【正文】 、遵醫(yī)囑做相應(yīng)的處理，書寫護理記錄。 （ 5） 、認真分析管 道脫落的原因，預(yù)防再次發(fā)生管道脫落。 處置流程 （ 三 ） 、 氣管插管脫落 預(yù)防措施 （ 1） 、加強患者健康宣教，取得配合，防止意外拔管。 （ 3） 、妥善固定氣管插管，防止脫落。 （ 5） 、測量氣管插管外露長度并班班交接。 （ 7） 、床旁備簡易呼吸氣囊等急救物品。 （ 2） 、有自主呼吸患者，保持呼吸道通暢，給予面罩高流量吸氧，安撫患者，必要時配合醫(yī)生進行緊急插管。 （ 4） 、積極配合醫(yī)生進行搶救，密切觀察病人病情變化。 （ 6） 、認真分析管道脫落的原因，預(yù)防再次發(fā)生管道脫落。 處置流程 17 氣管插管脫落 立即通知醫(yī)生 病情觀察 有自主呼吸的患者 無自主呼吸、呼吸較弱的患者 保持呼吸道通暢，給予簡易呼吸氣囊面罩加壓給氧，協(xié)助插管 準備搶救物品和藥品、配合醫(yī)生進行搶救 密切觀察病情變化、做好護理記錄 上報不良事件，科室組織討論，改進工作 保持呼吸道通暢、面罩給氧，安慰患者，必要時協(xié) 助插管 18 （ 四 ） 、 深靜脈置管脫落 預(yù)防措施 （ 1） 、加強患者健康宣教，取得配合，防止意外拔管。 （ 3） 、妥善固定深靜脈導(dǎo)管，防止脫落，經(jīng)常檢查導(dǎo)管固定是否良好。 （ 5） 、給病人做治療、護理時應(yīng)檢查導(dǎo)管固定是否良好，避免牽拉。 （ 2） 、及時建立淺靜脈通路、安撫患者。 （ 4） 、根據(jù)病情需要協(xié)助醫(yī)生重新置入深靜脈導(dǎo)管。 （ 6） 、認真做好護理記錄，如實書寫導(dǎo)管脫落的過程及采取的措施。 19 處置流程 （ 五 ） 、 氣 管切開套管脫落 預(yù)防措施 （ 1） 、加強患者健康宣教，取得配合，防止意外拔管。 （ 3） 、護士應(yīng)妥善固定氣管導(dǎo)管，防止脫落。 深靜脈置管脫落 立即通知醫(yī)生 立即用無菌紗布按壓穿刺部位 建立淺靜脈通路 密切觀察患者病情變化及穿刺部位情況、協(xié)助醫(yī)生重新置管 做好記錄、分析原因 上報不良事件，科室組織討論，改進工作 20 （ 5） 、進行各項操作時，防止導(dǎo)管牽拉、移位。 應(yīng)急預(yù)案 （ 1） 、患者氣管切開導(dǎo)管意外脫出時，護士立即奔赴床前，通知值班醫(yī)生，根據(jù)患者情況進行處理。無自主呼吸的患者如已形成竇道，立即給予簡易呼吸氣囊面罩加壓給氧（氧流量 6~8 升 /分），協(xié)助醫(yī)生更換套管重新置入，切口未形成竇道，保持呼吸道通暢，立即用厚棉墊或油紗布覆蓋氣管切口處，簡易呼吸氣囊面罩罩住口鼻加壓給氧，協(xié)助醫(yī)生更換套管重新置入。 （ 4） 、配合醫(yī)生進行搶救，根據(jù)病情進行處理，密切觀察病情變化。 （ 6） 、認真分析管道脫出的原因，預(yù)防再次發(fā)生管道脫落。 處置流程 21 氣管切開套管脫出 立即通知醫(yī)生 觀察病情 無自主呼吸的患者 有自主呼吸的患者 保持呼吸道通暢、面罩給氧，安慰患者 保持呼吸道通暢、用紗布覆蓋氣管切口處、簡易呼吸氣囊面罩加壓給氧 配合醫(yī)生進行處理、協(xié)助更換套管、觀察病情變化 做好護理記錄 上報不良事件，科室組織討論，改進工作 報告科 主任、護士長 22 三、患者發(fā)生壓瘡的應(yīng)急管理 （一）預(yù)防措施 建立病人壓瘡防范護理程序與工作流程 。 