【正文】 理。三是強(qiáng)化定點(diǎn)協(xié)議管理,、權(quán)利義務(wù)、管理措施、服務(wù)質(zhì)量、獎懲規(guī)定等都通過《定點(diǎn)協(xié)議》的行式予以明確,并在服務(wù)實際中針對新情況、新問題,不斷完善《定點(diǎn)協(xié)議》的內(nèi)容,不斷約束規(guī)范雙方的行為。四是建好醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)平臺。從2000年12月醫(yī)保剛啟動時的手工操作到2001年七月的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)初建,到現(xiàn)在的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)不斷完善,我們現(xiàn)有聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)院20家，聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)藥店7家，醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)已初具規(guī)模。醫(yī)保病人的就醫(yī)情況、治療情況、費(fèi)用控制情況等都可以通過網(wǎng)絡(luò)及時監(jiān)控,增強(qiáng)了動態(tài)管理,、藥品價格等及時在網(wǎng)上公布,讓定點(diǎn)醫(yī)院和參保人員互相監(jiān)督。定點(diǎn)醫(yī)院管理中存在的主要問題及原因在醫(yī)院方面,一是醫(yī)院作為一個獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)主體,追求利益最大化,“以藥養(yǎng)醫(yī),以藥補(bǔ)醫(yī)“,超范圍檢查,開大處方,部分參保人員通過各種手段與醫(yī)生的關(guān)系,開假處方、假病歷、冒名住院和掛床住院等手段,套取統(tǒng)籌基金；二是一些小醫(yī)院為多收病人,迎合患者要求,以藥易藥、以藥易物時有發(fā)生,如交通事故、自殺等,經(jīng)醫(yī)生偽造病歷,醫(yī)患雙方達(dá)成默契來套取醫(yī)保基金,嚴(yán)重危脅醫(yī)?；鸬暮侠碇С觯蝗轻t(yī)務(wù)人員對醫(yī)保費(fèi)用控制要求抵觸較大,總是以病人要求的,是否增大病人的負(fù)擔(dān),是每個醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該考慮的問題,但情況恰恰相反,而是把矛盾全部推給了醫(yī)保部門；四是有的醫(yī)院采取的”你有政策,我有對策的方法,千方百計地把費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁到病人頭上,增加病人和醫(yī)保的負(fù)擔(dān)。在管理方面,醫(yī)保部門與各定點(diǎn)醫(yī)院只是合作關(guān)系,沒有隸屬關(guān)系,合不合作,主動權(quán)在醫(yī)院。因而,管理難度比較大,再加上醫(yī)院的管理水平參差不齊,且涉及衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等多部門,只靠一個醫(yī)保部門很難管理。隨著醫(yī)保的不斷深入,監(jiān)管工作面臨的矛盾更加突出,一方面參保人數(shù)迅猛增加,而醫(yī)保監(jiān)管人員非常有限；另一方面,面對臨床中不斷出現(xiàn)的新病種,面對定點(diǎn)醫(yī)院不斷變換的違規(guī)方式,醫(yī)療審核的難度也越來越大,醫(yī)療費(fèi)用增長控制起來很難,藥品流通環(huán)節(jié)的層層回扣使藥品價格居高不下,更加重了醫(yī)保部門和病人的負(fù)擔(dān),使醫(yī)?；鹈媾R巨大的風(fēng)險壓力。,它的特點(diǎn)是可以及時、方便、經(jīng)濟(jì)地為參保人員提供服務(wù),合理有效地使用醫(yī)療資源。然而我們區(qū)的一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和一些社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)保服務(wù)明顯滯后,發(fā)展極不平衡，人員不足,資金緊缺,設(shè)備落后,醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)都不能順利做到,致使參保人員小病也要到二、三級醫(yī)院就醫(yī),也變相的增加了醫(yī)保費(fèi)用的支出。醫(yī)院管理亟待加強(qiáng)隨著聯(lián)合交叉檢查的深入進(jìn)行，各大小醫(yī)院的違規(guī)問題一一浮現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)的主要問題有：超限用藥根據(jù)醫(yī)療保險用藥管理規(guī)定，在目錄中有部分藥品限定適應(yīng)癥，參保患者只有在適應(yīng)癥范圍內(nèi)使用才能夠醫(yī)保記賬，范圍外使用由參保患者自費(fèi)，醫(yī)院記賬是違反規(guī)定的。專項檢查中發(fā)現(xiàn)限制用藥的使用問題較多。如：一患者住院診斷為右輸尿管結(jié)石，使用人生長激素記賬。醫(yī)保目錄中此藥限內(nèi)分泌主治醫(yī)生以上開處方，用于成人生長激素缺乏替代療法，該患者住院期間用此藥記賬是違反醫(yī)療保險規(guī)定的。對持他人醫(yī)療證門診或住院檢查治療管理不到位在市屬綜合和專科醫(yī)院、區(qū)屬醫(yī)院都查出過持他人醫(yī)療卡住院、門診做特檢、門診治療、門診血透的情況。這說明醫(yī)院在參保人就醫(yī)管理方面仍有疏漏。南山區(qū)人民醫(yī)院在參保人住院程序上管理比較好，為防止冒名住院的發(fā)生，從入院登記處醫(yī)療卡掃描傳輸?shù)讲》?，到出院時醫(yī)生再次核實住院人身份后醫(yī)生簽名，然后才能記賬，做到每一環(huán)節(jié)有人負(fù)責(zé)。掛床住院住院期間患者不在醫(yī)院，這種情況在各醫(yī)院普遍存在。監(jiān)督員到一市屬醫(yī)院和區(qū)屬醫(yī)院康復(fù)科核查醫(yī)保住院病人，連續(xù)幾天到病房檢查，人都不在醫(yī)院，但自費(fèi)病人的在床人數(shù)就比較多?！渡钲谑谐Ｒ娂膊』驹\療規(guī)范》規(guī)定，頸椎病和腰椎間盤突出癥，非手術(shù)治療法應(yīng)在門診進(jìn)行。但在聯(lián)合交叉檢查中發(fā)現(xiàn)，這類參保病人收入院治療的很多，值得引起各醫(yī)院的注意。