèi)將體溫降得 太低） 。 降溫效果不好應(yīng)立即報告醫(yī)生 。 建立靜脈輸液通道 。 遵醫(yī)囑補液和使用藥物降溫 。 觀察用藥效果和反應(yīng) 。 注意保持水電解質(zhì)平衡 。 1 密切觀察病情并做好記錄 。 1 按發(fā)熱病人護理常規(guī)完成各項護理任務(wù) 。 34 （三）處置流程 發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)超高熱現(xiàn)象 立即報告醫(yī)生 對全身和末梢灼熱的患者迅速用冰敷擦浴 對末梢冷、寒戰(zhàn)的病人迅速用 3235度溫水擦浴 將體溫降至 ℃左右 降溫效果不好應(yīng)立即報告醫(yī)生 遵醫(yī)囑補液和使用藥物降溫 觀察用藥效果和反應(yīng) 注意保持水電解質(zhì)平衡 密切 觀察病情并做好記錄 按發(fā)熱病人護理常規(guī)完成各項護理任務(wù) 35 第 七 節(jié) 高血壓危象的應(yīng)急預(yù)案 （ 一）應(yīng)急預(yù)案 值班護士應(yīng)立即報告值班醫(yī)師。 囑患者半臥位，避免躁動，吸氧。 盡快降壓，將血壓降至 160180/100110mmHg。 控制抽搐，降低顱內(nèi)壓。 降壓期間注意監(jiān)測血壓、隨時調(diào)整藥物劑量。 密切觀察病情變化，患者出現(xiàn)頭痛、乏力、視物模糊等癥及時報告醫(yī)生，認真做好護理記錄。 （二）處置流程 患者突然發(fā)生高血壓危象 立即報告值班醫(yī)師 囑患者半臥位，避免躁動，吸氧 盡快降壓，降壓期間注意監(jiān)測血壓、隨時調(diào)整藥物劑量 控制抽搐 降低顱內(nèi)壓 密切觀察，做好護理記錄 36 第 八 節(jié) 腦出血的應(yīng)急預(yù)案 （ 一）應(yīng)急預(yù)案 發(fā)生腦出血時，患者要保持安靜，絕對臥床休息，抬高床頭 15~30176。，減少搬動。 立即報告值班醫(yī)師，準(zhǔn)備好搶救藥品及物品，積極配合搶救。 迅速建立有效的靜脈通道，遵醫(yī)囑輸入降顱內(nèi)壓藥，積極配合搶救。 確保氣道通暢，及時清 除口鼻腔內(nèi)分泌物和嘔吐物，舌后墜者使用口咽通氣道。 給予氧氣吸入；調(diào)控血壓；冰帽、冰袋降溫；保持安靜，避免過多搬動。 密切觀察生命體征、意識、瞳孔的變化，及時發(fā)現(xiàn)腦疝的先兆表現(xiàn)。 意識清楚的患者要進行心理疏導(dǎo)，保持情緒穩(wěn)定，減少探視。 認真做好記錄，加強巡視，認真交班。 （二）處置流程 患者發(fā)生腦出血 立即報告值班醫(yī)師，準(zhǔn)備好搶救藥品及物品，積極配合搶救 迅速建立有效靜脈通道，遵醫(yī)囑輸入降顱壓、止血等藥物或手術(shù)治療 氧氣 吸 入 、 調(diào)控血壓 、 冰帽、冰袋降溫；保持安靜，避免過多搬動 密切觀察生命體征、意識、瞳孔的變化，及時發(fā)現(xiàn)腦疝的先兆 表現(xiàn) 意識清楚 的患者要進行心理疏導(dǎo)，保持情緒穩(wěn)定 認真做好記錄 37 第 九 節(jié) 腦疝的應(yīng)急預(yù)案 （一）應(yīng)急預(yù)案 立即報告值班醫(yī)師，準(zhǔn)備好搶救藥品及物品，積極配合搶救。 患者保持仰臥頭直位，抬高床頭 15~30176。，避免 頸靜脈受壓。 迅速建立有效的靜脈通道，遵醫(yī)囑給予高滲治療，避免輸入含糖液體或低滲液體。 及時清除口腔分泌物和嘔吐物，但應(yīng)減少頻率，防止頻繁吸痰引起顱內(nèi)壓增高。 吸氧以避免低氧血癥。 密切觀察生命體征、意識、瞳孔的變化，并做好記錄。 做好氣管插管的準(zhǔn)備工作。 做好術(shù)前準(zhǔn)備或轉(zhuǎn)入監(jiān)護室進一步治療。 （二）處置流程 患者發(fā)生腦疝 立即報告醫(yī)師，準(zhǔn)備好搶救藥品及物品，積極配合搶救 迅速建立有效的靜脈通道，遵醫(yī)囑給予高滲治療 患者應(yīng)保持仰臥頭直位，抬高床頭 15~30176。 吸氧以避免低氧血癥，做好氣管插管及術(shù)前準(zhǔn)備 密切觀察患者生命體征、意識、瞳孔變化，并做好記錄 38 第 十 節(jié) 重癥哮喘的應(yīng)急預(yù)案 （一）應(yīng)急預(yù)案 患者發(fā)生重癥哮喘、脫離過敏原，報告值班醫(yī)師。 絕對臥床休息、取坐 位或半坐位。 持續(xù)霧化吸入。 建立靜脈通路，按醫(yī)囑給藥。 持續(xù)低流量吸氧。 守護和安慰患者。 保持呼吸道通暢，以免導(dǎo)致呼吸衰竭。 密切觀察病情變化。 認真做好護理記錄，加強巡視。 （二）處置流程 患者發(fā)生重癥哮喘 通知醫(yī)師，做好搶救準(zhǔn)備 脫離過敏原，持續(xù)低流量吸氧、霧化吸入 絕對臥床休息，取坐位或半坐臥位 建立靜脈通道，按醫(yī)囑給藥 保持呼吸道通暢 密切觀察病情變化，做好護理記錄 39 第 十一 節(jié) 癲癇持續(xù)狀態(tài)的應(yīng)急預(yù)案 （ 一）應(yīng)急預(yù)案 發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)時，患者取側(cè)臥位或平臥位頭側(cè)向一邊，下頜稍向前，解開領(lǐng)扣、領(lǐng)帶和腰帶，取下活動義齒。 牙墊或壓舌板置于患者口腔一側(cè)上、下臼齒之間，防止舌、口唇和頰部咬傷 。 立即報告醫(yī)師，從速控制發(fā)作，準(zhǔn)備好搶救車、負壓吸引器積極配合搶救。 迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑靜脈推注地西泮 10~20mg。 清除口鼻腔分泌物，防止舌后墜，必要時氣管插管，插胃管防止誤吸。 氧氣吸入，保證有效通氣。 專人守護，床加護欄，必要時給予適當(dāng)約束，抽搐時不可強壓患者的肢體。以防骨折，對嚴(yán)重躁動的患者，應(yīng)加強安全保護，防止自傷和他傷。 嚴(yán)密觀察生命體征、神志、瞳孔、大小便 情況 等。 觀察發(fā)作類型，記錄發(fā)作的表現(xiàn)、持續(xù)時間和頻率。 安置單人間，病室安靜，光線暗淡，減少刺 激，給予心理支持 。 40 （二）處置流程 第 十 二 節(jié) 糖尿病酮癥酸中毒的應(yīng)急預(yù)案 （一）應(yīng)急預(yù)案 患者絕對臥床休息，注意保暖，給予低流量持續(xù)吸氧；昏迷患者保持呼 吸道通暢，取側(cè)臥位或平臥位，頭偏向一側(cè)，按昏迷常規(guī)護理。 補液：快速建立兩條靜脈通路，使用生理鹽水，先快后慢，當(dāng)血糖降至 ，遵醫(yī)囑加入胰島素。如患者無心力衰竭，在 2 小時內(nèi)輸入 1000~2021ml，以迅速補充血容 量。在第一個 2~6 小時內(nèi)可輸入1000~2021ml ，最初 24 小時補液總量 4000~5000ml ，嚴(yán)重 失水者可達6000~8000ml。 胰島素治療：遵醫(yī)囑小劑量胰島素靜脈滴注。 立即通知醫(yī)生 臼齒間置牙墊或壓舌板，協(xié)助側(cè)臥位或平臥頭側(cè)位，下頜稍向前，解開領(lǐng)扣、領(lǐng)帶和腰帶，取下活動義齒 清除口鼻分泌物，必要時氣管插管，氧氣吸入 建立靜脈通道，控制發(fā)作，遵醫(yī)囑靜脈推注地西泮 專人守護，床加護欄，必要時給予適當(dāng)約束，抽搐時不可強壓患者肢體以防骨折 嚴(yán)密觀察生命體征、神志、瞳孔、大小便失禁等 安置單人間，病室安靜，光線暗淡，減少刺激，給予心理支持，做好記錄 患者發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)時 41 糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂。 治療誘因和處理并發(fā)癥。 每 1~2 小時測血糖、尿酮體及電解質(zhì)一次，密切觀察體溫、呼吸、脈搏、 血壓、意識、每小時尿量及末梢循環(huán)的變化，并做好記錄。 加強生活護理，特別注意皮膚、口腔的護理。 病情穩(wěn)定后與患者溝通，指導(dǎo)患者飲食。 （二）處置流程 立即報告醫(yī)師 絕對臥床，注意保暖，給予低流量持續(xù)吸氧 補液：快速建立兩條靜脈通路，使用生理 鹽水，先快后慢，當(dāng)血糖降至 ， 遵醫(yī)囑 加入胰島素 糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂，治療誘因和處理并發(fā)癥 每 1~2 小時測血糖、尿酮體及電解質(zhì)一次，密切觀察體溫、呼吸、脈搏 加強生活護理，特別注意皮膚、口腔護理 與患者溝通，指導(dǎo)飲食，做好護理記錄 發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒 42 第十三節(jié) 甲狀腺功能亢進的應(yīng)急預(yù)案 （一）應(yīng)急預(yù)案 絕對臥床休息，呼吸困難時取半坐臥位，立即氧氣吸入，迅速建立靜脈 通道。 及時準(zhǔn)確按醫(yī)囑使用 PIU、復(fù)方碘溶液、腎上腺素能受體阻滯藥、氫化 可的松等藥物。使用藥物的過程注意觀察病情變化，觀察中毒或過敏。 密切觀察病情：注意患者神志及生命體征的變化，準(zhǔn)確記錄 24 小時出入 量。 對癥護理：高熱患者予以冰敷或物理降溫，躁動不安者使用床檔保護； 昏迷者加強皮膚護理、口腔護理、定時翻身、防止壓瘡、肺炎發(fā)生。 積極處理誘發(fā) 因素對癥支持治療：監(jiān)護心、腦、腎功能；糾正水、電解 質(zhì)和酸堿平衡紊亂；積極抗感染、治療各種并發(fā)癥。 做好護理記錄。 43 （二）處置流程 第 十四 節(jié) 突發(fā)急性胰腺炎的應(yīng)急