積極消除誘發(fā)因素，勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤按摩、勤更換。 保持局部皮膚的清潔、干 燥，按摩受壓局部，促進血液循環(huán)。 協(xié)助患者更換體位， 每 2 小時翻身一次， 必要時每 30 分鐘 1 次， 以 避免局部長期受壓， 在骨隆突 處 和身體空隙 處墊軟 枕等 以保護骨隆突處 ，并 建立翻身卡。 避免摩擦力和剪切力的作用。 對使用石膏、繃帶、夾板的患者襯墊平整，松緊適度。 做好患者及家屬健康宣教。 對壓瘡情況進行判斷，給予相應(yīng)處理。 科室組織討論分析，進行工作改進，落實防治措施，嚴格交接班。 動態(tài)觀察壓瘡轉(zhuǎn)歸情況。 23 （三）處置流程 建立壓瘡危險評估表與預(yù)防措施單 風險告知、掛標識牌、健康教育 上報不良事件 科室進行討論、分析，提出整改措施 填寫壓瘡報告表，上報科護士長 患者壓瘡痊愈或出院，報告表上交科護士長、護理部 患者發(fā)生壓瘡 立 即報 告護 士長、經(jīng)管醫(yī)生 落實防治措施，做好交接班 定期評估記錄、必要時請會診 動態(tài)記錄壓瘡轉(zhuǎn)歸情況 對壓瘡情況進行判斷，給予相應(yīng)處理 24 四、 患者燙傷的應(yīng)急 管理 （一）預(yù)防措施 告知患者及家屬 禁止擅自使用熱水袋保暖及 告知 不良后果，確需使用 時應(yīng)在護理人員的指導(dǎo)下使用，并掛警示標識。 成人使用熱水袋溫度 6070℃，昏迷、老人、嬰幼兒、感覺遲鈍、循環(huán)不良等患者，水溫應(yīng)低于 50℃。 加強病房熱水源及電器設(shè)備管理。 建立燙傷應(yīng)急預(yù)案。 立即清除致 熱源。 做好患者及家屬的安撫工作，加強防燙傷的健康宣教。 按規(guī)定上報不良事件，科室組織討論分析，持續(xù)改進工作。告知家屬通知值班醫(yī)師。 吸氧，根據(jù)病情調(diào)整吸氧量。 霧化吸入，按醫(yī)囑給予支氣管擴張藥 。 做好心理護理，關(guān)心安慰患者。 熟練掌握呼吸機的性能和操作規(guī)程。 27 （ 二 ）處置流程 第二節(jié) 急性腎功能衰竭的應(yīng)急預(yù)案 （一）應(yīng)急預(yù)案 患者發(fā)生急性腎衰竭時，要絕對臥床休息，以減輕腎負擔。 值班護士立即報告醫(yī)師，準備好搶救物品，積極配合搶救。 建立靜脈通道，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡的藥物。 氧氣吸入。 準確記錄 24 小時出入量。 認真做好護理記錄，加強巡視，嚴格交接班。 保持坐位或半坐位，雙下肢下垂，注意保暖。 保持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物。 密切觀察病情變化，認真做好護理記錄 。 對可能發(fā)生心跳驟停的高?；颊撸毙孕募」Ｋ馈⒎渴覀鲗?dǎo)阻滯、竇房結(jié)病變、電解質(zhì)紊亂、妊娠合并心臟病患者等）應(yīng)做好宣教，告知起居飲食中的注意事項，并要求患者嚴格執(zhí)行。 發(fā)現(xiàn)患者心跳驟停應(yīng)立即啟動心肺復(fù)蘇急救程序。 就地搶救，立即啟動心肺復(fù)蘇急救程序 立即通知醫(yī)生 ，和醫(yī)生共同搶救病人 遵醫(yī)囑及時完成各種 處理 嚴密觀察病情并做好記錄 安撫家屬。 對使用可能發(fā)生過敏性休克藥物（如低分子右旋糖酐、青霉素等）的病人，使用早期應(yīng)嚴密觀察，發(fā)現(xiàn)異常現(xiàn)象應(yīng)及時處理。 