將可以門診檢查治療的參保人收入院治療根據(jù)實際檢查情況看，輕病入院情況仍然存在。這次專項檢查中，檢查人員發(fā)現(xiàn)一區(qū)級醫(yī)院有13份病歷屬于輕病入院，事后經(jīng)過反復(fù)討論，檢查人員仍一致認(rèn)定有6份病歷屬于輕病入院。對此，社保部門將按照協(xié)議書的規(guī)定進(jìn)行處理。這方面的情況應(yīng)引起定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重視。特別是對于參保人要求住院的，醫(yī)生應(yīng)該遵循醫(yī)療原則，病情需要才收入院，病情不需要不能收入院，不能將應(yīng)該門診個人帳戶支付的醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁到住院共濟(jì)基金支付。住院病人到門診做特檢醫(yī)保政策規(guī)定：參保患者住院期間作的各種基本醫(yī)療范圍內(nèi)的檢查項目，都應(yīng)記入住院費(fèi)用中。但有醫(yī)院為了控制住院平均費(fèi)用，將應(yīng)該記入住院費(fèi)用的特檢項目，讓患者門診記帳。這樣做損害了參保人的利益，因為門診和住院做特檢個人自付比例不同，住院自付10％(退休5％)，門診自付20％。非醫(yī)保支付項目記賬根據(jù)《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險辦法》(深圳市政府第125號令)第三十九條：交通事故、其他責(zé)任事故、他人侵害行為造成傷害的、自殺、自傷等，不能享受醫(yī)療保險待遇，即發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)全部自費(fèi)。但本次檢查中發(fā)現(xiàn)有些醫(yī)院沒有對這類住院病例進(jìn)行很好的管理，將不應(yīng)記賬的費(fèi)用醫(yī)保記賬。對這些病例發(fā)生的記賬費(fèi)用將根據(jù)協(xié)議書予以追回，醫(yī)院還要支付違約金。例如：一患者在一區(qū)級中醫(yī)院骨科住院治療，診斷：右小腿刀傷。這一病例應(yīng)該自費(fèi)。將屬于生育醫(yī)療保險的費(fèi)用記入基本醫(yī)療保險將應(yīng)該記入生育醫(yī)療保險的費(fèi)用記入基本醫(yī)療保險，會損害參保人的利益，因為應(yīng)記入生育醫(yī)療保險的基本醫(yī)療費(fèi)用全部記賬，參?；颊卟蛔愿?，而記入基本醫(yī)療保險的基本醫(yī)療費(fèi)用有10％的自付。一患者在一區(qū)屬醫(yī)院剖腹產(chǎn)，醫(yī)院將其費(fèi)用記入基本醫(yī)療保險，這也損害了該患者的合法權(quán)益。將未參加生育醫(yī)療保險的參保人的分娩費(fèi)用記入基本醫(yī)療保險一患者在一區(qū)屬醫(yī)院分娩，醫(yī)院將其醫(yī)療費(fèi)用記入基本醫(yī)療保險，經(jīng)核實患者未參加生育醫(yī)療保險。按規(guī)定，未參加生育醫(yī)療保險的參保人分娩的費(fèi)用應(yīng)由個人自費(fèi)，該醫(yī)院將其費(fèi)用記入基本醫(yī)療保險，屬于違規(guī)。處方管理不嚴(yán)格部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然沒有使用《處方管理辦法》規(guī)定格式的處方。而部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用新格式的處方時，有部分處方?jīng)]有寫“診斷”，有的處方用藥量也超過了《處方管理辦法》的要求。同時，分解處方的現(xiàn)象仍然存在。醫(yī)療收費(fèi)不合理從檢查病歷反映的情況看，較突出、較普遍的是收費(fèi)問題：收費(fèi)項目與病歷醫(yī)囑項目不相符、病歷醫(yī)囑沒有記錄但有收費(fèi)、病歷醫(yī)囑記錄收費(fèi)項目的數(shù)量與實際記賬數(shù)量不相符、有收費(fèi)但病歷中沒有檢查或報告單、重復(fù)收費(fèi)、超物價標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、醫(yī)囑已取消的項目仍然收費(fèi)、提高護(hù)理等級收費(fèi)等。例如：第五篇：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表江蘇省城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保險 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書申請單位申請時間江蘇省勞動和社會保障廳印制填寫說明一、本表用鋼筆填寫,要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實。二、“醫(yī)院等級”一欄由醫(yī)院填寫，其他類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不填寫。三、“基本醫(yī)療保險管理部門”一欄是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)立或指定的負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)服務(wù)管理的部門。四、“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的意向。五、最后一欄由省勞動保障行政部門負(fù)責(zé)填寫。六、醫(yī)療機(jī)構(gòu)向省勞動保障行政部門提交本申請書時，要附以下材料：1．執(zhí)業(yè)許可證副本； 2．大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單；3．上一業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費(fèi)、住院人數(shù)、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)、出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)等），以及可承擔(dān)醫(yī)療保險服務(wù)的能力；4．符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料；5．藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料； 6．勞動保障行政部門規(guī)定的其他材料。