【正文】 液為新鮮冰凍血漿，胎兒于 32周死亡； 1989年有短暫孕史。 2． 1 血漿置換 入院后于孕 23周，孕 23周 +4，孕 24周．行 3次膜式血漿置換，每次換出血漿 2022ml，置換血漿為 A型新鮮冰凍血漿．在第三次置換末應(yīng)用了 600mIA型 Rh陰性血漿。為減少 Rh陽性血漿內(nèi)殘余的紅細胞抗原對機體的刺激。所有血漿均經(jīng)二次離心并冰凍保存?；颊哂诘谝淮沃脫Q過程中出現(xiàn)全身蕁麻疹和皮膚癢。并有自覺呼吸困難．經(jīng)靜脈側(cè)臂輸人 10mg地塞米松后緩解。 第二次置換時，置換前輸入 20mg地塞米松，無過敏現(xiàn)象出現(xiàn)。第三次 PE后 1天患者抗體效價降為 32，鑒于抗體效價已有效控制，故決定于 25周開始每周置換一次，但在 25周準備置換前 2天測抗體效價反跳為 2048，繼續(xù)以前方法不能控制抗體上升，且自 25周開始 B超發(fā)現(xiàn)發(fā)生胎兒腹水。結(jié)合患者在血漿置換過程中出現(xiàn)較嚴重的過敏反應(yīng)。再進行異體血漿置換已不能保證母兒平安，故決定實行 自體血漿體外吸收后回輸 和 靜脈注射免疫球蛋白方法 以控制抗體效價。 分析其抗體效價反跳可能與以下因素有關(guān) ①胎兒 Rh陽性紅細胞持續(xù)入血可能是開始治療后抗體效價仍然上升的原因之一。 ② 置換液中殘留紅細胞污染。 ③抗體合成反跳：一些自身免疫性疾病，如SLE、重癥肌無力的病人進行 PE時也存在抗體反跳的現(xiàn)象。 2． 2 自體血漿體外吸收 ①將孕婦經(jīng)膜式血漿置換機換出液收集在2022ml裝無菌袋中，每袋收集血漿≤ l000ml，每次換出血漿量見表 1。 ② 血漿內(nèi)加入等量 ABO同型 Rh陽性壓積紅細胞，熱合后放入外包袋內(nèi)。 ③ 將血袋放于 37℃ 水浴箱內(nèi)孵育，每 15min輕搖混勻。 2h后取出血袋，在超凈臺內(nèi)分入 400ml裝無菌血袋內(nèi)， 3600r／ min，離心10min。 ⑤ 將血漿分入 2022ml無菌袋中．留樣品測游離血紅蛋白、 pH值、細菌培養(yǎng)、并測抗體效價。符合輸注條件，放入一 80℃ 冰箱內(nèi)冰凍貯存．下次置換時回輸，置換程序見表 1。⑥每次置換末靜脈注白蛋白 50g、球蛋白 10g。換出的血漿體外吸收后各成分變化見表 2。 應(yīng)用自體血漿有以下益處： ①回輸?shù)氖亲泽w血漿，避免了過敏反應(yīng)的發(fā)生； ② 大大降低了輸血傳播疾病的發(fā)病率。 ③由于抗 D抗體只占體內(nèi)免疫球蛋白極少部分．吸收后抗體基本清除而血漿中的免疫球蛋白量幾乎無變化 避免血液中免疫球蛋白的過分下降． ④ 避免了陽性紅細胞的刺激。 2． 3 用此方法共對患者進行血漿置換 4次，每周 2次。并于孕 27W和 28W在 B超引導(dǎo)下行經(jīng)臍靜脈宮內(nèi)輸血， 2次分別輸入 35ml、15ml Rh(一 )O 型 RBC?；颊哂谠?28W自覺胎動停止，胎心監(jiān)護顯示胎心停跳，胎兒死亡。 病例分析 病例報告 患者 33歲，孕 5產(chǎn) l，宮內(nèi)妊娠 l8周；平時月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng) 1998年 8月 3日，預(yù)產(chǎn)期 1999年 5月10日。停經(jīng) 4周有早孕反應(yīng)，尿妊娠免疫試驗 (+)，孕 l6周始自覺胎動。孕 8周檢查 IgG抗 A抗體效價為 1： 512，給予茵陳湯治療。孕 l3周 IgG 抗 A抗體效價為 1： 256，孕 l6周及 l7周均為 1： 512。在我院行 B超下羊膜腔穿刺術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)羊水金黃色，羊水膽紅素升高，擬診為母兒血型不臺， ABO溶血待查。 婚育史： 結(jié)婚 8年，分別于 1990年、 1992年、1994年，因孕 8個月、 5個月、 5個月 B超發(fā)現(xiàn)胎兒水腫而引產(chǎn)， 1996年人工流產(chǎn) 1次。身體檢查：一般情況好，全身皮膚及鞏膜無黃染，無水腫、瘀癍、出血點等。全身淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺無異常。腹部稍膨隆，肝脾肋下未捫及，雙腎區(qū)無扣擊痛，移動性濁音 (一 )。產(chǎn)科檢查：腹圍 81 m，宮高 15 m ，胎方位不清，胎 音 148次，骨盆外測量各徑線在正常范圍。 ? 實驗室檢查： 血及尿常規(guī)、生化及肝功髂檢查、夫婦雙方地中海貧血檢查無異常。女方為 O型血，男方為 A型血， RhD均陽性，IgG抗 A抗體效價為 1： 2048。羊水檢查胎兒血型為 A型，羊水 IgG抗 A抗體效價為 1： 256，羊水總膽紅素為 1． 026umol/L。 ? 入院后給予吸氧，服茵陳湯、維生素、葉酸、強的松等治療，行血漿置換共 10次，并分別在孕 27周 及 30周行宮內(nèi)輸血 具體操作： (1)B超估計胎兒體重。 (2)洗滌紅細胞的制備 (3)臍帶穿刺：在 B超下用 22號穿刺針行臍帶穿刺，抽出臍血約 lml，檢測血常規(guī)及血型，同時停留穿刺針。 (4)宮內(nèi)輸血： 在 B超監(jiān)測下經(jīng)原停留的穿刺針，按0． 02— 0． 03 me／ kg注入肌松劑 — — 萬可松(Il。 m1|oII)，記錄胎動捎失的時間 按 I～ 2 ml／ min的速度輸入備好的濃縮洗滌紅細胞，輸入總量 20 ml／ kg。 輸血過程中 B超密切橙測胎兒情況，并定期回抽臍血，以確定穿刺針是否停留在臍帶中，同時記錄術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的胎心率。術(shù)后記錄自覺有胎動的時問，胎動恢復(fù)后行胎兒監(jiān)護，并定期行 B超、胎兒監(jiān)護、胎兒心電圖、胎兒臍血血流圖等檢查，均未發(fā)現(xiàn)異常。 1999年 4月 6日孕 35周十 1在連續(xù)硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，娩出一活女嬰， A評分為 1O分， 5rain為 1O分，體重 2 5O0g，身長 46cm ，新生兒分娩后抽臍血檢查血型、血常規(guī)、膽紅紊及血清學(xué) 3項試驗，均支持 ABO溶血診斷。輸血前和出生后臍血血紅蛋白為 8 12 131 g/L，紅細胞壓積分別為 0． 2 0． 3 0． 34，紅細胞為 2． 56 x l012 、 3． 96 1012 、 4． 49 x l0 12／ L。胎兒出生后與宮內(nèi)輸血前比較，血紅蛋白及紅細胞壓積差異有顯著性(P0． o5)，胎兒貧血得到明顯改善。新生兒轉(zhuǎn)兒科行換血治療 1次，以后檢測血膽紅素無升高，未出現(xiàn)黃染，一般情況好，于生后 11 d出院。 病例分析 患兒，男，出生后 10 h，足月經(jīng)陰道分娩。系第二胎 (第 一胎于 2年前流產(chǎn) )。產(chǎn)后即發(fā)現(xiàn)全身皮膚黃染，呈進行性 加重，伴呻吟、氣促 10 h從外院轉(zhuǎn)入我院。體查：貧血貌、肝于右肋下 3 cm，質(zhì)軟，邊緣光滑。脾于左肋下 4． 5 cm，捫及，質(zhì)中等，邊緣光滑。顏面浮腫。 實驗室檢查： Hb 74 g／ L，總膽紅素 414umoL／ L，直接膽紅素 23． 8 umoL／ L，考慮新生兒溶血病。即予丙球、白蛋白、藍光照射等方法治療。速查直接抗球蛋白試驗、抗體釋放試驗、游離抗體試驗溶血三項試驗、配血、擬換血。 1．患兒血型血清學(xué)檢測： ABO血型： O型，直接抗球蛋白 (coombs)試驗強陽性 (4+)。方法均為微柱凝膠法，血型卡及配血卡均由達亞美公司提供。 Rh血型： CCDee；抗體釋放試驗陽性，游離抗體試驗陽性 (表 1)。表 1示患兒血清、紅細胞釋放液與所有譜細胞均凝集，而兩者均與第 2號譜細胞反應(yīng)相對最弱。均用鹽水介質(zhì)及抗球蛋白試驗法。 ? 2．患兒母親血型血清學(xué)檢測： ABO血型 B型；Rh血型為 D；直接 coombs試驗陰性；抗體篩檢及特異性鑒定 (表 1)，與所有譜細胞均凝集，與第 2號譜細胞反應(yīng)相對最弱，與自身細胞不反應(yīng)。 ? 3．患兒部分家系血型調(diào)查：父親 O， CCDee；舅舅 B， CCDee；外公 B， CCDee 4．供血者的選擇：因母親 ABO血型與患兒不合，故采用從家庭成員及隨機 O型供血者中篩選 (約 100例 )。找出與患兒血清反應(yīng)最弱，且 Rh血型與第 2號譜細胞相同 (ccDEE)的 2例供者壓積紅細胞 4U和 AB型新鮮冰凍血漿 300 ml給患兒換血。 預(yù)防 Rh陰性婦女在流產(chǎn)或分娩 Rh陽性胎兒 后，應(yīng)盡早注射相應(yīng)的抗 Rh免疫球蛋白，以 中和進入母血的 Rh抗原。 臨床目前常用方法是對 RhD陰性婦女在 流產(chǎn)或分娩 RhD陽性胎兒后， 72小時內(nèi)肌注 抗 D球蛋白 300181。g。