座門診定點醫(yī)療機構(gòu)-資料下載頁
2025-01-04 10:01本頁面
【正文】 結(jié)算；選用醫(yī)療保險“三個目錄”范圍外的藥品、材料、診療項目以及單病種高級服務(wù)設(shè)施和昂貴特殊材料，須經(jīng)參保人或直系親屬簽名同意；嚴禁違規(guī)使用參保人自購的藥品、材料。 31 ? 參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時未按規(guī)定出示醫(yī)療保險憑證，并經(jīng)本人或親屬簽名確認為“非醫(yī)保病人”的，按自動放棄醫(yī)療保險待遇處理，出示醫(yī)療保險憑證前發(fā)生的醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。但屬急診入院或由于昏迷等意識不清等情況的，應(yīng)在入院 3日內(nèi)補辦相關(guān)手續(xù)。 32 ? 參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費用，屬于個人醫(yī)療帳戶或現(xiàn)金支付的部分，由參保人與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)帳付清；屬于醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)記帳，每月匯總后向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算。 33 ? 二級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)收到定點醫(yī)療機構(gòu)提交的醫(yī)療費用月度結(jié)算申報資料后，根據(jù)有關(guān)規(guī)定在 15個工作日內(nèi)完成初審，并將初審意見和有關(guān)資料送復審機構(gòu)進行復審。 34 ? 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當于接到初審意見后的 15個工作日內(nèi)，根據(jù)有關(guān)醫(yī)療保險規(guī)定及與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的 《 服務(wù)協(xié)議書 》 有關(guān)規(guī)定，對相關(guān)的醫(yī)療費用分別作出準予支付、暫緩支付或者不予支付的審核決定。 ? 經(jīng)復審準予支付的醫(yī)療費用，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按月度結(jié)算核準金額，在作出審核決定后 10個工作日內(nèi)，向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付。 35 ? 定點醫(yī)療機構(gòu)于每年 7月底前將上年度參保人發(fā)生的醫(yī)療費用匯總，報送清算申報表及其他規(guī)定資料，向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報年度清算。 ? 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)收到定點醫(yī)療機構(gòu)的年度清算申報資料后，在 50個工作日內(nèi)完成年度考核與清算。 ? 年度清算核準支付的醫(yī)療費用，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在作出支付決定后 10個工作日內(nèi)，向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付。 36 ? 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)申報結(jié)算的醫(yī)療費用，要嚴格按規(guī)定審核、支付，確保醫(yī)療保險基金合理使用。 ? 市勞動保障部門定期組織醫(yī)藥專家隨機抽查參保人的病例及其醫(yī)療費用，如發(fā)現(xiàn)違規(guī)費用，在定點醫(yī)療機構(gòu)同期申報結(jié)算的全部統(tǒng)籌費用中，按違規(guī)費用占抽查病例總醫(yī)療費用的比例扣除。 37 ? 建立定期通報制度。市勞動保障部門定期向社會公布各定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算情況，接受社會公眾的監(jiān)督。 ? 本辦法所指“社會醫(yī)療保險”是指由本市政府頒布規(guī)章或規(guī)范性文件、市勞動保障行政部門組織實施的各項醫(yī)療保險。 ? 本辦法自 2022年 7月 1日起實施，有效期五年。有效期屆滿，根據(jù)實施情況依法評估修訂。 38
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