座門診定點醫(yī)療機構(gòu)(編輯修改稿)
2025-01-31 10:01 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 范圍內(nèi)的相應(yīng)的統(tǒng)籌費用，對平均費用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)至平均費用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn) 115%（含 115%）范圍內(nèi)的費用，按以下辦法清算： ? （四）本條涉及的相應(yīng)統(tǒng)籌費用以當(dāng)年該定點醫(yī)療機構(gòu)普通疾病住院基本醫(yī)療費用的統(tǒng)籌基金支付率計算。定點醫(yī)療機構(gòu)綜合考核辦法由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)另行擬定，報勞動保障行政部門確認后實施。 17 大額醫(yī)療費用的結(jié)算辦法 ? 參保人普通疾病住院（或療程）每結(jié)算人次基本醫(yī)療費用超過定點醫(yī)療機構(gòu)年度人次平均費用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn) 4倍（以下簡稱“大額醫(yī)療費用”）的，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)組織醫(yī)療專家對其病例及醫(yī)療費用進行審核，符合醫(yī)療保險規(guī)定的基本醫(yī)療費用，超過平均費用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn) 4倍以上的部分，按醫(yī)療服務(wù)項目方式結(jié)算并支付統(tǒng)籌費用；平均費用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn) 4倍以內(nèi)的部分，納入普通疾病平均費用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)費用范圍結(jié)算并支付統(tǒng)籌費用。 18 按床日平均費用結(jié)算的住院基本醫(yī)療費用 ? 按床日平均費用限額方式結(jié)算的住院基本醫(yī)療費用，超限額部分統(tǒng)籌基金不予支付，參照年度人次平均費用定額結(jié)算方式對定點醫(yī)療機構(gòu)支付統(tǒng)籌費用。 19 住院基本醫(yī)療費用的結(jié)算辦法 ? 對定點醫(yī)療機構(gòu)每月申報結(jié)算的醫(yī)療費用，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)隨機抽取不少于 5%（最低數(shù)量不少于 10份）的病例及其醫(yī)療費用進行審核，對不合理的檢查、治療和用藥等費用以及分解住院、不合理住院和轉(zhuǎn)院等行為發(fā)生的費用（以下統(tǒng)稱“違規(guī)費用”），在定點醫(yī)療機構(gòu)同期申報結(jié)算的全部統(tǒng)籌費用中，按違規(guī)費用占抽查病例總醫(yī)療費用的比例扣除。 20 住院基本醫(yī)療費用的結(jié)算辦法 ? 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將審核發(fā)現(xiàn)的違規(guī)情況反饋給定點醫(yī)療機構(gòu)，如無異議，則由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)支付其符合醫(yī)療保險規(guī)定的統(tǒng)籌費用。如有異議，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)于接到反饋信息后 15個工作日內(nèi)向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出書面申訴及說明。經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)組織專家評審后，再按規(guī)定支付統(tǒng)籌費用。 21 單病種醫(yī)療費用的結(jié)算辦法 ? （一）參保人在指定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)實際發(fā)生的單病種醫(yī)療費用，不設(shè)醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人按規(guī)定比例分擔(dān)。 ? （二）除參保人自主選擇的超過醫(yī)療保險規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)設(shè)施費用和超過特殊材料最高限額標(biāo)準(zhǔn)費用（以下簡稱“超標(biāo)準(zhǔn)費用”）外，其他單病種醫(yī)療費用全部計入定點醫(yī)療機構(gòu)單病種限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)費用范圍。 22 單病種醫(yī)療費用的結(jié)算辦法 ?（三）定點醫(yī)療機構(gòu)申報結(jié)算的單病種醫(yī)療費用，按單病種平均費用限額標(biāo)準(zhǔn)支付相應(yīng)的統(tǒng)籌費用。超限額部分統(tǒng)籌基金不予支
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