就地搶救，立即啟動心肺復(fù)蘇急救程序 立即通知醫(yī)生，和醫(yī)生共同搶救病人 遵醫(yī)囑及時完成各種處理 嚴密觀察病情并做好 記錄，安撫家屬 。 對休克病人的護理應(yīng)嚴格按照休克病人的護理常規(guī)進行嚴密監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整輸液輸血速度和血管活性藥物的使用。 （二） 應(yīng)急 預(yù)案 ： 病人發(fā)生休克 。 通知醫(yī)生就地搶救（ 平臥 位，如為過敏性休克立即皮下注射鹽酸腎上腺素，吸氧，建立兩條快速輸液通道，快速擴容，保暖） 。 遵 醫(yī)囑及時完成各種處理 。 安撫病人和家屬 。 報告藥劑科查明原因 。 患者出現(xiàn)心搏驟停、休克等 就地搶救，啟動心肺復(fù)蘇程序，通知醫(yī)生、護士長 遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措 施 嚴密觀察病情 記錄病情變化和搶救經(jīng)過 安撫患者及家屬 做好床旁交接班 科室討論分析 必要時上報護理部 33 在測量體溫的同時應(yīng)注意患者的面色、脈搏、呼吸及有無出汗等 ，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時報告醫(yī)生。 患者發(fā)熱時應(yīng)鼓勵多飲水，促進排泄，幫助降溫，及時更換汗?jié)竦囊路? （二） 應(yīng)急預(yù)案 發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)超高熱現(xiàn)象 。 對全身和末梢灼熱的患者迅速用冰敷擦浴 。 將體溫降至 ℃左右（防止在短時間內(nèi)將體溫降得 太低） 。 建立靜脈輸液通道 。 觀察用藥效果和反應(yīng) 。 1 密切觀察病情并做好記錄 。 34 （三）處置流程 發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)超高熱現(xiàn)象 立即報告醫(yī)生 對全身和末梢灼熱的患者迅速用冰敷擦浴 對末梢冷、寒戰(zhàn)的病人迅速用 3235度溫水擦浴 將體溫降至 ℃左右 降溫效果不好應(yīng)立即報告醫(yī)生 遵醫(yī)囑補液和使用藥物降溫 觀察用藥效果和反應(yīng) 注意保持水電解質(zhì)平衡 密切 觀察病情并做好記錄 按發(fā)熱病人護理常規(guī)完成各項護理任務(wù) 35 第 七 節(jié) 高血壓危象的應(yīng)急預(yù)案 （ 一）應(yīng)急預(yù)案 值班護士應(yīng)立即報告值班醫(yī)師。 盡快降壓，將血壓降至 160180/100110mmHg。 降壓期間注意監(jiān)測血壓、隨時調(diào)整藥物劑量。 （二）處置流程 患者突然發(fā)生高血壓危象 立即報告值班醫(yī)師 囑患者半臥位，避免躁動，吸氧 盡快降壓，降壓期間注意監(jiān)測血壓、隨時調(diào)整藥物劑量 控制抽搐 降低顱內(nèi)壓 密切觀察，做好護理記錄 36 第 八 節(jié) 腦出血的應(yīng)急預(yù)案 （ 一）應(yīng)急預(yù)案 發(fā)生腦出血時，患者要保持安靜，絕對臥床休息，抬高床頭 15~30176。 立即報告值班醫(yī)師，準備好搶救藥品及物品，積極配合搶救。 確保氣道通暢，及時清 除口鼻腔內(nèi)分泌物和嘔吐物，舌后墜者使用口咽通氣道。 