定點醫(yī)療機構(gòu)工作人員doc-資料下載頁
2025-07-18 02:17本頁面
【正文】 60。A通報批評B暫停結(jié)算C降低級別D終止服務協(xié)議2市社會醫(yī)療保險管理處在接到有關(guān)舉報后，應當及時組織有關(guān)人員對舉報事項進行核查，并為舉報人保密。凡違規(guī)事實清楚、證據(jù)確鑿的，須在C內(nèi)檢查處理結(jié)案，并向舉報人發(fā)出舉報獎勵通知書。A一個月B二個月C三個月D六個月2舉報獎勵金額為違規(guī)費用的B，獎勵金額不足200元的按200元獎勵，最高不超過2000元。A5%B10%C15%D20%四、簡答題基本醫(yī)療保險個人賬戶由哪幾部分組成？答：個人賬戶的資金主要由三部分組成：一是個人繳納的基本醫(yī)療保險費；二是單位繳納的基本醫(yī)療保險費中按規(guī)定比例劃入個人賬戶的部分；三是個人賬戶結(jié)余資金所產(chǎn)生的利息?；踞t(yī)療保險個人賬戶支付范圍如何？答：基本醫(yī)療保險個人賬戶資金支付范圍主要包括以下部分：本人普通門診發(fā)生的醫(yī)療費用；住院及門診特定項目中的起付標準以下的醫(yī)療費用；起付標準以上、最高支付限額以下應由個人負擔的醫(yī)療費用；最高支付限額以上的醫(yī)療費用；乙類藥品、乙類診療服務項目個人先自付費用。為什么醫(yī)療保險要實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理？答：基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理，是國務院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》提出的要求。實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理，有利于促進醫(yī)療機構(gòu)提高服務質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，控制醫(yī)療費用過快增長，保障參保人員的醫(yī)療消費利益，保證醫(yī)療保險基金收支平衡。我市醫(yī)療保險定點零售藥店如何分級管理？答：經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)定點零售藥店的管理水平和服務信譽，確定其醫(yī)療保險基金支付范圍：C級定點零售藥店：基金支付范圍為基本醫(yī)療保險個人賬戶基金。B級定點零售藥店：基金支付范圍為基本醫(yī)療保險個人賬戶基金、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金。A級定點零售藥店：基金支付范圍為基本醫(yī)療保險個人賬戶基金、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和離休干部醫(yī)藥費統(tǒng)籌基金。五、問答題定點醫(yī)師如何執(zhí)行醫(yī)療保險政策規(guī)定？答：一要熟悉醫(yī)療、工傷、生育保險政策規(guī)定，嚴格執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施范圍和支付標準，自覺履行定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議的約定。不得將不屬于社會醫(yī)療保險基金支付的費用納入社會醫(yī)療保險基金支付。二要認真核對參保人員身份，不得發(fā)生冒名門診、冒名住院現(xiàn)象。三要堅持“首診”負責制，不得推諉、拒收參保人員，誘導參保人員住院，不得以各種借口要求參保人員提前或延遲出院。四要按《病歷書寫基本規(guī)范》書寫門診、住院病歷。對意外傷害就診的參保人員，應仔細詢問、如實記載受傷原因和經(jīng)過。不得偽造病歷、處方、檢查（化驗）報告單等醫(yī)療文書。五要堅持“因病施治”原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。嚴格執(zhí)行《處方管理辦法》。出具的處方要簽名并加蓋專用章。不開大處方，不濫檢查，不誘導過度消費，不降低服務質(zhì)量。六要恪守誠信，規(guī)范操作。不得弄虛作假、騙取醫(yī)療保險基金。 定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生哪些醫(yī)療保險違規(guī)行為，將被終止服務協(xié)議？ 答：定點醫(yī)療機構(gòu)被查實有下列行為之一的，將被終止服務協(xié)議：空刷醫(yī)保卡，虛記費用，虛開票據(jù)，弄虛作假騙取醫(yī)療（工傷、生育）保險統(tǒng)籌基金（費）；采取虛開進貨票據(jù)、虛假藥品入庫、盤盈、盤虧、報損等操作平衡藥品庫存數(shù)量較大，藥品進、銷、存賬物嚴重不符的；虛構(gòu)病案、相關(guān)病程及醫(yī)療收費記錄，掛床住院的；未進行身份識別或與參保人員串通，導致冒名住院的；將不可報銷藥品、物品或診療項目串換成可報銷項目的；為分支機構(gòu)或其他醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店提供IC卡刷卡服務；偽造、涂改病歷、處方、相關(guān)檢查資料、費用單據(jù)和證明；其它嚴重違反醫(yī)療、工傷、生育保險政策及衛(wèi)生、藥監(jiān)和物價等有關(guān)部門規(guī)定的。職工在哪些情形下受傷屬工傷？答：職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預備性或收尾性工作受到事故傷害的；在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的；患職業(yè)病的；因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；在上下班途中，受到機動車事故傷害的；法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形。您對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理有何好的意見和建議？9 /
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