農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)基金安全管理-資料下載頁
2025-05-28 01:31本頁面
【正文】 ?建立包括住院率、日均住院費用、次均住院費用、次均住院天數(shù)、實際補償比例、藥費比例、自費藥物比例等指標(biāo)的綜合評價體系。嚴(yán)格控制醫(yī)藥費用的不合理增長，住院率、次均住院費用等核心指標(biāo)原則上不超過上年度同期水平，實際補償比例原則上不低于上年度同期水平。 安全管理 ?醫(yī)療行為管理 ?嚴(yán)格執(zhí)行 《 臨床技術(shù)操作規(guī)范 》 、 《 臨床診療指南 》 等各項規(guī)章制度，提高職業(yè)道德素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，做到合理檢查、合理作藥、合理治療，以保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。嚴(yán)格掌握檢查指征，杜絕非診療需要進行檢查或重復(fù)檢查；嚴(yán)禁為規(guī)避住院收費而將住院費用移到門診收費行為；嚴(yán)禁分解住院；不得在開具處方和報銷時將目錄外藥品（或診療項目）篡換成目錄內(nèi)藥品（或診療項目）。 安全管理 ?醫(yī)療行為管理 ?貫徹知情同意原則，使用目錄外藥品和診療項目須履行告知義務(wù)。 ?應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療文書書寫管理等規(guī)定。非經(jīng)親自診查，不得出具醫(yī)療文書；也不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)療文書；嚴(yán)禁出具假證明、假病歷、假處方、假票據(jù)。 安全管理 ?內(nèi)部管理 ?應(yīng)設(shè)置新農(nóng)合管理科（室），配備專（兼）職管理人員，明確一位領(lǐng)導(dǎo)班子成員分管新農(nóng)合工作。 同時，必須健全符合新農(nóng)合要求的相關(guān)管理制度，包括工作規(guī)范、審核制度、費用管理制度、藥品和衛(wèi)生耗材使用規(guī)范、獎懲制度等。并負(fù)責(zé)對本單位貫徹執(zhí)行新農(nóng)合政策的管理和監(jiān)督；審查本單位與新農(nóng)合有關(guān)的醫(yī)療服務(wù)行為是否符合新農(nóng)合規(guī)定。 安全管理 ?內(nèi)部管理 ?加強自查。 對科室、醫(yī)師遵守新農(nóng)合制度進行檢查，分析其次均費用、住院天數(shù)等核心指標(biāo)數(shù)據(jù)，對違規(guī)醫(yī)生及時采取措施。 安全管理 ?基金安全管理 ?固定專人。 確定要求業(yè)務(wù)素質(zhì)高、計算機操作能力強、熟悉新農(nóng)合政策、道德高尚的骨干人員。各種新農(nóng)合犯案之所以能得逞，除個別是與經(jīng)辦人員合謀詐騙外，多數(shù)問題是發(fā)生在經(jīng)辦人員審核把關(guān)不嚴(yán)問題上。 保障待遇，不低于院內(nèi)平均水平。 內(nèi)部制衡。經(jīng)辦人員要向院長負(fù)責(zé)，并相互監(jiān)督，審計與支付人員分開。 安全管理 ?基金安全管理 ?嚴(yán)格審核報銷。 違法案件之所以能得逞，除個別是與經(jīng)辦人員合謀詐騙外，多數(shù)問題是發(fā)生在經(jīng)辦人員審核把關(guān)不嚴(yán)問題上。因此，應(yīng)嚴(yán)格按要求對報銷資料進行“五查四對”，即核查病人身份是否參合，病情是否屬于補償范圍，病歷是否真實，處方和診療項目是否合理；病歷、醫(yī)囑、處方和診療項目與費用清單是否一致。在報銷資料審核問題上，必須嚴(yán)格落實責(zé)任制，誰審核誰負(fù)責(zé)、誰簽字報銷誰負(fù)責(zé)。 安全管理 ?基金安全管理 ?加強監(jiān)管。 院長應(yīng)定期不定期抽查，對科室、醫(yī)師遵守新農(nóng)合制度進行檢查，分析其次均費用、住院天數(shù)等核心指標(biāo)數(shù)據(jù)，對違規(guī)醫(yī)生及時采取措施。對虛增住院天數(shù)、虛報門診、住院、體檢人次，掛床住院，偽造醫(yī)療文書及報銷憑證套取新農(nóng)合基金的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要及時報告上級管理機構(gòu)。嚴(yán)肅查處，情節(jié)嚴(yán)重的要由主管部門吊銷執(zhí)業(yè)資格，通報相關(guān)違規(guī)行為。 安全管理 ?基金安全管理 ?加強新農(nóng)合信息系統(tǒng)的安全等級制度保護工作。 采取有效措施保障新農(nóng)合信息和網(wǎng)絡(luò)安全，防范參合農(nóng)民信息泄露。 ?建立預(yù)警機制。 當(dāng)期次均費用、住院率、基金補償支出等核心指標(biāo)明顯超過同期水平，應(yīng)及時分析查找原因。 安全管理 ?基金安全管理 ?加強對轄區(qū)村衛(wèi)生站的監(jiān)管。 門診統(tǒng)籌實施后，門診統(tǒng)籌基金進一步擴大，達(dá)到總基金的 25%以上，補償比例在 40%－ 60%。村衛(wèi)生站的作用更加明顯，村醫(yī)生、參合農(nóng)民“故意作為空間”增大，應(yīng)加強對村衛(wèi)生站的醫(yī)療服務(wù)、票據(jù)、補償?shù)裙芾恚趯崿F(xiàn)村衛(wèi)生站信息化建設(shè)后應(yīng)加強新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)、費用報銷的在線審核。 安全管理 謝謝！ 祝各位：工作順利 萬事如意
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