定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員doc-資料下載頁(yè)
2025-07-18 02:17本頁(yè)面
【正文】 60。A通報(bào)批評(píng)B暫停結(jié)算C降低級(jí)別D終止服務(wù)協(xié)議2市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理處在接到有關(guān)舉報(bào)后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)組織有關(guān)人員對(duì)舉報(bào)事項(xiàng)進(jìn)行核查，并為舉報(bào)人保密。凡違規(guī)事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿的，須在C內(nèi)檢查處理結(jié)案，并向舉報(bào)人發(fā)出舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)通知書(shū)。A一個(gè)月B二個(gè)月C三個(gè)月D六個(gè)月2舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)金額為違規(guī)費(fèi)用的B，獎(jiǎng)勵(lì)金額不足200元的按200元獎(jiǎng)勵(lì)，最高不超過(guò)2000元。A5%B10%C15%D20%四、簡(jiǎn)答題基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶由哪幾部分組成？答：個(gè)人賬戶的資金主要由三部分組成：一是個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；二是單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中按規(guī)定比例劃入個(gè)人賬戶的部分；三是個(gè)人賬戶結(jié)余資金所產(chǎn)生的利息?；踞t(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶支付范圍如何？答：基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金支付范圍主要包括以下部分：本人普通門(mén)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；住院及門(mén)診特定項(xiàng)目中的起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用；起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用；乙類(lèi)藥品、乙類(lèi)診療服務(wù)項(xiàng)目個(gè)人先自付費(fèi)用。為什么醫(yī)療保險(xiǎn)要實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理？答：基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，是國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》提出的要求。實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，有利于促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，保障參保人員的醫(yī)療消費(fèi)利益，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡。我市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店如何分級(jí)管理？答：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)零售藥店的管理水平和服務(wù)信譽(yù)，確定其醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：C級(jí)定點(diǎn)零售藥店：基金支付范圍為基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金。B級(jí)定點(diǎn)零售藥店：基金支付范圍為基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。A級(jí)定點(diǎn)零售藥店：基金支付范圍為基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶基金、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和離休干部醫(yī)藥費(fèi)統(tǒng)籌基金。五、問(wèn)答題定點(diǎn)醫(yī)師如何執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定？答：一要熟悉醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)政策規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，自覺(jué)履行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議的約定。不得將不屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。二要認(rèn)真核對(duì)參保人員身份，不得發(fā)生冒名門(mén)診、冒名住院現(xiàn)象。三要堅(jiān)持“首診”負(fù)責(zé)制，不得推諉、拒收參保人員，誘導(dǎo)參保人員住院，不得以各種借口要求參保人員提前或延遲出院。四要按《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》書(shū)寫(xiě)門(mén)診、住院病歷。對(duì)意外傷害就診的參保人員，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)、如實(shí)記載受傷原因和經(jīng)過(guò)。不得偽造病歷、處方、檢查（化驗(yàn)）報(bào)告單等醫(yī)療文書(shū)。五要堅(jiān)持“因病施治”原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》。出具的處方要簽名并加蓋專(zhuān)用章。不開(kāi)大處方，不濫檢查，不誘導(dǎo)過(guò)度消費(fèi)，不降低服務(wù)質(zhì)量。六要恪守誠(chéng)信，規(guī)范操作。不得弄虛作假、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生哪些醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為，將被終止服務(wù)協(xié)議？ 答：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被查實(shí)有下列行為之一的，將被終止服務(wù)協(xié)議：空刷醫(yī)?？?，虛記費(fèi)用，虛開(kāi)票據(jù)，弄虛作假騙取醫(yī)療（工傷、生育）保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（費(fèi)）；采取虛開(kāi)進(jìn)貨票據(jù)、虛假藥品入庫(kù)、盤(pán)盈、盤(pán)虧、報(bào)損等操作平衡藥品庫(kù)存數(shù)量較大，藥品進(jìn)、銷(xiāo)、存賬物嚴(yán)重不符的；虛構(gòu)病案、相關(guān)病程及醫(yī)療收費(fèi)記錄，掛床住院的；未進(jìn)行身份識(shí)別或與參保人員串通，導(dǎo)致冒名住院的；將不可報(bào)銷(xiāo)藥品、物品或診療項(xiàng)目串換成可報(bào)銷(xiāo)項(xiàng)目的；為分支機(jī)構(gòu)或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店提供IC卡刷卡服務(wù)；偽造、涂改病歷、處方、相關(guān)檢查資料、費(fèi)用單據(jù)和證明；其它嚴(yán)重違反醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)政策及衛(wèi)生、藥監(jiān)和物價(jià)等有關(guān)部門(mén)規(guī)定的。職工在哪些情形下受傷屬工傷？答：職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或收尾性工作受到事故傷害的；在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；患職業(yè)病的；因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；在上下班途中，受到機(jī)動(dòng)車(chē)事故傷害的；法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。您對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理有何好的意見(jiàn)和建議？9 /
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