密切觀察生命體征、意識、瞳孔的變化，及時發(fā)現(xiàn)腦疝的先兆表現(xiàn)。 認真做好記錄，加強巡視，認真交班。 患者保持仰臥頭直位，抬高床頭 15~30176。 迅速建立有效的靜脈通道，遵醫(yī)囑給予高滲治療，避免輸入含糖液體或低滲液體。 吸氧以避免低氧血癥。 做好氣管插管的準備工作。 （二）處置流程 患者發(fā)生腦疝 立即報告醫(yī)師，準備好搶救藥品及物品，積極配合搶救 迅速建立有效的靜脈通道，遵醫(yī)囑給予高滲治療 患者應(yīng)保持仰臥頭直位，抬高床頭 15~30176。 絕對臥床休息、取坐 位或半坐位。 建立靜脈通路，按醫(yī)囑給藥。 守護和安慰患者。 密切觀察病情變化。 （二）處置流程 患者發(fā)生重癥哮喘 通知醫(yī)師，做好搶救準備 脫離過敏原，持續(xù)低流量吸氧、霧化吸入 絕對臥床休息，取坐位或半坐臥位 建立靜脈通道，按醫(yī)囑給藥 保持呼吸道通暢 密切觀察病情變化，做好護理記錄 39 第 十一 節(jié) 癲癇持續(xù)狀態(tài)的應(yīng)急預(yù)案 （ 一）應(yīng)急預(yù)案 發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)時，患者取側(cè)臥位或平臥位頭側(cè)向一邊，下頜稍向前，解開領(lǐng)扣、領(lǐng)帶和腰帶，取下活動義齒。 立即報告醫(yī)師，從速控制發(fā)作，準備好搶救車、負壓吸引器積極配合搶救。 清除口鼻腔分泌物，防止舌后墜，必要時氣管插管，插胃管防止誤吸。 專人守護，床加護欄，必要時給予適當約束，抽搐時不可強壓患者的肢體。 嚴密觀察生命體征、神志、瞳孔、大小便 情況 等。 安置單人間，病室安靜，光線暗淡，減少刺 激，給予心理支持 。 補液：快速建立兩條靜脈通路，使用生理鹽水，先快后慢，當血糖降至 ，遵醫(yī)囑加入胰島素。在第一個 2~6 小時內(nèi)可輸入1000~2021ml ，最初 24 小時補液總量 4000~5000ml ，嚴重 失水者可達6000~8000ml。 立即通知醫(yī)生 臼齒間置牙墊或壓舌板，協(xié)助側(cè)臥位或平臥頭側(cè)位，下頜稍向前，解開領(lǐng)扣、領(lǐng)帶和腰帶，取下活動義齒 清除口鼻分泌物，必要時氣管插管，氧氣吸入 建立靜脈通道，控制發(fā)作，遵醫(yī)囑靜脈推注地西泮 專人守護，床加護欄，必要時給予適當約束，抽搐時不可強壓患者肢體以防骨折 嚴密觀察生命體征、神志、瞳孔、大小便失禁等 安置單人間，病室安靜，光線暗淡，減少刺激，給予心理支持，做好記錄 患者發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)時 41 糾正酸中毒、電解質(zhì)紊亂。 每 1~2 小時測血糖、尿酮體及電解質(zhì)一次，密切觀察體溫、呼吸、脈搏、 血壓、意識、每小時尿量及末梢循環(huán)的變化，并做好記錄。 病情穩(wěn)定后與患者溝通，指導(dǎo)患者飲食。 及時準確按醫(yī)囑使用 PIU、復(fù)方碘溶液、腎上腺素能受體阻滯藥、氫化 可的松等藥物。 密切觀察病情：注意患者神志及生命體征的變化，準確記錄 24 小時出入 量。 積極處理誘發(fā) 因素對癥支持治療：監(jiān)護心、腦、腎功能；糾正水、電解 質(zhì)和酸堿平衡紊亂；積極抗感染、治療各種并發(fā)癥。 43 （二）處置流程 第 十四 節(jié) 突發(fā)急性胰腺炎的應(yīng)急預(yù)